張文濤

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404120）

李東垣與黃元御都是論治脾胃病的宗師級醫(yī)家，皆以脾胃升降學(xué)術(shù)思想而名于世，皆著述頗豐，自成一派，都有流派傳承，關(guān)于二人方藥神奇驗效的報道屢見不鮮。特別是近代對黃元御學(xué)術(shù)思想及臨床運(yùn)用的發(fā)掘，呈現(xiàn)一種方興未艾的趨勢。二人的學(xué)術(shù)思想有諸多共同之處，例如都重視脾胃及陽氣的升發(fā)，升大于降。關(guān)于二人的學(xué)術(shù)特色及方藥運(yùn)用，學(xué)術(shù)界亦多有論述，然而關(guān)于二人學(xué)術(shù)特色方面系統(tǒng)性的比較分析、優(yōu)劣參照卻鮮有報道，不利于臨證施用。單看一家，都論述精深，出處自有依據(jù)，進(jìn)而研究，則疑竇自生，多有區(qū)別矛盾之處，難免陷入流派之惑。因此，筆者從二人的學(xué)術(shù)淵源及脾胃升降模式等處著手分析，作大致梳理，以期從中體會流派形成的過程。

1 李東垣與黃元御脾胃升降學(xué)術(shù)思想的理論淵源

1.1 李東垣脾胃升降思想來自《黃帝內(nèi)經(jīng)》及其師張元素東垣師承張元素，《醫(yī)學(xué)啟源》開篇即是“天地六位藏象圖”，將人體臟腑按位置高低，從太虛到黃泉，分別與天之六氣相配，雖未明說升降，但位置有高下，自然就有升降之理?！夺t(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》中有“用藥升降浮沉補(bǔ)瀉法”及“臟氣法時補(bǔ)瀉法”；“藥用根梢法”中有根升梢降的藥性說；“藥類法象”中有風(fēng)升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏之說，包含升浮降沉；“三才治法”中言散、汗、吐、下，三才，即天地人，蘊(yùn)涵高下之意。上述都明確體現(xiàn)了張元素基于天人相應(yīng)思想的人體氣機(jī)升降浮沉的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。此外，《醫(yī)學(xué)啟源·六氣主治要法》將一年之中的不同節(jié)氣對人體機(jī)能影響形成的病癥分為六類，病機(jī)體現(xiàn)了陰陽的升降沉浮，在治法上也有汗吐下滲瀉的升降浮沉之分。東垣師承張元素，《東垣試效方·藥象門》中，諸如“標(biāo)本陰陽論”“用藥法象”“藥性要旨”“用藥升降浮沉補(bǔ)瀉法”“藥象氣味主治法度”，基本上都繼承了張元素的藥物氣味升降浮沉理論。不難看出，東垣的升降學(xué)術(shù)思想肇始于張元素。

張元素的升降浮沉思想還不是很系統(tǒng)化，主要用來解釋藥性及六氣病證和相應(yīng)的治法，方劑方面沒有明確的運(yùn)用體現(xiàn)，且不專主于脾胃。而東垣對脾胃升降學(xué)說的闡發(fā)及相應(yīng)治療是全面系統(tǒng)的，必另有出處。

同樣深受其師影響，東垣的脾胃升降思想深刻啟發(fā)于《內(nèi)經(jīng)》。在《脾胃論》中引用了大量《內(nèi)經(jīng)》原文闡釋脾胃升降之理。一是天地之間的陰陽升降，其中重要內(nèi)容轉(zhuǎn)引自《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“故清陽為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰出下竅。”一是人體內(nèi)水谷精微及糟粕的升降，其中重要內(nèi)容轉(zhuǎn)引自《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”由于中醫(yī)的天人相應(yīng)觀念，二者又是一致的。李東垣不單論述脾胃升降，還結(jié)合四時，這體現(xiàn)在他的用藥加減法中，是對“合于四時五臟陰陽”這句《內(nèi)經(jīng)》原文的拓展應(yīng)用。

脾胃何以為人體氣機(jī)升降之樞紐？《脾胃論》云：“地氣者，人之脾胃也，脾主五臟之氣，腎（作者注：當(dāng)是胃）主五臟之精，皆上奉于天，二者俱主生化，以奉升浮，是知春生夏長，皆從胃中出也”[1]68；“五行相生，木、火、土、金、水，循環(huán)無端，惟脾無正行，于四季之末各旺一十八日，以生四臟”[1]6。飲食入口，清濁從脾胃始分，故脾胃升降是關(guān)鍵，其升降動力來自胃受水谷所生成的元?dú)?。《脾胃論》[1]69云：“在人則清濁之氣皆從脾胃出。”

1.2 黃元御的脾胃升降思想來自道家之太極河洛及《內(nèi)經(jīng)》 黃元御尊崇道家，其學(xué)術(shù)思想與道家密切相關(guān)。他著有《周易懸象》《道德懸解》，對《易經(jīng)》《道德經(jīng)》有深入研究，其名“坤載”亦來源于《易經(jīng)》“地勢坤，君子以厚德載物”。在其自擬方中，天魂湯、地魄湯、黃芽湯、玉髓湯、金鼎湯、玉池湯、仙露湯、寧波湯、靈雨湯，都是以道家術(shù)語命名的。黃元御在《素靈微蘊(yùn)》中所引證的典籍，如《子華子》《譚子》《關(guān)尹子》《列子》《老子》皆出自道家。道家思想和術(shù)語還可見于他的其他書籍中，如《四圣心源》：“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸，道家謂之黃婆，嬰兒姹女之交，非媒不得，其義精矣”；《素靈微蘊(yùn)》中明確說明運(yùn)用河圖數(shù)理來解釋左升右降，升極而降，降極而升的理論，“《河圖》之?dāng)?shù)：天一生水，地六成之。此陽之動極而靜，一陰生于午也，陰盛則下沉九地而為水，而其生水之根，則在于天。地二生火，天七成之。此陰之靜極而動，一陽生于子也，陽盛則上浮九天而為火，而其生火之根，則在于地。天三生木，地八成之。陽自地生，未浮于天而為火，先升于左而為木，得乎天者親上，陽動而左升，故曰天生。地四生金，天九成之。陰自天生，未沉于地而為水，先降于右而為金，得乎地者親下，陰靜而右降，故曰地生。凡物先生而后成，故以初氣生而終氣成。天與地旋，相生成者，獨(dú)陽不能生，獨(dú)陰不能成也”[2]1317。

脾胃升降的動力來源于動極生靜、靜極生動及陰陽互根的哲學(xué)思想?！端氖バ脑础穂3]1156云：“脾以陰土而含陽氣，故脾陽左升，胃以陽土而胎陰氣，故胃陰右降?！鼻易髠?cè)不單升，在升的過程中呈現(xiàn)開散的狀態(tài)；右側(cè)不單降，且呈現(xiàn)斂藏的特點(diǎn)。這些都與太極圖左升右降及陰陽兩極內(nèi)各含陽根陰根是完全一致的。

何以脾胃為樞軸，驅(qū)動四象升降回環(huán)？因為《河圖》中數(shù)為五，天五生土，地十成之，中央為戊己土。

同時，黃元御的脾胃升降理論也結(jié)合了《內(nèi)經(jīng)》中脾升胃降的思想。《素靈微蘊(yùn)》[2]1348云：“脾氣散精，上歸于肺，是脾之升也；胃者，六腑之海，其氣下行，是胃之降也?！彼裕S元御脾胃升降學(xué)術(shù)思想是道家太極河洛與《內(nèi)經(jīng)》的融合。

2 李東垣與黃元御脾胃升降模式的異同

中醫(yī)學(xué)中的臟腑功能有雙層含義，一是源于器質(zhì)結(jié)構(gòu)層面上的功能，二是受外界時空因素影響而體現(xiàn)出的功能。李東垣與黃元御二人相同之處，都是深受中國古代哲學(xué)天人相應(yīng)觀念的影響，沒有把臟腑局限在自身器質(zhì)的范圍內(nèi)，而是引入了自然對臟腑機(jī)能有所影響這一理念。但他們闡釋的角度和解決方案有很大不同，下面試作分析。

2.1 李東垣脾胃升降模式源于飲食的先升后降并參以四時升降浮沉東垣闡述其升降思想有兩條主線：一是脾胃自身在水谷受納運(yùn)化過程中體現(xiàn)出來的升降過程，恒定不變，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”；另一條就是在臟器法時思想主導(dǎo)下的四時升降浮沉，即“合于四時五臟陰陽”，但其與臟腑升降并不完全等同，二者對機(jī)體都有影響。東垣將此二者結(jié)合在一起，創(chuàng)立了以臟腑升降為本，結(jié)合四時升降浮沉的處方用藥辨證體系，是空間和時間的結(jié)合，體現(xiàn)在以下兩方面：

一方面是創(chuàng)立了大量補(bǔ)中升陽的方劑，代表方為補(bǔ)中益氣湯，這是東垣最具特色的學(xué)術(shù)核心，其臨床價值已為眾多成功案例所證實。

另一方面就是根據(jù)四時選方用藥，以順應(yīng)寒熱溫涼及升降浮沉，亦有大致對應(yīng)的方劑。夏季傷暑用清暑益氣湯；初秋濕熱稍退，外感涼燥，治以升陽益胃湯；冬季用沉香溫胃丸、草豆蔻丸、神圣復(fù)氣湯治療水寒之氣來復(fù)太過。并應(yīng)時化裁，如：初春寒氣未退，加益智仁、草豆蔻；夏季少加黃芩、黃連；長夏加蒼術(shù)、澤瀉；秋季加檳榔、草豆蔻；冬季加益智仁、草豆蔻。

2.1.1 升降過程為單向，先升后降東垣一再強(qiáng)調(diào)，履端于始，序則不愆，即重視少陽春升之氣在脾胃升發(fā)過程中的作用。這里需要特別注意的是，此處之少陽并不是膽，而是進(jìn)食后，谷氣首先出現(xiàn)的升浮之象，本質(zhì)還是胃氣?！秲?nèi)外傷辨惑論》[4]34云：“胃氣、谷氣、元?dú)猓啄懮仙畾?，一也，異名雖多，止是胃氣上升者也。”因此，東垣的脾胃升降學(xué)說核心并不是如環(huán)無端，升降不能同時進(jìn)行，而是始于升，終于降。這也決定了上升階段最容易發(fā)生病變，在治療上也是注重升浮。

凡脾胃虧虛、勞倦內(nèi)傷、升發(fā)不及之證，以人參、黃芪、甘草合用升麻、柴胡為基本方，涵蓋了補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等諸多方劑，是李東垣補(bǔ)中升陽方藥的主流，并隨證加減。如：陰火上沖，加黃連、石膏、黃柏等，方如補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯；升發(fā)不及，加風(fēng)藥協(xié)助，如羌活、防風(fēng)、獨(dú)活等；有瘀血加桃仁、紅花、當(dāng)歸等；外感于寒加麻黃、桂枝等；外傷暑熱加生脈散、葛根益氣滋陰兼清透暑熱，如清暑益氣湯。

2.1.2 升始于胃，亦重在胃，降始于肺，亦重在肺東垣用大量篇幅說明胃在升發(fā)過程中的主導(dǎo)和始發(fā)作用。例如《內(nèi)外傷辨惑論》云：“人之真氣衰旺，皆在飲食入胃，胃和則谷氣上升，谷氣者，升騰之氣也”[4]33；“故六陽之氣生于地……是六腑之氣生發(fā)長散于胃土之中也”[4]50；“若胃氣平常，飲食入胃，其榮氣上行，以舒于心肺，以滋養(yǎng)上焦之皮膚，腠理之元?dú)庖病盵4]5。又如《脾胃論》云：“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令……升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出”[1]67；“胃者，行清氣而上，及地之陽氣也，積陽成天”[1]63；“胃氣和平，榮氣上升，始生溫?zé)帷盵1]63。

東垣認(rèn)為脾胃為地，肺為天，為華蓋，五臟中最高，肺氣通于天，陽氣自天始降，所以降始于肺。肺應(yīng)秋令，涼降開始?！爸燎锒幹\(yùn)，初自天而下逐，陰降而徹地，則金振燥令”[1]67，“心肺者，天之氣”[4]2，“天食人以五氣，地食人以五味，五氣入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音聲能彰”[1]5。

在東垣的大量方藥中，辛甘溫補(bǔ)胃升胃和酸甘涼潤補(bǔ)肺降肺占據(jù)了很大比例。治肺多用生脈散，以及淡滲之茯苓、豬苓、澤瀉等降肺氣而生金水；凡肺為暑熱所傷，金不生水，或肥甘厚味傷及肝腎之陰，導(dǎo)致下肢痿軟無力及小便不通者，可用益氣滋陰、苦寒滑潤及淡滲之藥助陰精沉降，以治痿厥。

2.2 黃元御脾胃升降模式基于太極河洛升降并行的一氣周流黃元御升降學(xué)說的本質(zhì)是旋轉(zhuǎn)，而非直線。但由于人體是直立長條形狀，這種旋轉(zhuǎn)主要還是表現(xiàn)為左升右降，是典型的空間轉(zhuǎn)換。在這個過程中表現(xiàn)出來的陰陽水火氣血之間的轉(zhuǎn)換，其本質(zhì)是空間方位的旋轉(zhuǎn)變化。

《四圣心源》[3]1136云：“蓋天地之位，北寒南熱，東溫西涼。陽升于東，則溫氣成春，升于南，則熱氣成夏；陰降于西，則涼氣成秋，降于北，則寒氣成冬。春之溫生夏之熱，夏之熱生秋之涼，秋之涼生冬之寒，冬之寒生春之溫?！薄端仂`微蘊(yùn)》言：“陽之升也，自東而南，陰之降也……自西而北”[2]1317；“南方曰日，其氣為熱，北方曰月，其氣為寒”[2]1349。

2.2.1 升降并行，互相推動，如環(huán)無端黃元御的這種左升右降模式是基于空間方位上的圓形回旋，也就是太極模式，故升和降可以同時進(jìn)行，雙向且互相推動，無限回旋，沒有始終，比較均衡，規(guī)整圓融。

在治療方面就體現(xiàn)為升降并重，左側(cè)及下部病變多用燥脾暖水、達(dá)肝滋木之法，如二便失調(diào)、腰腹痛、便血尿血、奔豚、婦科病證，用玉池湯、達(dá)郁湯、桂枝苓澤湯等。右側(cè)及上部病變多用燥降胃土、清降肺膽之法，如驚悸、癲狂、咳喘、吐衄、肺癰，用金鼎湯、下氣湯、仙露湯、姜苓半夏湯等。

溫陽培土泄水是核心治法，常用藥如甘草、茯苓、干姜、半夏，再結(jié)合具體病證進(jìn)行加減，總體來說條理層次比較清晰。溫腎用蜀椒、附子，達(dá)肝用桂枝、牡丹皮，降肺用陳皮、杏仁，清心用黃連、白芍，清肺用麥冬、貝母，斂肺用五味子。

2.2.2 土樞四象，氣化為先太極陰陽兩儀相交形成中氣，即脾胃，進(jìn)而驅(qū)動木火金水四象。不但將脾胃納入升降軸心，亦將腎肝心肺四臟納入其中，即脾胃主導(dǎo)下的兩個升降系統(tǒng)。黃元御不稱四臟而稱為四象，是保留四臟最基本的生理功能并結(jié)合空間方位的自然屬性，也是解決人體臟腑機(jī)能受時空影響的一種綜合方案。

黃元御非常重視氣化，《四圣心源》從氣化角度解釋陰陽、五行、臟腑、氣血、精神、五味、五情，而不是從實體臟腑來闡釋，“其相生相克，皆以氣而不以質(zhì)也，成質(zhì)則不能生克矣”[3]1136。黃元御認(rèn)為一氣周流的過程也是氣化的過程。這就決定在治療陰陽、氣血、精神等相關(guān)病證上，不注重補(bǔ)益，而是注重它們之間的轉(zhuǎn)化及升降調(diào)節(jié)，有創(chuàng)新且有臨床價值。如治陰虛用地魄湯從陽轉(zhuǎn)陰，而非補(bǔ)陰；治陽虛用天魂湯從陰轉(zhuǎn)陽，而非補(bǔ)陽；治驚悸用金鼎湯降膽胃以潛降心火，而非補(bǔ)血養(yǎng)心安神；治遺精用玉池湯溫腎達(dá)肝以促進(jìn)腎水上行化氣，而非補(bǔ)腎固精。脾升胃降的核心是中氣，用黃芽湯燥土暖水，一氣周流，恢復(fù)陰陽清濁，則諸病自除。將辨治病證變得簡明規(guī)范，容易把握，且方藥簡約。

可以看出，黃元御并不像李東垣那樣保留了臟腑功能的雙重屬性而只在治療時根據(jù)時令加減用藥或單獨(dú)擬方，而是將二者直接整合，創(chuàng)立了四象的概念。他所說的脾胃不全是實體脾胃，含有氣化概念，更多時稱為己土、戊土。特點(diǎn)是規(guī)整圓融，便于構(gòu)建土樞四象、一氣周流的學(xué)術(shù)體系，特別能反映臟腑機(jī)能的動態(tài)變化。這種模式能縮略脾胃復(fù)雜的實體機(jī)能，執(zhí)簡馭繁，對于最常見的飲食、勞倦、情志導(dǎo)致的脾胃自身實際病變卻很少論及。臟腑本身的虛實也不是主要考慮的因素，例如肺的病理主要是逆升，而不是肺氣虧耗。

因此，黃氏脾胃升降模式是太極河洛、臟腑、空間、氣化的綜合。

3 結(jié)語

李東垣與黃元御都十分重視自然對人體機(jī)能的影響，黃元御認(rèn)為“天人一也，未識天道，焉知人理”[3]1135，李東垣認(rèn)為“臟器法時，天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間”。雖然原旨相同，但二人構(gòu)建出了兩種不同的學(xué)術(shù)思想體系。除了理論淵源不同之外，主要是從不同角度來看自然對人體的影響。李東垣主要是從天地之間氣交、高下相召來剖判人體（即大氣上下垂直對流運(yùn)動），所以他的升降理論是直線型的，更強(qiáng)調(diào)上下這條線。同時因地球繞太陽公轉(zhuǎn)，形成四時，體現(xiàn)為陰陽的升浮斂藏，又將春夏升浮秋冬沉降轉(zhuǎn)化為脾胃主導(dǎo)的先升后降理論，并應(yīng)時處方用藥。眾所周知，地球在不停自轉(zhuǎn)，人體受其影響，體內(nèi)也會形成氣血旋轉(zhuǎn)回環(huán)之圓運(yùn)動，黃元御主要從這方面闡發(fā)他的脾胃升降思想。所以彭子益發(fā)揚(yáng)黃氏之學(xué)，著有《圓運(yùn)動的古中醫(yī)學(xué)》。相比之下，李東垣更加注重人體臟器的實際生理病理，雖言天人相應(yīng)、升降浮沉，并未忘記人體自身機(jī)能的特殊性，其醫(yī)理艱深，方藥繁雜，更加符合臨床實際，但運(yùn)用時繁瑣，黃氏亦批其方藥支離。黃元御的理論更加偏重于宏觀整體，簡明圓融，用脾胃升降及陰陽轉(zhuǎn)化來解釋及治療各種病癥，不太注重臟腑自身的生理病理特點(diǎn)及疾病的瑣碎復(fù)雜，真正是以簡馭繁，但難以應(yīng)對復(fù)雜病情。這兩種思維及理論模式很難絕對判斷優(yōu)劣，各有所長，可以互相補(bǔ)充。