李俊從脾虛論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍之經(jīng)驗(yàn)

譚彩霞 李鑒森 賴成志 曾瑞峰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.梅州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東梅州 514021；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東廣州 510120）

指導(dǎo)：李 俊

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（recurrent oral ulcer，ROU），又稱難治性口瘡[1]，其發(fā)病率高達(dá)20%[2]，居口腔黏膜疾病之首[3-4]。該病以口腔黏膜發(fā)生淺表潰瘍?yōu)樘卣鳎兠娑喑蕡A形或橢圓形，大小如豆，覆蓋假膜，周邊紅腫，中央凹陷，若潰爛嚴(yán)重者可傷及黏膜下層[5]。雖然該病常無性命之憂，但病程遷延，反復(fù)發(fā)作，疼痛難忍，影響言語(yǔ)、進(jìn)食等正常生活。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，認(rèn)為其發(fā)生可能與免疫因素、精神因素、維生素缺乏、環(huán)境因素以及內(nèi)分泌因素等相關(guān)[6]，治療方面亦無特效藥[2，7]。研究表明，與常規(guī)西藥相比，中藥治療ROU可以有效改善癥狀，且無明顯不良反應(yīng)[8]。中醫(yī)學(xué)對(duì)“口瘡”的認(rèn)識(shí)歷史久遠(yuǎn)，理論眾多[6，9-10]，而掌握其核心病機(jī)進(jìn)行辨證施治，始終是提高臨床療效的關(guān)鍵[11-13]。

李俊教授是廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，曾獲得“羊城好醫(yī)生”“嶺南名醫(yī)”等稱號(hào)，師從四川省首屆十大名中醫(yī)陳紹宏教授。從古至今，潰瘍者多以“火”立論，或?yàn)閷?shí)火，或?yàn)樘摶?，治療上以“火”為中心[14]。而李師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)部分復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者無火熱征象，卻常伴見較為典型的脾虛癥狀，或脾氣虧虛，唇肉失養(yǎng)，或脾血耗損，口腔不榮，或脾陰不足，虛火上灼，或脾陽(yáng)衰乏，肌層欠煦，從而認(rèn)為“口腔潰瘍”只是外在征象，而脾虛是其內(nèi)在本質(zhì)，治療上務(wù)當(dāng)補(bǔ)益脾土，同時(shí)兼顧氣血陰陽(yáng)所失，及水濕、邪熱侵?jǐn)_等，分型施治，方能獲效明顯。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，茲將李師治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍之經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 水濕浸漬，甘淡滲利

臨床所見的脾虛型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者，單純氣虛證者較少，常有兼夾證，其中水濕浸漬證最為多見。由于脾主運(yùn)化水液，其氣旺盛可輸布水液精微于全身，若其虛弱則運(yùn)化失職，造成濕濁內(nèi)蘊(yùn)，即所謂“脾為生痰之源”。李師治療該類口瘡常常選取參苓白術(shù)散為主方，以人參、山藥、白扁豆健脾培土，白術(shù)、茯苓、薏苡仁燥濕利水，砂仁、陳皮醒脾開胃，甘草緩急止痛。諸藥合用，共奏益氣健脾、甘淡滲濕之功。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍可能與免疫因素相關(guān)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白術(shù)、茯苓、人參等藥物均具有調(diào)節(jié)免疫、抗炎等作用[15-17]，可減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

2 久病入絡(luò)，活血通經(jīng)

部分脾虛型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者，病情頑固，數(shù)月如初，甚至半載不瘥，即使口瘡痊愈，不久又發(fā)，常伴唇舌暗淡、脈澀，治療頗為棘手?；谌~天士“久病入絡(luò)”學(xué)說[18]，李師將本病分為脾氣虛衰主證及瘀血內(nèi)停次證，認(rèn)為脾氣虛衰，推運(yùn)無力，血滯成瘀，即主證引發(fā)次證，故治療上二者兼顧，重在補(bǔ)脾益氣，佐以活血通絡(luò)。而活血之品，非“穿山甲”不可，取其走竄之性，無微不至，內(nèi)通臟腑，外徹經(jīng)絡(luò)，又可透至表層肌肉，引藥直達(dá)病所，通絡(luò)散瘀，是謂“血聚之病皆能開之”，又可消腫排膿，加快瘡口愈合，為瘍科之要藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明，穿山甲可以降低血液黏稠度，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，具有活血作用；還能縮小腸癰膿腫，具有抗炎、促進(jìn)修復(fù)作用[19-20]。因穿山甲已被列為國(guó)家一級(jí)保護(hù)野生動(dòng)物，藥典中也未再將其收載，現(xiàn)改用同樣具有抗炎、抗血栓功效的皂角刺代替[21]，療效亦佳。

3 酌加風(fēng)藥，開郁升清

東垣創(chuàng)補(bǔ)土派之先河，于補(bǔ)脾時(shí)擅用風(fēng)藥。宗其“百病皆由脾胃衰而生”理論，在治療脾虛型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時(shí)，不僅顧護(hù)中氣，且善用風(fēng)藥。風(fēng)藥主動(dòng)，性升散，能開氣血郁滯，使其流通，以達(dá)行氣活血之功；且能升發(fā)陽(yáng)氣，助脾升清；又謂“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也”，性燥烈，可增祛濕之效。以上風(fēng)藥特性，恰巧可應(yīng)對(duì)脾虛型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的證型特點(diǎn)。此外，口腔居于人體上部，屬陽(yáng)位，“高巔之上，唯風(fēng)可到”，因此可借風(fēng)藥升浮之力，引藥上行，直達(dá)病所，發(fā)揮療效。故常于羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、白芷、藁本、柴胡、升麻、葛根等藥中，選用一二，雖藥味少、用量輕，但力道足、收效好，可整體提高“口瘡”治療水平。

4 善用托法，以補(bǔ)為托

“消、托、補(bǔ)”三法為中醫(yī)外科的治療總則，而“口腔潰瘍”也屬于瘍科范疇，故運(yùn)用此法治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍亦適用?！锻饪凭x》敘述，凡治瘡瘍“氣血虛者托里補(bǔ)之”，則“膿未成者使膿早成，膿已潰者使新肉早生”。雖然該類口瘡者未必起膿，但均由氣血不足所致，故治病機(jī)理相同，大抵“虛則補(bǔ)之”，以補(bǔ)為托，扶助正氣，促使?jié)冇?。李師認(rèn)為，補(bǔ)托之藥眾多，唯獨(dú)黃芪不可或缺，其為“瘡家圣藥”，又有“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”美譽(yù)，“專于氣分而達(dá)表……充腠理，治勞傷，長(zhǎng)肌肉”，用之補(bǔ)益氣血而托瘡，溫養(yǎng)脾胃以生肌，則毒可托，病可愈。

5 外敷藥末，斂瘡止痛

在治療脾虛型復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者時(shí)，通常內(nèi)外并用，雙管齊下，旨在內(nèi)服補(bǔ)脾之劑以治其本，外敷止痛藥末以緩其標(biāo)，如此標(biāo)本兼治，故多速效，少?gòu)?fù)發(fā)。其外敷藥方貴在精簡(jiǎn)，謂口瘡大如豆粒，實(shí)為較小瘡瘍，故藥味宜少，力專而效大；用藥重在炮制，各不相同，黃芪生用，乳香炒炙，石膏煅燒，冰片勿令走氣；所主“潰瘍”較廣，既不分虛實(shí)，也不分寒熱，甚者不限于“口瘡”。將以上四藥研末，即為自制“生肌散”，涂抹于潰瘍處，具有作用直接、簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)，使病損部位得到機(jī)械保護(hù)，還能收濕斂瘡、通絡(luò)止痛，從而加速口腔潰爛上皮愈合。

6 驗(yàn)案舉隅

黃某，女，42歲。2018年8月6日初診。

主訴：反復(fù)口腔潰瘍3年余。自訴每月發(fā)作1～2次，多以勞累為誘因。迭服抗生素、葡萄糖酸鋅、免疫調(diào)節(jié)劑、清熱瀉火中藥治療，收效甚微。2018年8月6日由李師接診，癥見：舌下及口腔多處潰瘍，如黃豆大小，瘡面凹陷，中央灰白，周緣淡紅，腫痛不明顯，口中時(shí)泛清涎，伴氣短無力，脘腹墜脹，大便稀溏，形寒肢冷，舌胖苔滑，脈沉弱。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡（脾陽(yáng)衰弱，虛火上沖）。治宜溫中健脾，伏火斂瘡。方用補(bǔ)中益氣湯加減。處方：

黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，干姜10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡5 g，升麻5 g，陳皮10 g，穿山甲2 g（沖服），生甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎，飯后溫服。并外敷自制“生肌散”。

8月13日二診：訴服藥后口瘡減少，腹脹、便溏、肢冷等癥較前好轉(zhuǎn)。效不更方，守方續(xù)服半月。

8月27日三診：潰瘍已基本消失，諸癥顯著改善，以補(bǔ)中益氣丸調(diào)理數(shù)月，并囑其勞逸結(jié)合，忌食辛辣及寒涼之物。隨訪半年未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：凡治病者，辨證為先?；颊叻磸?fù)口腔潰瘍，瘡面淡白，周邊稍紅，腫痛較輕，伴見口中清涎、少氣乏力、大便溏薄、畏寒肢冷、脈沉弱等癥，常服消炎藥及苦寒中藥治療無效?？紤]過用寒涼之品損傷脾陽(yáng)，清氣不升，精微失布，口腔失于濡養(yǎng)，另外陽(yáng)虛不潛，虛火上炎，灼蝕口舌，皆可引發(fā)潰瘍。誠(chéng)如《雜病源流犀燭》云：“中焦氣不足，虛火上泛亦口糜。”治療上，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，予補(bǔ)中益氣湯化裁，健運(yùn)中州，則清氣上升，精微輸布，唇舌濡潤(rùn)，虛火潛斂，口瘡乃愈。黃芪量大為君，補(bǔ)氣升陽(yáng)，托瘡生??；黨參、白術(shù)甘溫益氣，健脾燥濕；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，主“諸惡瘡瘍”；柴胡、升麻發(fā)越清陽(yáng)，兼以清熱；陳皮理氣化痰，健脾和胃；干姜溫中散寒，合“參術(shù)”為“理中”之意；甘草生用，制約諸藥之溫燥；穿山甲通絡(luò)排膿，引經(jīng)報(bào)使；外用生肌散長(zhǎng)肉收口，收濕止痛。此外，現(xiàn)代藥理研究也表明，黃芪、黨參、干姜、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草等可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，以此治療口腔潰瘍能提高療效及減少?gòu)?fù)發(fā)[22]。二診時(shí)諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，守方續(xù)服。三診時(shí)潰瘍基本消失，是以中焦運(yùn)，虛火已潛，停用外用藥，改以補(bǔ)中益氣丸序貫健運(yùn)中焦，預(yù)防復(fù)發(fā)。

7 結(jié)語(yǔ)

臨床上，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患者脾虛型較多，或以氣弱為主，或見血虧明顯，或由陰虛而熱，或因陽(yáng)衰則寒。治療上，以健脾培中為要，酌加補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)之品，使機(jī)體平衡，從而使口瘡痊愈。對(duì)于兼夾之證，或濕阻，或血滯，或陽(yáng)郁，又伍以除濕、通絡(luò)、解郁之藥。同時(shí)，擅用中醫(yī)外科“托”“補(bǔ)”法和外敷療法，則瘡可斂，痛能止，標(biāo)本并治，療效卓著。