葉冠琛 余曉雯 趙飛亞 俞夢(mèng)飛 王柏翔 王慧明
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院種植科 浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 杭州 310006
近年來,口腔種植技術(shù)不斷發(fā)展,逐漸成為牙列缺失以及牙列缺損的重要修復(fù)手段之一。對(duì)于上頜后牙區(qū)域來說,上頜竇氣化、牙槽嵴頂?shù)奈盏葘?dǎo)致的剩余牙槽骨高度不足是種植修復(fù)的重大挑戰(zhàn)[1]。為了增加上頜后牙區(qū)的垂直向骨高度,臨床上常采用上頜竇提升術(shù),包括經(jīng)上頜竇側(cè)壁開窗的外提升術(shù)[2]和穿牙槽嵴頂入路的內(nèi)提升術(shù)[3]。然而,鼻竇尤其是上頜竇病變的存在可能會(huì)造成術(shù)后并發(fā)癥,影響手術(shù)的效果。
本文就上頜竇提升術(shù)前上頜竇病變的評(píng)估以及治療作一綜述,以期為臨床治療提供參考。
上頜竇是人體4對(duì)鼻竇之一,也與上頜竇提升術(shù)聯(lián)系最密切,它是上頜骨內(nèi)的倒錐形空腔,有竇口與鼻腔相通。
上頜竇黏膜又稱施耐德膜,由內(nèi)到外由類骨膜、高度血管化的固有層和薄層假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮組成。盡管有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明上頜竇黏膜有成骨潛能,但這一說法目前尚無定論[4]。一些學(xué)者[5-6]以猴為研究模型,進(jìn)行上頜竇提升術(shù)并同期行種植手術(shù),結(jié)果顯示:成骨起自上頜竇側(cè)壁和骨間隔處,而上頜竇黏膜并未參與早期的成骨。在上頜竇提升術(shù)中,上頜竇黏膜主要起維持和保護(hù)血凝塊的作用,若上頜竇黏膜術(shù)中穿孔,可能造成手術(shù)的失敗。黏膜纖毛器是上頜竇的主要防御機(jī)制,它包括纖毛和保護(hù)性黏液層。保護(hù)性黏液層由上皮層中的杯狀細(xì)胞和固有層的黏液腺分泌。黏液層分為2層:一層是較薄的水溶膠層,可潤(rùn)濕纖毛,使它們易于擺動(dòng);另一層是位于表面的,厚而黏稠的凝膠層,負(fù)責(zé)捕獲吸入空氣中的污染物、過敏原和病原體。纖毛將凝膠層和其中被捕獲的顆粒(以約6 mm·min-1的速度)移向竇口,通過鼻腔流至鼻咽[7-8]。
Timmenga等[9]的研究顯示:若患者上頜竇術(shù)前狀態(tài)良好,上頜竇提升術(shù)不會(huì)對(duì)上頜竇造成不良的術(shù)后影響。Quirynen等[10]發(fā)現(xiàn):上頜竇提升術(shù)1周后,上頜竇黏膜顯著腫脹達(dá)6.7 mm,約為原來大小的5~10倍。腫脹區(qū)域不局限于上頜竇底提升的區(qū)域,而是整個(gè)黏膜,約在術(shù)后3周完全消失。Anduze-Acher等[11]在上頜竇外提升術(shù)后 (8.9±5.9)個(gè)月時(shí)進(jìn)行CT掃描,結(jié)果發(fā)現(xiàn):術(shù)前和術(shù)后上頜竇黏膜厚度未有明顯變化,且正常的上頜竇生理狀態(tài)沒有受到影響。這種上頜竇黏膜在手術(shù)創(chuàng)傷后恢復(fù)自身穩(wěn)態(tài)的內(nèi)在潛力被稱為“上頜竇順應(yīng)性”,即術(shù)前的條件越好,則上頜竇的順應(yīng)性越高,發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也就越低[12]。
若上頜竇狀態(tài)異常,上頜竇提升術(shù)會(huì)加劇這種異常的狀態(tài)。Timmenga等[13]使用內(nèi)窺鏡評(píng)估了上頜竇提升術(shù)對(duì)上頜竇病變發(fā)展的影響,45名患者中,術(shù)前上頜竇狀態(tài)正常的患者沒有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,而5例術(shù)前有鼻竇炎傾向的患者中有2例出現(xiàn)了上頜竇炎。Kim等[14]的Meta分析研究顯示:上頜竇提升術(shù)后鼻竇炎總發(fā)生率為5%,術(shù)前是否有鼻竇炎病史對(duì)術(shù)后是否發(fā)生鼻竇炎有顯著影響,術(shù)前鼻竇炎病史的存在可使術(shù)后發(fā)生鼻竇炎的概率增加21.21倍。Kozuma等[15]評(píng)估了上頜竇術(shù)后感染與種植體丟失和不同臨床變量之間的相關(guān)性,結(jié)果發(fā)現(xiàn):術(shù)后感染以及種植體失敗與術(shù)前慢性鼻竇炎具有強(qiáng)相關(guān)性(P=0.007),術(shù)前患有慢性上頜竇炎的患者經(jīng)上頜竇提升術(shù)后引起術(shù)后感染及種植體失敗的概率高達(dá)6.6%。
針對(duì)上頜竇提升術(shù)后的上頜竇炎癥,Moreno Vazquez等[16]建議阿莫西林聯(lián)合克拉維酸術(shù)后連續(xù)服用8 d,同時(shí)應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。Chiril?等[17]建議克林霉素聯(lián)合甲硝唑連續(xù)服用10 d。若藥物治療無法治愈上頜竇炎癥,CT掃描顯示植骨材料保存良好,體征和癥狀仍持續(xù)3周以上,建議經(jīng)口腔入路部分或全部去除植骨材料;若CT掃描顯示植骨材料異位進(jìn)入上頜竇內(nèi),則必須采用多學(xué)科方法來處理并發(fā)癥,采用功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的同時(shí)經(jīng)口腔入路去除植骨材料和種植體[18]。
由上可知,若患者上頜竇術(shù)前狀態(tài)良好,上頜竇提升術(shù)不會(huì)對(duì)上頜竇穩(wěn)態(tài)造成影響,若術(shù)前上頜竇條件較差,則術(shù)后難以恢復(fù)自身穩(wěn)態(tài),容易發(fā)生并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致種植體的喪失。為了確保上頜竇提升術(shù)及提升后種植手術(shù)的成功,上頜竇提升術(shù)前上頜竇病變的篩查、禁忌證的把控以及積極的治療非常重要。
術(shù)前病史、放射學(xué)和內(nèi)窺鏡檢查是評(píng)估上頜竇生理情況的寶貴工具,可用于預(yù)測(cè)上頜竇提升術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率,判斷是否需要在上頜竇提升術(shù)前進(jìn)行治療。
上頜竇提升術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史,以確認(rèn)既往的鼻外傷、慢性鼻竇疾病或鼻竇手術(shù)史。相應(yīng)鼻部癥狀也應(yīng)引起重視,Dixon等[19]曾發(fā)表一項(xiàng)篩選慢性鼻竇炎的檢查問卷,其敏感性達(dá)到90%,特異性達(dá)到94%,問卷調(diào)查了5個(gè)臨床癥狀的存在與否:流鼻涕、鼻后滴漏、需要擤鼻涕、面部疼痛或壓迫感、鼻塞。Cote等[20]調(diào)查了耳鼻喉科醫(yī)生對(duì)上頜竇提升術(shù)前轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的意見,相當(dāng)多的醫(yī)生(40.1%)建議有鼻塞、流鼻涕、嗅覺減退等鼻腔癥狀的患者轉(zhuǎn)診耳鼻喉科進(jìn)行術(shù)前篩查。de Gabory等[21]建議行上頜竇提升術(shù)前,在術(shù)前談話中系統(tǒng)篩查上頜竇的相關(guān)病史。如果患者沒有相關(guān)病史或相應(yīng)體征,建議影像學(xué)檢查包括整個(gè)上頜竇,否則,建議檢查所有鼻竇。
目前,用于上頜竇區(qū)的影像學(xué)檢查方法有全景片、CT或錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone beam computed tomography,CBCT)、磁共振檢查等。
全景片受到患者體位、醫(yī)生主觀判斷、偽影和重疊影像等多種因素的影響,準(zhǔn)確率較低,易遺漏病變,在確定牙尖和上頜竇之間的關(guān)系方面明顯不如CT或是CBCT[22-23]。CT和CBCT均可以對(duì)上頜竇及其骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估,相比于傳統(tǒng)CT,CBCT的三維圖像能更好地顯示上頜竇的細(xì)節(jié)結(jié)構(gòu)并且為種植手術(shù)提供參考,而且其放射量較小,清晰度和準(zhǔn)確性均很高[24]。
利用CT和CBCT能夠較好地檢測(cè)上頜竇黏膜的增厚,Carmeli等[25]通過CT在36.2%的上頜竇中發(fā)現(xiàn)了上頜竇黏膜增厚的現(xiàn)象,可分為圓形(11.8%)、不規(guī)則形(10.4%)、環(huán)繞形(8.8%)和完全占據(jù)形(5.2%)。他們認(rèn)為,若術(shù)前CT掃描發(fā)現(xiàn)不規(guī)則形(>5 mm)、環(huán)繞形或完全占據(jù)形的上頜竇黏膜增厚,術(shù)后通氣阻塞的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加,建議需要耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。
上頜竇囊腫也可以通過影像學(xué)檢查被發(fā)現(xiàn)。上頜竇囊腫包括黏液囊腫、潴留囊腫和假性囊腫,除假性囊腫外,均有上皮襯里。黏液囊腫體積較大、有侵襲性,易通過CT檢查發(fā)現(xiàn)。黏液囊腫表現(xiàn)為密度均勻、邊緣光滑的陰影,多呈現(xiàn)圓形,鄰近骨質(zhì)受壓吸收,呈光滑清晰的骨吸收邊緣,后期可突入眼眶、面部等鄰近組織[26-27]。潴留囊腫通常是由上頜竇開孔的堵塞而使液體累積造成,呈圓頂狀、不可透射影,由于體積較小,不易通過X線發(fā)現(xiàn),CT掃描也通常不清楚[28],常在評(píng)估整個(gè)頜面區(qū)域解剖變異或病理時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)[29-30]。Yeung等[31]通過CBCT共檢測(cè)了310個(gè)上頜竇,發(fā)現(xiàn)超過一半(53.6%)的潴留囊腫位于患者的上頜竇側(cè)壁,17.8%的潴留囊腫位于上頜竇上壁,只有28.6%位于竇底。假性囊腫由疏松結(jié)締組織包裹炎性滲出物形成,大小不等,可從一個(gè)小的穹窿狀腫塊演變?yōu)槌錆M整個(gè)竇腔的大病灶[32]。影像學(xué)檢查常顯示為一圓頂狀、不可透射影,邊界清晰,多位于上頜竇底,其影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)率為7.3%~14%[33-34]。
另外,鼻真菌球引起的非侵入性真球菌鼻竇炎也可通過CT進(jìn)行篩查,真菌球在術(shù)前鼻竇CT掃描中有68%~79%表現(xiàn)為鈣化或金屬樣的高密度影[35-36]。
影像學(xué)檢查中如有疑問,應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至耳鼻喉科進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查。鼻內(nèi)鏡可以更好地對(duì)鼻腔進(jìn)行解剖學(xué)評(píng)估,可視化鼻旁竇產(chǎn)生的黏膜囊腫或息肉,對(duì)于上頜竇疾病的診斷十分有幫助。
轉(zhuǎn)診至耳鼻喉科后,全面、系統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡檢查應(yīng)當(dāng)有3次,第1次沿鼻底進(jìn)鏡,主要觀察鼻腔解剖的全貌;第2次在中、下鼻甲之間進(jìn)鏡,初步檢查中鼻道,觀察嗅裂區(qū)以及蝶篩隱窩;第3次插入中鼻道,詳細(xì)檢查中鼻道的結(jié)構(gòu)和口鼻道復(fù)合體。鼻內(nèi)鏡下可以辨認(rèn)在CT上無法顯示的炎性改變,若有必要,還可在內(nèi)鏡下取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng),或取病變組織送病理檢查[37]。
Pignataro等[12]將上頜竇提升術(shù)的禁忌證分為絕對(duì)(不可逆性)禁忌證和相對(duì)(可逆性)禁忌證。患有可逆性禁忌證的患者,通常先由耳鼻喉科專家治療上頜竇疾病,再進(jìn)行上頜竇提升術(shù)。針對(duì)上頜竇病變的治療,目的在于恢復(fù)上頜竇正常的生理結(jié)構(gòu)和通氣。
絕對(duì)禁忌證又稱為不可逆性禁忌證,并不常見,包括:1)放射治療后遺癥以及創(chuàng)傷或手術(shù)導(dǎo)致的瘢痕,存在干擾上頜竇生態(tài)的可能性;2)位于上頜竇的全身性肉芽腫疾病,如韋格納肉芽腫;3)由于先天性黏膜纖毛清除功能受損或免疫缺陷等原因?qū)е碌臒o法治療的復(fù)發(fā)性或慢性鼻竇炎;4)切除后會(huì)嚴(yán)重影響上頜竇穩(wěn)態(tài)的良性或惡性鼻竇腫瘤。
相對(duì)禁忌證包括:1)解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的上頜竇引流途徑受限(例如鼻中隔偏曲、中鼻甲異常彎曲、中鼻甲氣化);2)鼻竇炎性感染(例如急性病毒性或細(xì)菌性鼻竇炎、真菌性鼻竇炎、解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性或慢性鼻竇炎、過敏性鼻竇炎、鼻息肉);3)切除后可以恢復(fù)上頜竇穩(wěn)態(tài)的囊腫或良性腫瘤(例如上頜竇黏液囊腫)。
上頜竇內(nèi)的解剖變異主要通過內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)進(jìn)行糾正。與傳統(tǒng)的根治性手術(shù)不同,內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)經(jīng)鼻入路,創(chuàng)傷小、出血少,已被證明是一種侵入性較低的技術(shù)[38-39]。它不需要像上頜竇根治術(shù)一樣切除整個(gè)上頜竇黏膜,治療后的上頜竇黏膜可以恢復(fù)原來的功能[40]。根據(jù)上頜竇引流通路解剖結(jié)構(gòu)損傷的范圍和類型,可采用中鼻甲部分切除術(shù)、鼻中隔成形術(shù)、下鉤突切除術(shù)等不同的內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)。內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)結(jié)束后,經(jīng)過4~6個(gè)月的愈合期,可以進(jìn)行上頜竇提升術(shù)。
傳統(tǒng)的兩步法手術(shù)方式,缺點(diǎn)在于手術(shù)次數(shù)較多且手術(shù)周期較為漫長(zhǎng)。2010年,F(xiàn)elisati等[41]報(bào)道了采用內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)與上頜竇提升術(shù)同期治療存在上頜竇解剖變異的患者。內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)后,若內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)感染癥狀,立即進(jìn)行上頜竇提升術(shù),同期行骨移植?;颊咝g(shù)后均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥,上頜竇底提升區(qū)域內(nèi)種植體的成功率與健康患者一致。
上頜竇的炎性感染中,對(duì)于急性鼻竇炎,抗生素是主要的藥物治療手段,其目的是殺滅感染區(qū)域的細(xì)菌,使鼻竇恢復(fù)正常狀態(tài),避免發(fā)展為慢性鼻竇炎。對(duì)于慢性鼻竇炎,一線治療是鼻腔生理鹽水沖洗[42-43]和鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇噴霧劑[44];若有感染跡象,可在鼻內(nèi)鏡下直接拭取膿性分泌物作培養(yǎng),根據(jù)鼻竇病理性分泌物的微生物培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)短期抗生素治療[45]。
結(jié)合藥物治療后的臨床癥狀改善情況和影像學(xué)資料,可以判斷是否需進(jìn)行手術(shù)治療。多項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[46-47]顯示:在頑固性慢性鼻竇炎患者中,鼻竇手術(shù)比繼續(xù)藥物治療更能改善鼻竇癥狀和內(nèi)鏡檢查結(jié)果。當(dāng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煙o效時(shí),鼻竇手術(shù)可在上頜竇提升術(shù)前穩(wěn)定鼻竇狀況[48]。鼻竇手術(shù)結(jié)束,經(jīng)過4~6個(gè)月的愈合期后,通過內(nèi)窺鏡和/或CT重新評(píng)估患者,如果沒有任何病理改變,則可以進(jìn)行上頜竇提升術(shù)。
最開始內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)同期行上頜竇提升術(shù)的適應(yīng)證僅限于上頜竇解剖變異,炎癥被認(rèn)為有骨移植物感染的風(fēng)險(xiǎn)而被排除在外。近年來,相當(dāng)數(shù)量的炎癥性鼻竇炎患者,如慢性鼻竇炎伴有或不伴有鼻息肉也被納入同期聯(lián)合手術(shù)中[49-50]。Cipriani等[51]在同期聯(lián)合手術(shù)術(shù)中植入種植體,所有種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性。隨訪1年,僅有1例患者因種植體周圍炎導(dǎo)致種植體丟失(1.3%)。Saibene等[52]建議:可以對(duì)患有鼻竇炎的患者有選擇地進(jìn)行同期聯(lián)合手術(shù),但對(duì)于有大量膿性鼻分泌物、上頜竇積膿和真菌性鼻竇炎的患者,同期聯(lián)合手術(shù)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較大,仍建議采用常規(guī)的兩步法手術(shù)。
黏液囊腫由于其侵襲性行為被視為明確的上頜竇提升術(shù)禁忌證,即使在早期無癥狀時(shí)也應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后第一時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療,其治療手段通常采用上頜竇根治術(shù)或內(nèi)窺鏡手術(shù)。如在上頜竇提升術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏液囊腫,應(yīng)終止手術(shù)并通過上頜竇根治術(shù)開窗暴露并摘除囊腫,用刮匙刮凈殘余的黏膜襯里,生理鹽水沖洗,縫合黏骨膜瓣[53-54]。
大部分潴留囊腫均無需處理,但當(dāng)潴留囊腫占上頜竇總體積2/3時(shí)很可能會(huì)堵塞上頜竇竇口,導(dǎo)致術(shù)后鼻竇炎等并發(fā)癥。此時(shí)有2種不同的治療方案:1)功能內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù),在上頜竇提升前切除潴留囊腫或行造袋術(shù);2)上頜竇提升術(shù)時(shí)在上頜竇側(cè)壁開窗,將針頭插入囊腫,吸出囊腫內(nèi)容物[55]。
假性囊腫對(duì)植骨材料和種植體的遠(yuǎn)期影響不明確,是否需要在上頜竇提升術(shù)前進(jìn)行治療,目前仍存在爭(zhēng)議[29]。Feng等[56]的回顧性分析納入了21名患者,結(jié)果顯示:假性囊腫存在的情況下,上頜竇內(nèi)提升后植入的種植體能保持功能穩(wěn)定。雖然在有假性囊腫的情況下可以成功地行上頜竇提升術(shù),但不可忽視的是,上頜竇提升術(shù)后上頜竇腔進(jìn)一步縮小,加之術(shù)后上頜竇黏膜水腫,也可能阻塞竇口。Chiapasco等[57]指出:當(dāng)囊腫直徑≥20 mm或?yàn)殡p側(cè)時(shí),很有可能堵塞上頜竇竇口,或通過上頜竇竇口突入中鼻道,或破壞上頜竇壁突入下鼻道,需在內(nèi)窺鏡手術(shù)下摘除。Lin等[58]提出了一種微創(chuàng)技術(shù),在上頜竇側(cè)壁開窗,鉗取去除假性囊腫后,經(jīng)過3個(gè)月的治愈期即可進(jìn)行上頜竇提升術(shù)。
綜上所述,存在上頜竇病變的上頜竇提升患者的治療流程需要規(guī)范。術(shù)前的上頜竇疾病會(huì)對(duì)上頜竇提升術(shù)的術(shù)后恢復(fù)造成不良影響,因此行上頜竇提升術(shù)前需要進(jìn)行病史問詢、影像學(xué)檢查,必要時(shí)使用鼻內(nèi)窺鏡進(jìn)行術(shù)前篩查,旨在發(fā)現(xiàn)潛在的上頜竇病變。上頜竇病變的治療,可以采用保守治療或手術(shù)治療,保守治療主要針對(duì)上頜竇炎癥。目前,內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)是手術(shù)治療的主流,治療后待上頜竇恢復(fù)穩(wěn)態(tài)再行上頜竇提升術(shù)。近年來,治療上頜竇可逆性禁忌證(上頜竇解剖變異、上頜竇炎癥、上頜竇囊腫等)同期行上頜竇提升術(shù)的報(bào)道逐漸增多,這種手術(shù)方式縮短了手術(shù)周期、減少了患者手術(shù)次數(shù),其適應(yīng)證和臨床療效仍有待進(jìn)一步觀察、考證。
利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。