楊秀文

（丹東市第一醫(yī)院血液透析室，遼寧 丹東 118000）

腎功能衰竭患者疾病達(dá)到終末期，需實(shí)施維持性血液透析以代替腎臟的濾過(guò)及代謝功能，保證其體內(nèi)微環(huán)境的平衡[1]。為避免重復(fù)穿刺對(duì)患者造成的損傷，持續(xù)性血液透析患者需建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但在治療過(guò)程中未對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行保護(hù)或正確使用，則會(huì)提高并發(fā)癥發(fā)生率，縮短其使用壽命[2-3]。因此，本文研究了造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因，并針對(duì)各種因素總結(jié)了相應(yīng)的護(hù)理措施，希望能提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路的使用時(shí)間。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2018年3月至2019年5月在我院實(shí)施維持性血液透析患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，在150例患者中有86例男性及64例女性，平均年齡為（59.67±3.47）歲，其中71例患者為慢性腎炎，55例為糖尿病，13例為多囊腎，4例為高血壓，5例為慢性腎盂腎炎，2例為狼瘡性腎病。實(shí)施透析的平均時(shí)間為（5.70±1.80）年，透析平均次數(shù)為（1.90±0.50）次，治療頻率均值為每次（2.50±1.60）h，平均血流量為（226.00±21.00）mL/min。其中出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的人數(shù)10例，實(shí)施內(nèi)瘺吻合術(shù)超過(guò)3次的患者有2例，血流下降患者為3例。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 基于SPSS 22.0版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件建模分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]的形式描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示數(shù)據(jù)差異有顯著性。

2 結(jié)果

分析造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因，并對(duì)其予以相應(yīng)的總結(jié)?？芍蜃陨砑按┐桃蛩卦斐墒ЧΦ娜藬?shù)6例，發(fā)生率為60.00%；因壓迫止血超時(shí)造成失功的人數(shù)2例，發(fā)生率為20.00%；因透析超濾及負(fù)壓抽吸造成失功的人數(shù)各為1例，發(fā)生率為10.00%。

3 討論

3.1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功原因分析

3.1.1 自身及穿刺因素 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因與患者自身情況有關(guān)，如肥胖、糖尿病以及高齡患者[4]。因血管脆弱易增加穿刺次數(shù)，若護(hù)理人員不具有熟練的穿刺技術(shù)，那么可能會(huì)使?jié)B血或血腫出現(xiàn)于穿刺部位皮膚組織，使血管出現(xiàn)硬化現(xiàn)象，降低血流量從而造成失功[5]。

3.1.2 壓迫止血超時(shí) 若護(hù)理人員沒(méi)有清晰、準(zhǔn)確地告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，同時(shí)患者不具有良好的自我管理能力，那么患者在完成透析后壓迫穿刺點(diǎn)止血的時(shí)間可能會(huì)延長(zhǎng)，從而引發(fā)內(nèi)瘺閉塞進(jìn)而失功[6]。

3.1.3 過(guò)多的透析超濾 若在實(shí)施透析時(shí)進(jìn)行了過(guò)多的超濾，會(huì)使患者血壓降低，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞從而失功[7]。

3.1.4 負(fù)壓抽吸大于血流量 在實(shí)施透析時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)血流量下降的情況，若其數(shù)值比治療所設(shè)置的數(shù)值小，就會(huì)使內(nèi)瘺動(dòng)脈血管壁塌陷出現(xiàn)于抽吸時(shí)[8]。另外若對(duì)動(dòng)脈端血管的負(fù)壓抽吸次數(shù)過(guò)多，且未將血泵速與實(shí)際血流量予以對(duì)比及調(diào)整，則會(huì)損傷內(nèi)瘺血管壁，進(jìn)而引起失功[9]。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 術(shù)前及術(shù)后護(hù)理 在實(shí)施持續(xù)性血液透析治療的患者中需實(shí)施造瘺術(shù)，在予以手術(shù)前，應(yīng)禁止穿刺造瘺側(cè)手臂的動(dòng)脈及靜脈，確保順利實(shí)施手術(shù)[10]。另外在手術(shù)完成后，患者會(huì)因造瘺而不敢移動(dòng)手臂，可能會(huì)出現(xiàn)手臂絕對(duì)靜止情況，此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)安撫情緒并指導(dǎo)其予以功能鍛煉，使內(nèi)瘺血管保持良好的擴(kuò)張能力[11]。對(duì)于實(shí)施造瘺的患者，首次使用時(shí)間應(yīng)在術(shù)后1～4個(gè)月，必須保證造瘺血管成熟，否則會(huì)因吻合口狹窄及較多的皮下出血點(diǎn)而縮短內(nèi)瘺使用時(shí)間[12]。

3.2.2 穿刺方法的改善 在造瘺術(shù)順利完成后，不能馬上使用未成熟的瘺管，就算瘺管已經(jīng)成熟，但仍具有較薄且脆弱的管壁，早期穿刺可能會(huì)使患者出現(xiàn)皮下血腫，降低今后的穿刺成功率[13]。所以實(shí)施早期穿刺的護(hù)理人員應(yīng)具有豐富的經(jīng)驗(yàn)及熟練的穿刺技術(shù)，對(duì)穿刺點(diǎn)予以正確選取，保證動(dòng)脈端引血穿刺點(diǎn)及回血靜脈分別位于內(nèi)瘺處及其他普通靜脈處，需要注意的是不能將固定穿刺點(diǎn)設(shè)置于動(dòng)脈端，不能穿刺于吻合口或靜脈瓣周圍，這樣可有效防止血腫的發(fā)生。為防止透析后患者對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行過(guò)度止血，護(hù)理人員應(yīng)親自實(shí)施止血處理，并且保證使用恰當(dāng)?shù)牧Χ纫约啿季韺?duì)穿刺點(diǎn)予以按壓[14]。

3.2.3 穿刺技術(shù)的提高 在對(duì)內(nèi)瘺血管進(jìn)行首次應(yīng)用時(shí)，應(yīng)對(duì)血管走向予以觀察，并清楚掌握患者血管的特點(diǎn)，如彈性、管壁厚度以及深度等，應(yīng)在吻合口周圍大于2～5 cm處實(shí)施穿刺，穿刺時(shí)盡量做到一次成功，以降低穿刺失敗發(fā)生率及反復(fù)穿刺率[15]。為保證穿刺效果，可在穿刺時(shí)使用紐扣眼法或階梯式，保證外力于血管上均勻分布，從而降低血栓及感染發(fā)生率。

3.2.4 穿刺失敗后處理 若穿刺失敗出現(xiàn)于動(dòng)脈端，應(yīng)再次穿刺于動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)下方位置；若因血腫而使穿刺難度增加，可將合適的動(dòng)脈端替換靜脈端，并連接動(dòng)脈端透析管，且應(yīng)將連接靜脈端透析管的靜脈予以重新選取。若穿刺失敗出現(xiàn)于靜脈端，應(yīng)再次穿刺于靜脈端穿刺點(diǎn)上方位置，降低反復(fù)穿刺率及血腫發(fā)生率，減少損傷血管的情況[16]。若血腫發(fā)生時(shí)間在1 d之內(nèi)，可實(shí)施冷敷；若時(shí)間在1 d以上，則需實(shí)施熱敷，并于1 d后在穿刺部位外敷鮮馬鈴薯片，或使用多磺酸黏多糖乳膏予以涂抹，可以起到消腫散瘀，解痙消炎的效果。同時(shí)應(yīng)禁止血腫內(nèi)瘺側(cè)肢體負(fù)重，若血腫過(guò)大可實(shí)施切開處理。

3.2.5 壓迫止血的正確實(shí)施 在順利完成透析之后拔針應(yīng)盡量輕、快，然后于穿刺點(diǎn)使用無(wú)菌紗布卷予以輕度按壓，力度需保證無(wú)震感且不出血，在壓迫10 min之后，可將壓迫力度逐漸減小，通常壓迫時(shí)間不超過(guò)半小時(shí)，若患者出血時(shí)間較長(zhǎng)，可適當(dāng)將時(shí)間予以延長(zhǎng)。其次護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者實(shí)施健康知識(shí)宣教，使患者明白壓迫止血的重要性，并指導(dǎo)其學(xué)習(xí)如何正確壓迫止血。

3.2.6 超濾量及泵速的調(diào)節(jié) 為保證超濾量不超過(guò)正常范圍，應(yīng)在實(shí)施透析之前對(duì)患者干體質(zhì)量予以準(zhǔn)確評(píng)估，并對(duì)其飲水量及鹽分的攝取量予以控制，確保體質(zhì)量增加值不超過(guò)1 kg/d，以降低超濾過(guò)量發(fā)生率。其次，實(shí)施透析前評(píng)估患者血管情況，如彈性以及成熟度等，然后以其具體情況及實(shí)際血流量對(duì)泵速進(jìn)行控制及調(diào)節(jié)，通常情況下應(yīng)使用20 kPa以下的動(dòng)脈負(fù)壓值，降低負(fù)壓抽吸對(duì)內(nèi)瘺血管的刺激，防止出現(xiàn)血管增生或疼痛引發(fā)的狹窄失功。除此之外，實(shí)施透析治療的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期觀察患者情況，并對(duì)泵速進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，在遇到突發(fā)情況時(shí)保持平穩(wěn)的心態(tài)予以相應(yīng)處理。

血管通路對(duì)于維持透析的患者來(lái)說(shuō)十分重要，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的維持對(duì)其疾病的治療具有重要價(jià)值，在臨床中護(hù)理人員應(yīng)保持較強(qiáng)的責(zé)任心，并完善穿刺技術(shù)，以使內(nèi)瘺壽命得以延長(zhǎng)，使患者生活質(zhì)量得到提高。