徐 溦 李 佶

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200232）

《女科要旨》由清代著名醫(yī)家陳修園所著，書中總結(jié)了前人和作者自己的臨床心得與觀點(diǎn)，釋義《金匱要略》條文含義，以問答方式從調(diào)經(jīng)、種子、胎前、產(chǎn)后、雜病、外科6個(gè)方面進(jìn)行論述，全書分為4卷，約5萬余字?！杜埔肌ぬデ捌啡惺龁枺詥柎鸬姆绞疥U述陳修園本人的觀點(diǎn)，并引用其他醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)，圍繞妊娠的調(diào)理及相關(guān)疾病的治法進(jìn)行論述，涵蓋婦人妊娠期間的諸多雜病，記錄方藥、灸法和飲食調(diào)護(hù)方面的經(jīng)驗(yàn)，有一定的學(xué)術(shù)價(jià)值。此書成書年代較晚，語(yǔ)言接近現(xiàn)代，通俗易懂，以問答為體裁令人耳目一新。現(xiàn)代生活節(jié)奏加快常消耗氣血，再加上體力勞動(dòng)的減少使氣滯不行，孕婦體質(zhì)偏于虛弱，同時(shí)氣血瘀滯多見。本文通過采擷《女科要旨·胎前篇》的經(jīng)驗(yàn)，以期能為臨床診療妊娠諸病提供更多方法和思路。

1 妊娠期的調(diào)護(hù)及相關(guān)疾病治療經(jīng)驗(yàn)

1.1 安胎應(yīng)根據(jù)平素體質(zhì)調(diào)理歷來不少醫(yī)家認(rèn)為妊娠期間孕婦體質(zhì)偏熱，所以在治療上常用清熱安胎的法則。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》的安胎名方“泰山磐石散”中加用一味黃芩以清熱安胎，醫(yī)家王海藏認(rèn)為“熱則耗氣血而胎不安”，醫(yī)家朱丹溪也認(rèn)為“胎前當(dāng)清熱養(yǎng)血為主，以白術(shù)、黃芩為安胎之圣藥”。

陳修園認(rèn)為王海藏、朱丹溪的觀點(diǎn)主要源自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》的記載：“婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之”，當(dāng)歸散組方為當(dāng)歸、黃芩、芍藥、川芎、白術(shù)。但他也同時(shí)指出《金匱要略》中的安胎之法并不限于“當(dāng)歸散”一方，“附子湯”“膠艾湯”也是用以安胎的良方，《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》指出：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之”；“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟”?？梢娔z艾湯主治婦人因瘀血阻于胞宮而漏下不止、胎動(dòng)不安，附子湯則主治陰寒過盛的胎脹不安。

因此陳修園認(rèn)為，不應(yīng)過度推崇“清熱安胎”的觀點(diǎn)，不能一言以概之，而應(yīng)辨證論治并重視婦人平素體質(zhì)的偏陰偏陽(yáng)，兼以考慮病情之寒熱，結(jié)合脈證，綜合論治。

1.2 保胎應(yīng)令子宮常得暖氣陳修園曾遵循“當(dāng)歸散以涼補(bǔ)安胎，白術(shù)散以溫補(bǔ)安胎”，雖兩方均源自《金匱要略》，但應(yīng)用起來卻常常不能奏效。陳修園引用自己治療夫人半產(chǎn)的案例來說明：夫人懷孕三月內(nèi)必墜胎，陳修園曾遵用上述法則用藥，而夫人卻連續(xù)墜胎五次。一次夫人孕三月時(shí)漏紅，陳修園赴省應(yīng)試不在家中，所以由母親以四物湯加鹿角膠、補(bǔ)骨脂、杜仲、續(xù)斷，一服而安。陳修園從這個(gè)案例中覺悟，保胎應(yīng)令子宮常得暖氣，感嘆補(bǔ)骨脂雖在《本草綱目》中被記載有墜胎的危險(xiǎn)，在此案中合鹿角膠、杜仲之溫補(bǔ)，川芎之行氣竟有奇功。

扁鵲將胎兒譬喻為果實(shí)，果實(shí)生于春而結(jié)于夏，如果在春夏當(dāng)生長(zhǎng)而未成熟之時(shí)，忽然受非時(shí)之寒氣涼風(fēng)，那么果實(shí)也會(huì)因此黃隕；類比孕胎，在胎兒正當(dāng)生長(zhǎng)之時(shí)，惟應(yīng)用大補(bǔ)大溫之劑，令子宮常得暖氣，使命門之火即元?dú)獬渥悖馨蔡?，則胎自日長(zhǎng)而有成。陳修園亦認(rèn)同扁鵲所言：命門為男子藏精、女子系胞之所，胎孕系于命門，命門之火，即是元?dú)?，以此養(yǎng)胎，故有日長(zhǎng)之勢(shì)。惟用大補(bǔ)大溫之劑，令子宮常得暖氣，則胎自日長(zhǎng)而有成。凡得胎后，預(yù)服扶胎之藥，以防漏墜，只用平補(bǔ)之法。

1.3 常用方劑

1.3.1 半夏人參丸加減以治妊娠惡阻對(duì)于妊娠“惡阻”，陳修園認(rèn)為《金匱要略》提到的“其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之”，按照醫(yī)家注釋“渴”應(yīng)當(dāng)是“嘔”，即“惡阻”，指婦人懷孕嘔吐不止。他認(rèn)為治療妊娠惡阻之胃有寒飲的證候可用《金匱要略》“半夏人參丸”（即干姜人參半夏丸），尤在涇云：“此益虛溫胃之法，為妊娠中虛而有寒飲者設(shè)也”，現(xiàn)代孫玉信教授認(rèn)為干姜人參半夏丸不僅能治療妊娠惡阻，凡為寒性嘔呃皆可運(yùn)用此方，該方治療寒性嘔呃以中虛寒飲為著眼點(diǎn)[1]。若由胃熱上行而引起的嘔吐，陳修園介紹《千金要方》將“半夏人參丸”去干姜換生姜，加茯苓、麥冬，并加大劑量鮮竹茹，效果很好。方中取半夏味辛降逆，辛則性烈，以直通其阻隔，謂與參、術(shù)同用大有健脾、安胎之功。

1.3.2 膠艾湯加減以治胞阻血證對(duì)于妊娠“胞阻”，陳修園認(rèn)為《金匱要略》中所述的胞阻應(yīng)與漏下、半產(chǎn)、半產(chǎn)后下血不絕、妊娠因癥而下血合并而論。因?yàn)榘韬鸵陨细靼Y都由沖任二脈所主，病名雖不同，病因卻相近，胎氣是由陽(yáng)精內(nèi)成，陰血外養(yǎng)，而半產(chǎn)、漏下等癥狀表示陰陽(yáng)不和，陰血自結(jié)，陰結(jié)陰位，所以腹中作痛。他認(rèn)為胞阻與漏下等癥，都源于陰陽(yáng)失于抱負(fù)、坤土失于防護(hù)所致，唯有膠艾湯能對(duì)癥治之，“通則不痛”。

《金匱要略》用“膠艾湯”來統(tǒng)治胞阻、漏下諸病，“膠艾湯”組方：川芎、阿膠、甘草、艾葉、當(dāng)歸、芍藥、干地黃。陳修園分析“膠艾湯”的藥物作用，認(rèn)為：方中川芎、當(dāng)歸通陽(yáng)血，芍藥、干地黃通陰血；阿膠是血肉之品，與胞宮同類，相從以養(yǎng)胞宮，使得陰陽(yáng)相得、歸合抱負(fù)；另外甘草緩中解急，艾葉溫暖子宮，兩者相配能補(bǔ)火而生土，令坤土能防。此方是調(diào)經(jīng)、止漏、安胎、養(yǎng)血之良方。

膠艾湯是婦科常用的有效方劑，是治療婦科血證的要方。膠艾湯具有調(diào)補(bǔ)沖任、固經(jīng)止血的作用，常用于治療沖任脈虛，陰血不能內(nèi)守所致的月經(jīng)淋漓不斷，半產(chǎn)以后下血不止，妊娠胞阻下血而不因于癥瘕者。隨著相關(guān)研究的深入，其主治病癥的范圍也逐漸擴(kuò)大，包括經(jīng)、胎、產(chǎn)等病，臨床療效明顯[2]?，F(xiàn)代藥理研究證明，膠艾湯能有效增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，促進(jìn)凝血因子生成和抑制纖溶系統(tǒng)活性，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，養(yǎng)血止血及助孕安胎[3]。

1.3.3 附子湯以溫臟止痛《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》云：“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟?！薄吧俑谷缟取笔侵干俑棺骼淙绫伙L(fēng)吹的自覺癥狀。陳修園分析這一條文，認(rèn)為“其胎愈脹”的“愈”是“更加”之意，從“愈”一字而推測(cè)條文中的婦人應(yīng)該是素體虛寒，所以常有微脹的癥狀，現(xiàn)因病而更加脹滿；分析條文的脈證，脈弦是陰象，發(fā)熱提示陽(yáng)浮，所以此婦人的“脹”是陰寒太盛、陽(yáng)不入陰而致“陽(yáng)浮”的表現(xiàn)。所以治療孕婦的腹脹之虛寒證應(yīng)該以《傷寒論》附子湯治療?！秲?nèi)經(jīng)》云“陽(yáng)化氣，陰成形”，陽(yáng)氣不足以化氣，所以表現(xiàn)出滿脹不適，扶助陽(yáng)氣是對(duì)癥用藥。

“附子湯”組方：附子、茯苓、人參、白術(shù)、芍藥。綜合方藥組成，是以人參、白術(shù)、茯苓打底以健脾益氣，故可安胎，并以附子溫陽(yáng)，芍藥緩急止痛并斂陰。陳修園引用《張氏醫(yī)通》中的一段話：“世人皆以附子為墮胎百藥長(zhǎng)，仲景獨(dú)以為安胎之圣藥，若非神而明之，莫敢輕試也?！闭f明因附子性烈，很多醫(yī)者不敢用于孕婦，但張仲景能大膽使用附子以安胎，陳修園同樣認(rèn)為只要用對(duì)癥就是“有故無殞亦無殞也”，附子也是一味安胎藥。且應(yīng)注意條文“懷孕六七月”，此時(shí)胎元已固，使用附子較安全，如果還處在孕早期仍應(yīng)謹(jǐn)慎。

1.3.4 當(dāng)歸芍藥散以滲濕止痛《女科要旨·胎前篇》提到當(dāng)歸芍藥散證：“?痛者，微痛而綿綿也。乃脾虛反受水凌，郁欲求伸而不得，故綿綿作痛，宜當(dāng)歸芍藥散兼滲其濕，與胞阻之治不同?！毖悦鳟?dāng)歸芍藥散所主的痛證不同于膠艾湯所主的胞阻痛證?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》云：“婦人懷妊，腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！卑韪雇词窃从跊_任陰陽(yáng)不和，陰血自結(jié)，而當(dāng)歸芍藥散所治的腹痛，是因?yàn)槠⑻摱畾膺^盛，屈伸不得而致的隱痛綿綿?！秲?nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《脾胃論》云“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹”，治療這類腹痛，應(yīng)當(dāng)用當(dāng)歸芍藥散滲濕以止痛。

當(dāng)歸芍藥散具有養(yǎng)血調(diào)肝、健脾利濕的功效，主治婦人妊娠或經(jīng)期肝脾兩虛，腹中拘急，綿綿作痛，頭暈心悸，或下肢浮腫，小便不利，舌質(zhì)淡、苔白膩者。當(dāng)歸芍藥散組成：當(dāng)歸、芍藥、茯苓、白術(shù)、澤瀉、川芎?！督饏T玉函經(jīng)二注》云：“此與胞阻痛者不同。因脾土為木邪所克，谷氣不舉，濁淫下流，以塞搏陰血而痛也。用芍藥多他藥數(shù)倍以瀉肝木，利陰塞；以予芎、歸補(bǔ)血止痛；又佐茯苓滲濕以降于小便也；白術(shù)益脾燥濕，茯、澤行其所積，從小便出。蓋內(nèi)外之濕，皆能傷胎成痛，不但濕而已也?！?/p>

2 臨產(chǎn)的治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 臨產(chǎn)可予“撐法”，用保生無憂散陳修園謂保生無憂散“可救孕婦產(chǎn)難之災(zāi)，常保母子安全之吉”，對(duì)此方贊譽(yù)不絕，“凡臨產(chǎn)之婦，其臟氣堅(jiān)固，胞胎緊實(shí)，產(chǎn)前宜服保生無憂散二、三劑，撐開道路，則易生”，指出此方的療法在于“撐法”。婦人臨產(chǎn)服一二劑自然易生；婦人難產(chǎn)、連日不生的，速服一二劑也能應(yīng)手取效。篇中“保生無憂散”實(shí)為《傅青主女科》的“保產(chǎn)無憂散”。

陳修園認(rèn)為初產(chǎn)婦胎氣完固、腹皮緊窄，因氣血裹其胞胎，最難轉(zhuǎn)動(dòng)，引用醫(yī)家普明子對(duì)此方的分析以說明其妙效。方中使用當(dāng)歸、川芎、白芍以養(yǎng)血活血；厚樸去瘀血，用之“撐開血脈”，使惡露不致填塞；羌活、荊芥，疏通太陽(yáng)，將“背后一撐”，太陽(yáng)經(jīng)脈最長(zhǎng)，太陽(yáng)治而諸經(jīng)皆治；枳殼疏里結(jié)氣，將“面前一撐”，俾胎氣血抑而無阻滯之虞；艾穗“撐動(dòng)子宮”，則胞胎靈動(dòng)；川貝、菟絲子，最能運(yùn)胎順產(chǎn)，將“胎氣全體一撐”；加黃芪者，所以“撐扶元?dú)狻?，元?dú)馔鷦t轉(zhuǎn)動(dòng)有力也；生姜通神明去穢惡，散寒止嘔，所以“撐扶正氣”而安胃氣；甘草調(diào)和諸藥，俾其左宜右有，而全其“撐法”之神者也。

保產(chǎn)無憂散以其“撐”法暢達(dá)氣機(jī)，使氣機(jī)流利，以助順利生產(chǎn)，現(xiàn)代諸多研究也證實(shí)其療效顯著。楊正喬等[4]用保產(chǎn)無憂散加減治療羊水過多，田麗穎團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用此方治療妊娠水腫[5]，楊林華等[6]研究表明本方有促進(jìn)妊娠足月孕婦自然分娩的作用，胡玉英等[7]使用此方治療妊娠特發(fā)性黃疸，均收效良好。郭雯雯等[8]研究發(fā)現(xiàn)保產(chǎn)無憂散對(duì)于預(yù)防新生兒黃疸也有顯著療效。

2.2 陰部開閉失常應(yīng)予補(bǔ)益元?dú)怅愋迗@指出，交骨不開，陰門不閉，子宮不收，都由元?dú)獠蛔銓?dǎo)致，治療應(yīng)以補(bǔ)元?dú)鉃榉?。“交骨不開”，即恥骨或骶尾關(guān)節(jié)不開，可引起難產(chǎn)，陳修園指出此時(shí)可使用大劑量人參、童便加入芎、歸劑中，以助其氣血，見效迅速?！瓣庨T不閉”，即產(chǎn)后陰道外口不能閉合，可應(yīng)用十全大補(bǔ)湯倍人參、肉桂，補(bǔ)而斂之?！白訉m不收”，即產(chǎn)后子宮脫垂，可以補(bǔ)中益氣湯加酒芍一錢、肉桂五分，補(bǔ)而舉之。他反對(duì)張石頑使用“加味芎歸湯”，認(rèn)為其矯枉過正，可能導(dǎo)致瘀血留滯，加重病情。

3 妊娠脈象分析

3.1 得平脈而辨為孕脈《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之?！标愋迗@分析此條文背景是婦人經(jīng)水不行，卻“得”平脈，經(jīng)水不行就不可為無病之人，而平脈乃為無病之脈，故曰“得”也，有喜出望外之意。其中“陰脈小弱”者，因?yàn)殛幟}屬下焦尺部，小弱為血滯之病脈。即《內(nèi)經(jīng)》所謂婦人有孕，身有病而無邪脈之旨也。

3.2 胎孕脈的四順?biāo)哪骊愋迗@指出，“凡胎孕弦、緊、滑、利為順，沉、細(xì)、微、弱為逆也”。孕脈雖一般認(rèn)為多滑脈，但整個(gè)孕期當(dāng)中脈象難免因生活情志、勞倦、時(shí)節(jié)之氣改變而發(fā)生變化，所以醫(yī)者在診脈時(shí)，也應(yīng)把握脈象的變化尺度，“弦、緊、滑、利”的脈象則無大礙，“沉、細(xì)、微、弱”的脈象則有危險(xiǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，陳修園在《女科要旨·胎前篇》中總結(jié)前人與自己的臨床心得，認(rèn)為安胎應(yīng)根據(jù)婦人平素體質(zhì)調(diào)理，保胎應(yīng)令子宮常得暖氣。陳修園先生尊崇經(jīng)典，遣方用藥常用《傷寒論》《金匱要略》中的方藥，如半夏人參丸加減治療妊娠惡阻，膠艾湯加減治療妊娠胞阻，附子湯治療臟寒腹痛，當(dāng)歸芍藥散滲濕止痛。在臨產(chǎn)方面，他贊譽(yù)“保生無憂散”以“撐法”奏效，指出元?dú)獠蛔阒玛幉块_閉失常治療應(yīng)補(bǔ)益元?dú)狻ｊ愋迗@先生博覽古今，批判性繼承前人的觀點(diǎn)，有自己獨(dú)到的見地，這樣的精神也值得當(dāng)代醫(yī)者學(xué)習(xí)。