李玲玲,翟鳳霞

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

痛經(jīng)是指經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至劇痛暈厥,并隨月經(jīng)周期發(fā)作的婦科疾病,亦稱“經(jīng)行腹痛”[1],相當(dāng)于西醫(yī)的原發(fā)性痛經(jīng)或繼發(fā)性痛經(jīng)。痛經(jīng)是臨床常見病及多發(fā)病,嚴(yán)重影響女性的工作、學(xué)習(xí)及生活。原發(fā)性痛經(jīng)主要是指生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng),主要與前列腺素增高有關(guān);繼發(fā)性痛經(jīng)常見于盆腔器質(zhì)性疾病,如子宮腺肌癥,西醫(yī)治療以止痛、鎮(zhèn)靜為主,常用解痙鎮(zhèn)痛類藥物或口服避孕藥或放置曼月樂環(huán)等,但原發(fā)性痛經(jīng)常見于青春期,適用的治療方法較少,而運用中醫(yī)藥治療原發(fā)性痛經(jīng)有獨特的優(yōu)勢,臨床常采用活血化瘀、溫經(jīng)散寒法,并在取得較好的效果。

胡玉荃老師從事婦科臨床、教學(xué)和科研60余年,師從林巧稚教授,并先后求學(xué)于河南省多位名老中醫(yī)。胡玉荃老師善取眾家之長,具有深厚的中醫(yī)基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度,于2008年被國家中醫(yī)藥管理局確定為第4批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,并于2017年開始從事胡玉荃名老中醫(yī)工作室建設(shè)工作。胡玉荃老師擅長治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、習(xí)慣性流產(chǎn)及不孕癥等常見婦科疾病,尤其對痛經(jīng)的病因病機(jī)見解獨到,在臨床實踐中總結(jié)出經(jīng)驗方,收效良好。現(xiàn)將胡玉荃老師治療痛經(jīng)經(jīng)驗介紹如下。

1 痛經(jīng)病因重在瘀與寒

胡玉荃老師認(rèn)為,痛經(jīng)雖病因眾多,但始終不離寒與瘀。寒主收引,寒邪客于沖任,以致血行不暢,凝聚而滯,故不通而痛。首先,寒入胞宮,阻塞經(jīng)絡(luò),不通則痛。?素問·舉痛論?云:“寒氣客于脈外則脈寒,脈寒則縮踡,縮踡則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛……寒邪客于厥陰之脈。厥陰之脈者,絡(luò)陰器系于肝。寒氣客于脈中,則血泣脈急,故脅肋與少腹相引痛矣?！?婦人大全良方?曰:“夫婦人月經(jīng)來腹痛者……風(fēng)冷之氣客于胞絡(luò),損于沖任之脈……用溫經(jīng)湯。”均認(rèn)為痛經(jīng)由實寒引起。其次,瘀血內(nèi)阻,胞絡(luò)不通,不通則痛。?金匱要略·婦人雜病脈證并治?言:“婦人年五十所,病下利,數(shù)十日不止,暮即發(fā)熱,少腹里急,腹?jié)M,手掌煩熱,唇口干燥,何也?師曰:此病屬帶下。何以故?曾經(jīng)半產(chǎn),瘀血在少腹不去。何以知之?其證唇口干燥,故知之,當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！北砻魍唇?jīng)病因病機(jī)主要是寒邪與瘀血。胡玉荃老師熟讀經(jīng)書,多年臨證,認(rèn)為痛經(jīng)雖病因眾多,但最終歸因于寒與瘀,患者感受寒邪,寒客沖任,寒為血凝,與血搏結(jié),以致血行不暢,凝聚而滯,故血滯不通而痛。

2 切合病機(jī),形成驗方經(jīng)痛舒方

歷代治療痛經(jīng)驗方眾多,如?蘭室秘藏?的圣愈湯,?太平惠民和劑局方?的失笑散,?傅青主女科?中治療“經(jīng)水忽來忽斷、時疼時止”的加味四物湯,治療“經(jīng)水未來腹先疼”的宣郁通經(jīng)湯,治療“經(jīng)行后少腹痛”的調(diào)肝湯,治療“經(jīng)前腹疼吐血”的順經(jīng)湯,治療“經(jīng)水將來臍下先疼痛”的溫臍化濕湯。清·王清任治療痛經(jīng)證屬寒濕凝滯者,用少腹逐瘀湯溫經(jīng)散寒,化瘀止痛;證屬氣滯血瘀者,用膈下逐瘀湯理氣化瘀止痛;證屬瘀血阻滯者,用血府逐瘀湯活血逐瘀行滯,引血下行。

胡玉荃老師臨證伊始,因臨床經(jīng)驗少,對經(jīng)方理解不到位,加之患者多在痛經(jīng)發(fā)作時就診,處方多用紅花、黑姜加紅糖、黃酒以快速止痛,對于痛經(jīng)輕微者療效尚可,但對癥狀較重者的療效不如西藥,且不能預(yù)防下次痛經(jīng)的發(fā)生。隨著臨床經(jīng)驗的積累,胡玉荃老師常用溫經(jīng)湯、?醫(yī)林改錯?三方(少腹逐瘀湯、膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯)及?傅青主女科?五方(加味四物湯、宣郁通經(jīng)湯、調(diào)肝湯、順經(jīng)湯、溫臍化濕湯)加減治療,但療效始終不理想。經(jīng)數(shù)十年的求索,胡玉荃老師對痛經(jīng)的病因、病機(jī)理解不斷加深,在脫花煎的基礎(chǔ)上加失笑散并不斷完善,最終形成經(jīng)驗方經(jīng)痛舒方。方藥組成:蒲黃5g,五靈脂5g,白芍12g,紅花15g,桃仁6g,川牛膝12g,烏藥12g,香附15g,小茴香6g,茺蔚子15g,敗醬草20g,甘草片6g。方解:蒲黃、五靈脂、桃仁、紅花活血祛瘀止痛,可祛血中之滯,共為君藥;烏藥、香附、小茴香為臣藥,功擅行氣散寒止痛;茺蔚子、敗醬草、川牛膝逐瘀通經(jīng),引經(jīng)水下行而佐助君臣;白芍、甘草緩中止痛,為使藥。全方寒熱并用,溫經(jīng)散寒而不燥,活血化瘀使瘀血有出處,寒得溫,瘀得祛,而痛自止。

3 臨證治療,分清原發(fā)與繼發(fā)

胡玉荃老師認(rèn)為,原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)的治療不盡相同,需針對病因采取不同治療方法。原發(fā)性痛經(jīng)患者多為青少年或婚孕前女性,病機(jī)為胞門經(jīng)道弛張開闔失司,經(jīng)水瘀滯而不暢。須在經(jīng)前7～10d用藥,以達(dá)“經(jīng)時胞門開張,經(jīng)行暢通無痛經(jīng)”之功,其醫(yī)理與足月前采取引產(chǎn)分娩類似。因此,胡玉荃老師在經(jīng)痛舒方的基礎(chǔ)上隨癥加減:寒重者,加吳茱萸、肉桂、艾葉、炮姜;惡心嘔吐者,加姜竹茹、姜半夏;夾熱者,加白花蛇舌草、連翹、薏苡仁、白薇等;情緒不穩(wěn)定、緊張者,加延胡索、地龍;肝郁氣滯者,加郁金、荔枝核、川楝子;沖任虛,經(jīng)量少者,去茺蔚子,加當(dāng)歸、川芎、益母草、山萸肉、巴戟天、生地黃、熟地黃、阿膠等。

繼發(fā)性痛經(jīng)多因房勞過度,或泳、浴、沐,或經(jīng)期、孕產(chǎn)感染,或產(chǎn)后所傷導(dǎo)致少腹胞脈、胞宮內(nèi)蘊邪毒,經(jīng)脈瘀滯,通泄不暢,發(fā)為痛經(jīng)。因此,胡玉荃老師在經(jīng)痛舒方的基礎(chǔ)上再加清熱解毒之品,形成常用驗方消瘕止痛方,方藥組成:黃芪15g,白芍12g,金銀花20g,蒲公英20g,敗醬草15g,白花蛇舌草12g,麩炒薏苡仁20g,蒲黃5g(包煎),五靈脂5g,白蘞(或烏藥)12g,香附15g,菟絲子20g,木香6g,甘草片6g。

此外,繼發(fā)性痛經(jīng)與原發(fā)性痛經(jīng)的治療時機(jī)也有所不同。繼發(fā)性痛經(jīng)重在經(jīng)后15～26d及經(jīng)前3～5d治療,經(jīng)前方為消瘕止痛方去金銀花、蒲公英、敗醬草、白蘞,加紅花、桃仁、川牛膝、烏藥、延胡索等;經(jīng)量少、沖任虛者,加當(dāng)歸、川芎、雞血藤、山萸肉、巴戟天;寒邪所致者,去金銀花、蒲公英、敗醬草,加烏藥、吳茱萸等;伴惡心嘔吐者,加姜竹茹、姜半夏、地龍等。

4 病案舉隅

患者,女,17歲,2018年10月27日就診。主訴:行經(jīng)腹痛5年,加重3年?，F(xiàn)病史:患者12歲初潮即行經(jīng)腹痛,最近3年加重,每次行經(jīng)時均出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛,需臥床休息,服止痛藥可緩解,嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、生活,為求進(jìn)一步治療,遂至我院就診。刻下癥:面色少華,畏寒肢冷,平素月經(jīng)規(guī)律,末次月經(jīng)2018年10月8日,行經(jīng)第1、2日小腹冷痛,得溫則減,經(jīng)量中等,色暗紅,有血塊,5d凈。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷:痛經(jīng),寒凝血瘀證。治宜溫經(jīng)止痛,方用經(jīng)痛舒方加減。藥物組成:當(dāng)歸30g,川芎15g,白花蛇舌草30g,麩炒薏苡仁30g,紅花10g,桃仁12g,川牛膝30g,烏藥10g,小茴香10g,蒲黃10g(包煎),五靈脂10g,菟絲子30g,地龍10g,茺蔚子12g,甘草片6g,生姜3片,以紅糖、黃酒為引。10劑,每日1劑,水煎服,囑患者從經(jīng)前1周服至經(jīng)期第3日。

2018年11月24日二診:患者服藥后月經(jīng)提前3d,于2018年11月5日月經(jīng)來潮,小腹冷痛明顯減輕,余無不適。遂守前方10劑,每日1劑,水煎服,囑患者經(jīng)前1周服藥。連續(xù)治療3個月經(jīng)周期后隨訪,患者經(jīng)期僅輕微腹痛,可耐受,未服止痛藥,不影響學(xué)習(xí)和生活。

按語:痛經(jīng)病位在胞宮,與沖、任關(guān)系密切,主要病機(jī)為不通則痛或不榮則痛。本例患者因初潮后腎氣不足,體虛易感受寒邪,寒邪客于胞脈,胞脈瘀滯不通,行經(jīng)時血海滿盈,壅滯更甚,血欲行而不暢,不通而痛,月經(jīng)色暗夾有血塊,故辨為寒凝血瘀證,治療以溫經(jīng)散寒為基本治法。處方中當(dāng)歸、川芎、紅花、桃仁補(bǔ)血活血化瘀,取四物湯之義;蒲黃、五靈脂、茺蔚子活血化瘀止痛,地龍、川牛膝活血通絡(luò),引血下行;烏藥、小茴香、生姜溫經(jīng)散寒止痛;白花蛇舌草清熱消瘕,以除諸藥燥熱傷陰之弊;菟絲子滋補(bǔ)肝腎;炒薏苡仁健脾利濕;甘草補(bǔ)脾益氣,調(diào)和諸藥。全方寒溫并用,共奏溫經(jīng)散寒、活血化瘀止痛之功。胞宮、胞脈氣血調(diào)暢,痛消病愈。

現(xiàn)代研究認(rèn)為,失笑散能有效調(diào)節(jié)原發(fā)性痛經(jīng)模型大鼠子宮組織中前列腺素水平,可提高外周血液中的β內(nèi)啡肽(β-E P)水平,增強(qiáng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用[2]。失笑散加味能改善血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者子宮動脈血流[3]。芍藥的有效成分具有解痙鎮(zhèn)痛作用,可通過減少子宮組織前列腺素F 2 α含量而緩解子宮痙攣導(dǎo)致的腹痛,還可通過降低子宮組織鈣離子水平、升高一氧化氮水平而改善子宮內(nèi)膜供血,緩解子宮痙攣導(dǎo)致的痛經(jīng)[4]?，F(xiàn)代藥理研究顯示,當(dāng)歸精油可抑制醋酸及催產(chǎn)素所致小鼠痛經(jīng)模型所引起的疼痛,提示當(dāng)歸精油可提高痛閾值而具有鎮(zhèn)痛作用[5]。當(dāng)歸、芍藥提取物可通過抑制子宮收縮,調(diào)節(jié)血管舒縮物質(zhì),改善子宮供血,達(dá)到治療原發(fā)性痛經(jīng)的作用[6]。

5 小結(jié)

原發(fā)性痛經(jīng)在青春期女性中發(fā)病率較高。現(xiàn)代研究認(rèn)為,原發(fā)性痛經(jīng)可能與子宮頸狹窄、子宮過傾或過屈等導(dǎo)致經(jīng)血排出不暢,或前列腺素、雌激素、血管升壓素等過高導(dǎo)致局部血管痙攣收縮、缺血,或炎癥細(xì)胞因子高度表達(dá)誘發(fā)相關(guān)激素增加,導(dǎo)致子宮肌層收縮等因素有關(guān)[7]。胡玉荃老師認(rèn)為,原發(fā)性痛經(jīng)的病因病機(jī)在于寒凝血瘀,治療上注重用藥時機(jī),經(jīng)前用藥因勢利導(dǎo),給予溫經(jīng)散寒,活血祛瘀,引血下行,使經(jīng)血暢通,痛經(jīng)自愈。胡玉荃老師治療原發(fā)性痛經(jīng)臨床療效確切,其辨治經(jīng)驗值得效法。