郭士杰,張凌云

(1.南京體育學(xué)院,江蘇 南京210014;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院,江蘇 泰州225300)

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中,主要通過實(shí)施主動(dòng)及被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行偏癱的治療,可取得一定的效果,但治療時(shí)間長(zhǎng),患者難以堅(jiān)持,且針對(duì)部分智力下降或不配合治療者,該法幾乎無任何效用。在中醫(yī)學(xué)中,腦卒中后偏癱歸于“中風(fēng)”范疇,包括偏身的肢體活動(dòng)不利、感覺障礙、語(yǔ)言障礙、情感障礙等癥狀,臨床治療的重點(diǎn)在于活血、化瘀、通絡(luò)。針灸治療偏癱的實(shí)踐操作,對(duì)患者的配合要求不高,且綜合治療方案偏癱成為當(dāng)下治療的趨勢(shì)[1]?；诖?本研究將近年針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱肢體功能障礙的研究進(jìn)展綜述如下。

1 偏癱肢體功能障礙病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有“偏枯”“偏風(fēng)”“偏痱”等記載,在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中首次將上下肢功能障礙概稱為“半身不遂”。古代醫(yī)家對(duì)腦卒中后偏癱肢體功能障礙的具體病位缺乏明確闡述,常從病證表現(xiàn)出發(fā),認(rèn)為其病位在偏癱肢體,或依據(jù)發(fā)病病因認(rèn)為該病病位在引起發(fā)病的對(duì)應(yīng)臟腑?！鹅`樞·本臟》言:“人之血?dú)饩裾?所以奉生而周于性命者也。經(jīng)脈者,所以行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也?！闭J(rèn)識(shí)到使機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的皮肉、筋脈、骨節(jié)離不開氣血、津液、精髓的濡養(yǎng)。

腦卒中后偏癱肢體功能障礙根本病機(jī)為腦髓受損、神機(jī)失用、臟腑虛損、陰陽(yáng)失調(diào)引起的風(fēng)火上行,氣血逆亂,上沖犯腦,繼而使?fàn)I衛(wèi)失和;營(yíng)衛(wèi)失和會(huì)導(dǎo)致絡(luò)脈拘攣,脈絡(luò)受損,又會(huì)導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)氣血功能異常,氣不能運(yùn)血布津,津凝為痰,血滯為瘀,痰瘀痹阻腦絡(luò)。繼而導(dǎo)致腦之脈絡(luò)末端氣血供應(yīng)不暢,代謝廢物無法隨脈絡(luò)排出而蘊(yùn)結(jié)成毒,毒又可復(fù)損腦絡(luò),形成惡性循環(huán)[2]。腦主神,腦髓為神機(jī)生發(fā)之所,腦絡(luò)受損可導(dǎo)致神機(jī)無法正常驅(qū)動(dòng)陽(yáng)氣以運(yùn)載氣血津液精髓,皮肉筋脈骨節(jié)失去濡養(yǎng)而痿廢偏枯,也會(huì)導(dǎo)致腦髓神機(jī)無法正常支配、調(diào)控肢體皮肉筋脈骨節(jié)維持運(yùn)動(dòng)、感覺等生理功能[3]。石學(xué)敏[4]認(rèn)為清竅閉阻可導(dǎo)致腦卒中,神機(jī)不利、神不導(dǎo)氣是引起腦卒中后肢體功能障礙直接病因。丁元慶[5]認(rèn)為腦卒中以元神被傷、神機(jī)失用為基本表現(xiàn)。

2 康復(fù)訓(xùn)練治療

腦卒中后偏癱肢體功能障礙患者長(zhǎng)期臥床,難以恢復(fù)肢體的生理功能,會(huì)引發(fā)很多并發(fā)癥,如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、骨質(zhì)疏松、壓瘡等。疾病早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,能夠給患者輸入感覺刺激,誘發(fā)產(chǎn)生肌張力,牽拉擠壓關(guān)節(jié),從而利于肢體功能的恢復(fù),也能減少并發(fā)癥的發(fā)生,利于患者預(yù)后。腦卒中后偏癱一旦發(fā)生,若患者生命體征穩(wěn)定,應(yīng)盡早進(jìn)行癱瘓肢體的康復(fù)訓(xùn)練,首先開始被動(dòng)肢體訓(xùn)練,之后由被動(dòng)訓(xùn)練逐漸進(jìn)入肢體主動(dòng)訓(xùn)練,這種康復(fù)訓(xùn)練是必不可少的。如果腦卒中后偏癱患者錯(cuò)過早期最佳康復(fù)期,不僅不能有效解除平滑肌痙攣,受損的神經(jīng)元也不易恢復(fù),人體低級(jí)中樞的興奮性得不到高級(jí)中樞的有效控制,以致出現(xiàn)癱瘓肢體肌痙攣癥,影響日后康復(fù)[6]。陳旭波等[7]指出要在給予藥物治療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施綜合康復(fù)訓(xùn)練,在改善腦卒中后偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功障礙方面能發(fā)揮積極的作用。

康復(fù)訓(xùn)練中,針對(duì)輕度腦卒中后偏癱患者以主動(dòng)的步行訓(xùn)練為主,訓(xùn)練的重點(diǎn)在于改善患者的偏癱步態(tài)及平衡能力。①常規(guī)步行訓(xùn)練:患者獨(dú)立站立1min以上,患側(cè)膝能始終保持伸直狀態(tài),患側(cè)足跟能著地時(shí),要求患者把雙手放在平衡杠外側(cè),健側(cè)手遠(yuǎn)離平衡杠后實(shí)施步行訓(xùn)練,康復(fù)師于患側(cè)實(shí)施保護(hù);行走途中,康復(fù)師站于患者前方,用手抵住患者患肩實(shí)施保護(hù),禁止患者的健側(cè)手抓扶物件,要求家屬在非訓(xùn)練時(shí)間不使用拐杖。②輔助工具步行訓(xùn)練:患者在訓(xùn)練途中允許健側(cè)手抓扶四腳拐保持平衡,然后實(shí)施坐位及站立平衡訓(xùn)練?；颊呤殖止照染S持站立要超過1min,且確?；紓?cè)膝呈伸直狀態(tài),患側(cè)足跟踩踏地面時(shí),讓患者拄拐站立于矯姿鏡前實(shí)施重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練以糾正患者的偏癱步態(tài)。

針對(duì)中重度腦卒中后偏癱患者以被動(dòng)訓(xùn)練為主,訓(xùn)練的重點(diǎn)在于緩解患者肌肉痙攣程度,提升患者的肌肉、關(guān)節(jié)屈曲能力。①踝牽伸:患者仰臥位,醫(yī)者一只手握住患者的足跟,使患者的足底放于輔助者的小臂上,通過小臂向患者其小腿靠近,拉伸小腿后肌側(cè)群,以此來緩解小腿三頭肌的痙攣。②腘繩肌牽伸:患者仰臥在床上,緩慢抬起患側(cè)腿(伸直),醫(yī)者一手放于患側(cè)足跟下,讓患者足底對(duì)著輔助者的小臂,另一手按住患者的膝蓋,防止彎曲,調(diào)整患者腿的高度,利用小臂使患者足背屈,以此緩解其腘繩肌痙攣。③足背屈:練習(xí)初期患者選擇坐立位,在醫(yī)者輔助下進(jìn)行患側(cè)足背背屈動(dòng)作,逐漸過渡到患者自主完成該動(dòng)作,后期選擇站立位練習(xí)此動(dòng)作,要求患者軀干保持直立,足背屈時(shí)足跟不離地,以此鍛煉脛前肌、小腿三頭肌,提高患者踝關(guān)節(jié)的屈曲能力。④起踵提膝:患者手扶橫桿,雙足前掌放于一本書上,起始位足背屈使足跟著地,然后起踵,軀干保持直立,練習(xí)后期在起踵時(shí)患者健側(cè)下肢進(jìn)行屈髖動(dòng)作,以此鍛煉臀大肌、臀中肌、髂腰肌,提高屈髖、伸膝、伸踝能力。無論是實(shí)施主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練還是被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,醫(yī)師要多維綜合評(píng)定腦卒中后偏癱患者的病情,全面收集患者數(shù)據(jù),制訂精準(zhǔn)方案,一人一方,辨證施治,并且要實(shí)施整體化康復(fù)治療,全程把控患者病情,及時(shí)調(diào)整治療方案。

劉娟[8]研究表明,在給予藥物治療后增加連續(xù)康復(fù)訓(xùn)練,患者的日常生活自理功能及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的改善情況更好。陳秀芳等[9]給予對(duì)照組神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理,觀察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)果顯示給予腦卒中后偏癱患者早期實(shí)施康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練,不但有利于降低其并發(fā)癥發(fā)生率,在改善運(yùn)動(dòng)功能及生活自理功能方面效果更好,還有利于縮短患者住院時(shí)間,節(jié)約醫(yī)療費(fèi)。康復(fù)訓(xùn)練能有效活化運(yùn)動(dòng)肌肉組織,加速病灶四周或健側(cè)肌肉力量的改善進(jìn)程,為運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常水平及日常生活自理能力的提升打下基礎(chǔ),形成良性循環(huán),繼而更好地提高腦卒中后偏癱患者預(yù)后水平。賈秀賢等[10]研究發(fā)現(xiàn),越早實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練越利于腦卒中后偏癱患者恢復(fù)肢體功能障礙。因?yàn)樵谄c早期,患者的肌肉張力還未出現(xiàn)明顯降低,肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮的程度較輕,及早實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練能恢復(fù)患者的肌肉張力,改善肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮狀態(tài),利于患者身體恢復(fù)。因此,針對(duì)腦卒中后偏癱患者要在基礎(chǔ)藥物治療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上盡早實(shí)施主動(dòng)、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,加快恢復(fù)進(jìn)程。

3 針灸治療偏癱

脈絡(luò)不暢、督脈痹阻,氣血、津液、精髓難以充于腦,腦髓不足會(huì)造成神機(jī)失用,難以控制臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、五官等功能[11]。因此,可認(rèn)為脈絡(luò)不暢、督脈痹阻是偏癱肢體功能障礙發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。針灸療法被廣泛用于腦卒中患者的臨床康復(fù)實(shí)踐中,且對(duì)于腦卒中后偏癱患者有很好的調(diào)理康復(fù)作用[12]。臨床針灸治療腦卒中后偏癱選取的主穴包括內(nèi)關(guān)、水溝、委中、極泉、三陰交、尺澤、肩髃、外關(guān)、合谷、曲池、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、太沖、懸鐘等,吞咽困難者加風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉;手指不能屈曲者加合谷;失語(yǔ)者加金津、玉液;面癱者加頰車、地倉(cāng);失語(yǔ)者加啞門、廉泉。此外,針灸治療偏癱要根據(jù)患者病情、時(shí)機(jī),在中醫(yī)師的辨證指導(dǎo)下進(jìn)行治療,切勿盲目施針,以防病情加重。皮質(zhì)脊髓束是人體內(nèi)重要的下行神經(jīng)纖維素,主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在大腦皮層的中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū),一旦損傷皮質(zhì)脊髓束會(huì)導(dǎo)致肢體的隨意活動(dòng)不靈活、肢體的癱瘓無力等癥狀。李靜等[13]研究發(fā)現(xiàn),針刺可以更好地重塑腦卒中后偏癱患者的皮質(zhì)脊髓束,改善患者的偏癱狀態(tài)。田亮等[14]將電針用于急性缺血性腦卒中后偏癱患者的臨床治療中,發(fā)現(xiàn)其能更好地改善神經(jīng)缺損功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能,提升日常生活能力,療效優(yōu)于手針治療。較手針而言,電針具有良好的電生理特性,通過給予恒定的疏密波,促進(jìn)患者血液循環(huán),增強(qiáng)新陳代謝。除了針刺,艾灸也廣泛用于腦卒中后偏癱患者的臨床治療中,艾灸治療能通過熱效應(yīng),加快機(jī)體血流速度,減弱血液黏稠度,刺激氣血循行,通經(jīng)活絡(luò)。佘婷婷[15]研究指出,針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能更好地改善腦卒中后偏癱患者日常生活功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能。此外,還有一些新興的特色針法,對(duì)治療腦卒中后偏癱療效良好。如張文義[16]認(rèn)為八字針法治療腦卒中后偏癱是簡(jiǎn)單易行、安全有效的治療針法,其強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)補(bǔ)瀉,彌補(bǔ)了針刺臨床治療學(xué)的不足,糾正了治療偏癱不分陰陽(yáng)、針刺補(bǔ)瀉誤用的問題。除八字針法外,偏癱三三九針法、十二神針、調(diào)神益氣針法、醒腦開竅針法、陰陽(yáng)調(diào)衡針法等均是用于治療中風(fēng)偏癱的新興特種針法,擁有廣闊的應(yīng)用與發(fā)展前景。

4 針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療偏癱

人體是一個(gè)有機(jī)整體,其所有生理活動(dòng)由各系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)共同參與完成。單一針灸或康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱所取得的治療效果往往有限,當(dāng)前針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練成為治療主流。如劉丹鳳[17]采用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱痙攣狀態(tài),發(fā)現(xiàn)該法可利于患者日常生活能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。鄧良彬等[18]研究發(fā)現(xiàn),腦卒中后偏癱患者實(shí)施常規(guī)針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能更好地改善患者的痙攣程度,修復(fù)損傷的神經(jīng)組織,促進(jìn)日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),獲得更好的臨床療效。分析其原因主要是,在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上通過針刺刺激偏癱部位的穴位,利用經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用,起到疏通全身經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)的效果,繼而幫助患者逐漸恢復(fù)感覺,逐漸恢復(fù)偏癱部位的正常生理功能。血運(yùn)不暢是造成偏癱的主要原因,針刺能行氣、活血、通絡(luò),所以偏癱患者在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上配合針刺治療尤為重要。

5 小結(jié)

針灸、康復(fù)訓(xùn)練法均有利于改善腦卒中后偏癱患者的肢體功能障礙,但均存在一定的不足之處?？祻?fù)訓(xùn)練的不足之處在于,康復(fù)訓(xùn)練缺乏整體、系統(tǒng)的規(guī)劃,尤其是居家期間訓(xùn)練的隨意性較強(qiáng);缺乏具體評(píng)判康復(fù)訓(xùn)練效果的標(biāo)準(zhǔn),主要依靠訓(xùn)練者的主觀判斷。針灸的不足之處在于,中醫(yī)對(duì)腦卒中后偏癱肢體功能障礙的病因病機(jī)、病位有一定的認(rèn)識(shí),但針灸方法較多,療效不一;針灸取穴時(shí)易忽視有病的臟腑、經(jīng)脈,以及配穴時(shí)易忽視對(duì)本經(jīng)配穴、表里配穴法的運(yùn)用;針灸過程患者易產(chǎn)生穴位疲勞現(xiàn)象。故在后期腦卒中后偏癱肢體功能障礙患者實(shí)施針灸治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練臨床實(shí)踐過程中,專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師須在訓(xùn)練的過程中不斷構(gòu)建并完善科學(xué)、系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)模式,科學(xué)正確地矯正患者的體位姿勢(shì),緩解患者肌肉痙攣程度,提升患者的肌肉、關(guān)節(jié)屈曲能力,也要在針灸治療時(shí)考慮患者整體的身體素質(zhì),強(qiáng)化標(biāo)本兼治的中醫(yī)治療思路,科學(xué)取穴、配穴,預(yù)防穴位疲勞現(xiàn)象的出現(xiàn),以期更好地改善患者的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活功能。