劉宏飛,王紫欣,孫郁芝

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024;2.山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030012)

糖尿病腎病(diabeticn ephropathy,DN)是糖尿病患者常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一。根據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,DN可能是中國(guó)城市人口發(fā)展為透析性終末期腎臟疾病的主要原因,其病理變化包括異常的腎小球系膜擴(kuò)張、腎小球肥大、腎小球基底膜增厚和腎小管間質(zhì)纖維化[1],常見(jiàn)的臨床特征是蛋白尿、進(jìn)行性腎功能不全、高血壓和水腫。近年來(lái),醫(yī)學(xué)界對(duì)DN發(fā)病機(jī)制、診斷、治療等進(jìn)行探索,臨床上依據(jù)其不同病理分期采取三級(jí)防治措施,嚴(yán)格控制血糖,給予降壓、降脂、抗炎治療,但糖尿病進(jìn)展至DN,發(fā)生終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)的患病人數(shù)并沒(méi)得到有效控制。

孫郁芝教授為第1批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,山西省中醫(yī)院腎病學(xué)科的奠基人。其從事臨床實(shí)踐、科學(xué)研究、教學(xué)工作60余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)腎病的病因病機(jī)及臨床診治頗有建樹(shù)。“活血化瘀法貫穿糖尿病腎病始終”是其多年臨床經(jīng)驗(yàn)的精華。吾有幸侍診左右,觀摩學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將吾師治療DN經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 活血化瘀法的立論依據(jù)

1.1 血瘀與糖尿病腎病關(guān)系 糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇,中醫(yī)古籍并無(wú)“糖尿病腎病”這一獨(dú)立病名記載,多將其歸屬于“消渴”“消癉”“水腫”“腎消”等范疇。?靈樞·五變?云:“血?dú)饽媪?髖皮充肌,血脈不行,轉(zhuǎn)而為熱,熱則消肌膚,故為消癉?！敝赋鱿D期的病機(jī)主要為“血脈不行”,病位在血脈,可病及五臟六腑,四肢百骸,治療當(dāng)以活血化瘀法。唐容川?血證論?曰:“瘀血在里,則口渴……內(nèi)有瘀血,故氣不得通,不能載水津上升,是以發(fā)渴,名曰血渴,瘀血去則不渴矣?！泵鞔_提出“瘀血發(fā)渴”之說(shuō)。可見(jiàn),瘀血郁熱,耗傷津液,或瘀血內(nèi)阻,氣化不利,均可導(dǎo)致津液不能上承于口,故見(jiàn)口渴。津液輸布失調(diào),失其滋潤(rùn)濡養(yǎng)之功,進(jìn)而逐步發(fā)展為糖尿病。

血瘀與糖尿病及其并發(fā)癥的形成與發(fā)展密切相關(guān),氣虛、陰虛、痰濕與血瘀互為因果,同時(shí)并存。呂仁和教授認(rèn)為,消渴病腎病的病機(jī)特點(diǎn)為腎絡(luò)“微型癥瘕”,是由于腎臟先天稟賦不足,加之消渴病日久不愈、耗氣傷陰,導(dǎo)致腎元虧虛,“陳氣”與內(nèi)熱相合,濕熱、郁熱、痰濁、瘀血各種病理因素膠結(jié),久之病變?nèi)肽I絡(luò)而形成[2]。徐遠(yuǎn)教授認(rèn)為“瘀”是該病的重要病機(jī),DN病久瘀血漸顯,內(nèi)阻三焦,致使精微循行失司外泄而形成蛋白尿[3]。孫郁芝教授則認(rèn)為,糖尿病發(fā)展為DN是由早期陰虛燥熱發(fā)展為氣陰兩虛,甚則陰損及陽(yáng),經(jīng)絡(luò)關(guān)聯(lián)周身及臟腑,病久傷津耗氣,脈絡(luò)瘀阻,氣化不能健運(yùn),治以活血化瘀。

1.2 啟發(fā)于現(xiàn)代研究 隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)療手段不斷創(chuàng)新發(fā)展,DN的中醫(yī)治療手段也在不斷提高,不少研究彌補(bǔ)了中醫(yī)在微觀方面的不足。研究表明,DN包括許多腎小球的彌散性和結(jié)節(jié)性腎小球硬化,是由腎小球膜細(xì)胞增殖和腎小球簇的瘢痕形成引起的,在超微結(jié)構(gòu)水平,可觀察到足突的廣泛消失,內(nèi)皮糖萼減少,窗孔缺失,內(nèi)皮下間隙擴(kuò)大和細(xì)胞質(zhì)腫脹,而腎小球硬化最終會(huì)導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管閉塞,形成血栓[4]。同時(shí)蛋白尿的發(fā)生多與腎小球?yàn)V過(guò)膜的結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變有關(guān)[5]。DN的發(fā)展與多個(gè)腎區(qū)室結(jié)構(gòu)的改變有關(guān),隨著疾病的發(fā)展,最早的變化是腎小球基底膜增厚和其他腎小球的進(jìn)行性變化,包括內(nèi)皮細(xì)胞開(kāi)窗缺失、系膜基質(zhì)擴(kuò)張導(dǎo)致的足細(xì)胞缺失及足部發(fā)育缺失[6]。血漿蛋白沉積在血管內(nèi)皮下,形成高碘酸希夫反應(yīng)陽(yáng)性和電子致密沉積物,積聚在小動(dòng)脈、小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的分支及微動(dòng)脈瘤中,引起微循環(huán)障礙。儲(chǔ)全根等[7]采用痰瘀同治法干預(yù)糖尿病大鼠腎臟TGF-β1/Smad3信號(hào)通路,發(fā)現(xiàn)具有化瘀通絡(luò)法能顯著下調(diào)TGF-β1/Smad3基因水平,延緩腎臟纖維化的進(jìn)展?，F(xiàn)代藥理研究表明,活血化瘀藥可以抑制胰島素α細(xì)胞合成胰高血糖素或改善α細(xì)胞對(duì)血糖的感受能力,增強(qiáng)β細(xì)胞分泌功能,提高對(duì)糖負(fù)荷的反應(yīng)性或改善胰島素外周抵抗機(jī)制,減少胰島素的用量而增強(qiáng)降糖作用[8-9]。

2 活血化瘀法的臨床應(yīng)用

在臨床工作中,DN血瘀證不僅可通過(guò)中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切四診判斷,還可依靠西醫(yī)的血液檢測(cè)與腎臟病理檢查診斷。孫郁芝教授提出,活血化瘀法貫穿DN始終,既基于DN表現(xiàn)如蛋白尿、水腫、腰部固定疼痛等癥狀及“久病入絡(luò)為血瘀”的中醫(yī)辨證,也基于對(duì)DN病機(jī)的認(rèn)識(shí)。DN的本質(zhì)為廣泛的微血管病變,由于血糖長(zhǎng)期過(guò)高,易造成微循環(huán)障礙、毛細(xì)血管管腔狹窄、血流阻力增大、血流速度減緩、循環(huán)淤滯等腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變,從而導(dǎo)致微血栓和微栓塞,造成組織缺血缺氧,導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變和蛋白尿發(fā)生。中藥在改善血液流變學(xué)異常方面具有優(yōu)勢(shì)。微血管病變多有口唇色紫或紫暗,或舌有瘀斑,或舌下靜脈迂曲等臨床表現(xiàn),屬中醫(yī)血證,靈活運(yùn)用活血化瘀法治療此類病證,可獲得較好療效。

孫郁芝教授認(rèn)為,糖尿病以陰虛燥熱、氣陰耗傷為多見(jiàn),發(fā)展至DN時(shí),陰虛燥熱已發(fā)展為氣陰兩虛,乃至陰損及陽(yáng),病久經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)俱損,血脈凝滯,結(jié)為瘀血,阻滯腎絡(luò)。自擬益腎活血方,藥物組成:黃芪15g,白術(shù)10g,茯苓15g,麥冬15g,枸杞子15g,生地黃15g,木香9g,杜仲15g,桑寄生15g,丹參30g,赤芍12g,當(dāng)歸15g,石韋30g,薏苡仁30g,砂仁6g(后下)。DN多以氣陰兩虛夾瘀證多見(jiàn),臨床以尿微量白蛋白量進(jìn)行分期,歸屬于中醫(yī)“白濁”范疇,需脾腎同調(diào),濕、瘀兼治,因脾為后天之本,腎為先天之本,培補(bǔ)脾腎以扶正,利濕活血以祛邪,故可用黃芪、丹參作為化瘀藥對(duì),既可補(bǔ)氣血,亦可活氣血,補(bǔ)而不滯,理血而不傷正。瘀血既可作為DN的病理產(chǎn)物,同時(shí)也是該病的一個(gè)重要病因,因瘀血內(nèi)阻而致血行不暢的結(jié)果,使瘀證更加顯著,反過(guò)來(lái)又進(jìn)一步加重腎損害,如此形成惡性循環(huán),導(dǎo)致臨床癥狀反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,最終發(fā)展為E SR D。孫郁芝教授歷經(jīng)多年的臨床實(shí)踐,總結(jié)并提出“腎病多瘀”論,認(rèn)為瘀血凝阻于腎絡(luò)為其主要病理特點(diǎn),與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于DN的高血黏度、高聚狀態(tài)和微循環(huán)障礙相吻合。故采用活血化瘀法,對(duì)于改善或減輕DN的高凝狀態(tài)具有良好療效,且安全性好,不良反應(yīng)小。

3 病案舉例

患者,男,50歲,2019年9月12日初診?；颊甙l(fā)現(xiàn)2型糖尿病30年,目前采用胰島素降糖治療,血糖控制尚可,空腹血糖6.5mm o l/L。2018年發(fā)現(xiàn)尿蛋白(),葡萄糖(±),同時(shí)發(fā)現(xiàn)血肌酐升高?，F(xiàn)癥:踝、足面腫,腿軟乏力,腰困,納呆,尿等待,小便不暢,大便干,4～5d一行,眠可,血壓145/80 mm H g(1mm H g≈0.133k Pa),舌淡紫,苔白膩,脈細(xì)弦。血肌酐112μm o l/L,尿素氮22mm o l/L,尿蛋白(),潛血(),尿微量白蛋白444μg/m L。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病。中醫(yī)診斷:消渴(下消),脾腎兩虛兼血瘀證。治宜健脾益腎,利濕活血。處方:黃芪15g,太子參15g,當(dāng)歸15g,丹參30g,白術(shù)10g,麥冬15g,杜仲15g,桑寄生15g,續(xù)斷片15g,懷牛膝12g,冬瓜皮30g,萹蓄12g,烏藥9g,土茯苓30g,肉蓯蓉片10g,枸杞子15g,生地黃15g,石韋30g,薏苡仁30g,茯苓15g,砂仁6g(后下)。水煎,每日1劑,分早晚2次服用。

2019年9月19日二診:腿足水腫已消,腿軟好轉(zhuǎn),腰困,小便利,大便干好轉(zhuǎn),納眠可,脈細(xì)弦。肝腎功(－),尿微量白蛋白580μg/m L,尿蛋白(),葡萄糖()。照上方加赤芍12g,女貞子15g,煎服法如前。

2019年9月26日三診:癥狀好轉(zhuǎn),腰困好轉(zhuǎn),便干,小便通暢,脈細(xì)弦。按2019年9月12日方加赤芍12g,女貞子15g,郁李仁10g,廣木香9g,當(dāng)歸改為20g,煎服法如前。

2019年10月24日四診:腿腫明顯好轉(zhuǎn),腿脹軟,口干,小便、便干均好轉(zhuǎn),脈細(xì)弦,血壓120/80mmH g。按照2019年9月26日方加香附12g,麥冬12g。

按語(yǔ):患者初診時(shí)表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜,因脾腎虛弱,而致氣不化水,久則可見(jiàn)瘀阻水停,治療當(dāng)扶正與祛邪相兼顧。方中黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)益心脾,可調(diào)整血糖,利水消腫,并能補(bǔ)益心氣以預(yù)防心衰。丹參養(yǎng)血活血化瘀;烏藥、砂仁行氣止痛,三藥相伍,寓氣行則血行之意。對(duì)水腫患者,血行則水行,活血化瘀可提高利水消腫的療效,故選用當(dāng)歸補(bǔ)血活血、牛膝涼血活血。杜仲、桑寄生、續(xù)斷、肉蓯蓉、枸杞子為補(bǔ)腎之品,消渴日久及腎而發(fā)為下消,用此可陰陽(yáng)并補(bǔ),與?黃帝內(nèi)經(jīng)?提出的消渴易感體質(zhì)“五臟皆柔弱者”頗為適合。濕濁內(nèi)蘊(yùn)與蛋白尿密切相關(guān),孫郁芝教授認(rèn)為濕熱不除,蛋白尿不消,故以利濕化濁法消除蛋白尿,本方運(yùn)用石韋、薏苡仁利濕濁、消蛋白。萹蓄、冬瓜皮導(dǎo)熱下行,利尿排毒。消渴以陰虛為本,燥熱為標(biāo),陰虛燥熱,耗津傷液,津涸血竭,血脈澀滯,血行不利而成瘀血。麥冬、枸杞子、生地黃清熱養(yǎng)陰生津,土茯苓解毒除濕,通利關(guān)節(jié),即為此而設(shè)。綜觀全方,標(biāo)本兼治,治療預(yù)防并重,扶正祛邪兼施,寓補(bǔ)于攻,活血而不傷血,宿疾新病靈活辨治為其特點(diǎn)。二、三、四診,隨癥加減用藥,收效明顯。

4 小結(jié)

DN作為糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,病情遷延。中醫(yī)早有“久病入絡(luò)”“久病必瘀”的理論。孫郁芝教授在治療DN時(shí),針對(duì)病程中不同階段的特點(diǎn)辨證治療,靈活運(yùn)用活血化瘀法,可改善糖脂代謝紊亂,有效減少蛋白尿,改善腎小球硬化,減輕高凝狀態(tài),對(duì)于保護(hù)腎功能,延緩DN病程尤為重要。