劉立德,李生財,何 橋

(1.甘肅中醫(yī)藥大學,甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種功能性腸病,臨床常表現(xiàn)為反復發(fā)作的腹痛,伴排便習慣和/或大便性狀的改變[1]。IBS發(fā)病機制目前尚不明確,該病發(fā)病與內(nèi)臟敏感性增高、胃腸道動力異常、腦-腸軸調(diào)節(jié)異常、腸道炎性反應、腸道微生態(tài)失調(diào)等密切相關,其中腸道微生態(tài)失調(diào)可能通過增加腸道產(chǎn)氣,破壞腸黏膜屏障,致使免疫應答異常,內(nèi)臟敏感性提高,從而導致腹瀉、腹脹等臨床癥狀產(chǎn)生[2]。臨床診斷多在電子胃鏡、電子結腸鏡及影像學檢查排除器質性病變后根據(jù)患者的病史做出初步診斷[3]。腹瀉型IBS是IBS的常見類型,可歸屬于中醫(yī)“泄瀉”范疇,其病位在大腸,與脾、胃、肝等密切相關。研究表明,當腸道微生態(tài)失調(diào)時,腸道益生菌減少,而致病菌相對增多,致病菌釋放內(nèi)毒素,破壞腸黏膜屏障,腸道菌群屏障功能無法正常發(fā)揮,故出現(xiàn)腹瀉等胃腸道疾病。IBS患者體內(nèi)腸桿菌、脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌增多,而雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸埃希菌減少[4]。

李生財系甘肅省中醫(yī)院脾胃病科主任醫(yī)師,醫(yī)學博士,尤其擅長診治消化系統(tǒng)疾病,有較為豐富的理論基礎與臨床經(jīng)驗。其臨證時常從整體觀念出發(fā),謹守病機,審證求因,辨證論治,臨床收效頗佳。本文總結李生財主任基于腸道微生態(tài)治療腹瀉型IBS的臨床經(jīng)驗。

1 腸易激綜合征病因病機

李生財主任認為,腹瀉型IBS屬于中醫(yī)“痛泄”范疇。?醫(yī)方考?云:“瀉責之脾,痛責之肝;肝則之實,脾則之虛,脾虛肝實,故令痛瀉。”究其病因為肝氣乘脾,脾氣虛弱,脾虛濕盛。根據(jù)?泄瀉中醫(yī)診療專家共識意見(2017)?,痛泄與腹瀉型IBS的主癥相同,均有腹瀉伴腹痛癥狀,瀉后痛減,可由情緒等因素誘發(fā)[5]。

腸道微生態(tài)是人體的一個復雜系統(tǒng),其主要作用包括4點。①代謝功能:主要是對食物殘渣及腸道上皮細胞分泌的黏液進行發(fā)酵分解。②營養(yǎng)功能:主要表現(xiàn)在影響腸道上皮細胞的增殖。③免疫調(diào)節(jié)功能:主要作為抗原刺激宿主免疫細胞活化與免疫介質產(chǎn)生,增強宿主免疫功能。④屏障保護功能:主要通過營養(yǎng)競爭、腸上皮細胞黏附位點競爭及產(chǎn)生抗菌物質發(fā)揮屏障功能[6]。腸道菌群是人體最大的消化器官,正常生理環(huán)境下,腸道微生態(tài)處于一種生理性的動態(tài)平衡狀態(tài),主要表現(xiàn)在各腸道菌群間相互影響、相互制約及互根互用,共同維護著腸道微生態(tài)的穩(wěn)定。若出現(xiàn)病理因素及外界環(huán)境的變化,影響腸道菌群的相對穩(wěn)態(tài),則會導致腸道菌群失調(diào)綜合征發(fā)生。腸道微生態(tài)平衡是腸黏膜發(fā)揮正常的基礎,腹瀉時腸蠕動加快,腸道常住菌排出,相對的外源菌增加,故可見腸道微生態(tài)紊亂。有研究表明,腹瀉型IBS患者常見腸道菌群失調(diào),主要表現(xiàn)為需氧菌和厭氧菌的動態(tài)變化[7]。

李生財主任認為,腹瀉型IBS與腸道微生態(tài)紊亂密切關系,從中醫(yī)學整體觀念來看,人與自然、社會環(huán)境是一個有機的整體,腸道微生態(tài)與外界環(huán)境及自身也有著對立統(tǒng)一的屬性,這就與中醫(yī)學“天人相應”的整體觀思想相一致。中醫(yī)藏象學說認為,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃運化水谷精微的作用得以充分發(fā)揮,機體才能吸收營養(yǎng)而發(fā)揮其生理功能。脾胃虛弱,則機體胃腸功能異常。?醫(yī)宗必讀?有“無濕不成瀉”之說,若脾虛濕盛,大腸傳導失司,故見腹瀉。腹瀉型IBS的病位在腸道,與脾、胃、肝密切相關,病理因素主要是濕,病機為肝氣乘脾、脾氣虛弱、脾虛濕盛,可夾熱、夾滯、夾瘀,腸道微生態(tài)紊亂是腹瀉型IBS發(fā)生的基礎。

2 辨證論治

2.1 辨寒熱虛實 腹瀉型IBS常見大便性狀改變,如大便清稀,瀉出如水樣者多屬寒證;大便色黃褐偏黑(排除消化道出血),瀉下急迫者多屬熱證。腹瀉型IBS多起病緩慢,病程較長,間歇發(fā)作,故病性總體屬虛,但臨床偶見瀉下腹痛,病勢急迫拒按,多是由情志或外界環(huán)境等誘發(fā)引起的急癥,病性屬實。

2.2 治療原則 明·李中梓?醫(yī)宗必讀·泄瀉?提出治瀉九法,全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法?！耙辉坏瓭B,使?jié)駨男”愣?如農(nóng)人治澇,導其下流,雖處卑隘,不憂巨浸。”泄瀉來勢急暴,水濕聚于腸道,洞泄而下,唯有分流水濕,從前陰分利,利小便而實大便[8]?！耙辉簧?。氣屬于陽,性本上升,胃氣注迫,輒則下陷,升、柴、羌、葛之類,鼓舞胃氣,上騰則注下自止。又如地上淖澤,風之即干?！钡査幰偕倥c之,若用量大,疏泄太過反而泄瀉更甚?！耙辉磺鍥?。熱淫所至,暴注下迫?！笨捎每嗪畡┣鍩嵩餄?即熱者清之?！耙辉皇枥?。痰凝氣滯,食積水停,皆令人瀉。”疏利之法乃李氏治瀉獨到之處,其提出“隨證祛逐,勿使稽留”的辨證法則,即通因通用法?！耙辉桓示彙a利不已,急而下趨,愈趨愈下,泄何由止?甘能緩中,善禁急速,且稼穡作甘?！薄凹闭呔徶?而甘能緩中?！耙辉凰崾?。瀉下有日,則氣散而不收,無能統(tǒng)攝,注泄何時而已?酸之一味,能助收肅之權?！本脼a,氣散不收,氣失統(tǒng)攝之權,則泄瀉難止?！吧⒄呤罩?而酸主收斂。“一曰燥脾。土德無慚,水邪不濫,故瀉皆成于土濕,濕皆本于脾虛,倉廩得職,水谷善分,虛而不培,濕淫轉甚?！贝藶橹螢a常用治法,即運脾、健脾、燥脾?！耙辉粶啬I。腎主二便,封藏之本……少火生氣,火為土母,此火一衰,何以運行三焦,腐熟水谷乎?故積虛者必挾寒,脾虛者必補腎?！薄昂邷刂?脾胃虛寒,宜補腎陽。“一曰固澀。注泄日久,幽門道滑,用投溫補,未克奏功,須行澀劑?！薄盎鴿?但暴瀉不可驟澀,以免閉門留寇[9]。

李生財主任基于李中梓的治瀉九法,認為腹瀉型IBS主因為脾病濕盛,久瀉不愈,損傷腎陽,治以溫腎。李中梓在?醫(yī)宗必讀·腎為先天本論?中提出“澄其源而流自清,灌其根而枝乃茂”,指出先天之本與后天之本的重要作用,故治療腹瀉型IBS應運脾化濕,溫腎止瀉。

3 臨床經(jīng)驗總結

李生財主任認為,腹瀉型IBS病位在腸。大腸為傳導之官,小腸為受盛之官,前者司變化,后者主化物。人在感受寒濕、情志不遂、勞倦等因素的影響下,大腸變化無權,小腸化物不能,遂成“痛泄”。研究表明,腸道微生態(tài)受后天水谷精微輸布的影響,同時又影響日常水谷的吸收,既對立統(tǒng)一,又有陰陽及正邪屬性[10]。李生財主任基于上述病因病機,確立了健脾溫腎、化濕止瀉的治法,擬定了治療腹瀉型IBS的仙鶴止瀉方。仙鶴止瀉方是李生財主任基于“腎為先天之本,脾為后天之本”的學術思想,通過總結經(jīng)典理論、探討古方用藥規(guī)律、結合長期臨床實踐后創(chuàng)制的方劑。此方具有健脾與溫腎并行、化濕與收澀同施的特點。處方:仙鶴草30g,麩炒白術、葛根各20g,藿香、炒白扁豆、肉豆蔻、黨參片、赤石脂各15g,車前子(包煎)、訶子各10g,甘草片5g。

仙鶴止瀉方謹守運脾化濕溫腎的治法。仙鶴草澀腸止痢,?百草鏡?云:“仙鶴草,下氣活血,理百病……痢,腸風下血?！毖芯勘砻?大劑量仙鶴草可澀腸止痢[11];中成藥復方仙鶴草腸炎膠囊以仙鶴草為君藥,用以健脾益腸止瀉[12]。藿香、白扁豆為扁豆藿香散的主要組成,仙鶴止瀉方中藿香芳香化濕,以助脾胃;白扁豆健脾化濕,與藿香合用,加強化濕之力;肉豆蔻、白術、黨參片、訶子取真人養(yǎng)臟湯之意,肉豆蔻溫中養(yǎng)臟,白術、黨參益氣補虛,訶子酸苦固澀。?醫(yī)方考?有“下痢日久,赤白已盡……此方主之”的記載。徐景藩教授常用真人養(yǎng)臟湯治療IBS以收澀止瀉[13]。赤石脂取桃花湯之意,以澀腸止痢。赤石脂又稱桃花石,?傷寒論?中的桃花湯即以此藥為君藥治療虛寒下利。?注解傷寒論?有“澀可去脫,赤石脂之澀以固腸胃”之說。研究表明,赤石脂分子顆粒有吸附作用,能吸收腸道有毒物質,保護胃腸黏膜[14]。王自立教授基于止瀉九法,并加以發(fā)揮,當遇氣虛、陽衰、滑脫之久泄時以升提、甘緩、酸收、固澀為治法,選方為真人養(yǎng)臟湯合桃花湯[15]。張景岳治療泄瀉提出“以利水為上策”的治法,李生財主任取其治法之要義,選用車前子利水。研究表明,車前子具有良好的止瀉作用,其作用機制可能與改善結腸黏膜損傷、減輕炎性反應等,從而調(diào)節(jié)腸道水液代謝有關[16]。葛根為風藥,有升陽止瀉之功,其性清陽開泄,促肝氣之升發(fā),肝氣條達,泄瀉可止。研究表明,葛根提取物葛根多糖能緩解腹瀉引起的腸道菌群失調(diào)[17]。甘草調(diào)和諸藥。

孫思邈主張“為醫(yī)者,當須洞曉病源,知其所犯,以食治治之,食療不愈,然后命藥”,近代醫(yī)家張錫純在?醫(yī)學衷中參西錄?中也有“病人服之,不但療病,并可充饑”之說。李生財主任基于“理法方藥”“藥食同源”理論,注重脾胃病的藥療與食療,臨床運用仙鶴止瀉方收效甚佳,臨證時根據(jù)患者的具體情況加減用藥。若急性泄瀉,泄瀉較重,日久不愈者,宜加強澀腸之力,可加石榴皮10g。?滇南本草?中有石榴皮“治日久水瀉”的記載。若大便稀溏,小腹冷痛,惡心嘔吐者,宜溫補,常加干姜10g。若兼夾大便臭穢者,多有熱,宜清熱燥濕止瀉,加椿皮10g。若泄瀉日久者,取補中益氣湯之意,宜補氣升提,加黃芪20g。

4 病案舉隅

患者,女,57歲,2020年4月20日初診。主訴:間歇性腹瀉1年,加重1個月?；颊?年前因情緒波動后出現(xiàn)腹瀉,伴上腹部隱痛不適,自行口服左氧氟沙星膠囊治療后上述癥狀好轉。之后每遇情緒波動會出現(xiàn)腹瀉,行電子結腸鏡檢查示:結腸黏膜未見明顯異常。1個月前因工作原因出現(xiàn)情緒波動而致腹瀉,大便稀溏、不成形,晨起明顯,伴全腹隱痛不適,瀉后痛減,自行口服整腸丸等(具體藥物及劑量不詳),效果不佳。為求進一步系統(tǒng)診治,遂來我院就診。癥見:面色萎黃,腹瀉,大便溏薄不成形,伴全腹隱痛不適,瀉后痛減,舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:腹瀉型IBS。中醫(yī)辨證:肝氣乘脾,脾虛濕盛。處方:仙鶴草30g,麩炒白術、葛根各20g,藿香、炒白扁豆、肉豆蔻、黨參片、赤石脂各15g,車前子(包煎)、訶子、石榴皮、干姜各10g,甘草片5g。15劑,水煎,每日1劑,早晚分服。服藥后患者腹瀉癥狀明顯改善。后在上方基礎上隨癥加減,服藥2個多月,現(xiàn)病情較前明顯好轉。

按語:患者情志失調(diào),郁怒傷肝。?景岳全書·泄瀉?云:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時夾食?！备问l達,橫逆犯脾,脾虛濕滯,故見腹瀉。李生財主任謹守病機,選用仙鶴止瀉方加減,以健脾利濕,溫腎止瀉。因患者大便稀溏、不成形,辨證為寒邪凝滯胃腸,故加干姜溫中散寒。

5 小結

人體的生命活動在陰陽的對立制約、互根互用、消長轉化中保持動態(tài)平衡。腸道微生態(tài)系統(tǒng)是正常腸道菌群與人體和環(huán)境相互統(tǒng)一的有機整體,是物質、能量轉化的動態(tài)平衡。中醫(yī)學的整體觀念與腸道微生態(tài)的動態(tài)平衡理論觀點相似。李生財主任基于腸道微生態(tài)的中醫(yī)認識,以運脾化濕、溫腎止瀉為治法,自擬仙鶴止瀉方加減治療腹瀉型IBS,收效頗佳,其辨治思想值得臨床借鑒。