趙文翰 許 堅 符 麗 林 琳 林旋齡

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是一種以炎癥細(xì)胞如嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等浸潤為主的慢性氣道炎癥性疾病。亞洲的成人哮喘患病率為0.7%～11.9%［1］，而中國哮喘患者約3 000萬人［2］，且近年來哮喘患病率有逐年增長的趨勢。尤其是在霧霾比較嚴(yán)重的區(qū)域或季節(jié)里，對哮喘患者構(gòu)成嚴(yán)重威脅，使患者生存質(zhì)量顯著下降［3］。目前哮喘的治療目標(biāo)以控制癥狀為主，但近期研究顯示，盡管給予最佳的激素劑量，仍然有5%～10%的哮喘患者得不到很好的控制［4］。無論是兒童還是成人，氣道黏液高分泌引起的痰栓都是導(dǎo)致難治性哮喘的重要原因［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，哮喘屬于哮證和喘證的范疇，“哮有夙根”，其病理關(guān)鍵在于痰，綜觀歷代醫(yī)家論哮病之治法，亦無不重視祛痰者。哮喘氣道黏液高分泌狀態(tài)與中醫(yī)學(xué)中痰飲的特點(diǎn)相似，本文嘗試從痰飲的病機(jī)理論分析探討哮喘氣道黏液高分泌機(jī)制，提出中醫(yī)藥對其治療法則，以期待指導(dǎo)臨床用藥，開展相關(guān)研究。

1 支氣管哮喘與氣道黏液高分泌機(jī)制的關(guān)系

氣道黏液分泌是呼吸道防御屏障的重要組成部分，哮喘患者可出現(xiàn)黏液分泌異常。哮喘黏液高分泌與氣道重塑有關(guān)，這種長期的、過度的黏液分泌，可導(dǎo)致黏液積聚加重炎性過程并且加重氣道阻塞導(dǎo)致氣流受限，進(jìn)一步使患者癥狀難以控制［6-7］，甚至影響纖毛功能，引起黏液清除能力下降，促進(jìn)細(xì)菌定植。因此，黏液高分泌可導(dǎo)致氣道阻塞和感染加重，進(jìn)而增加治療難度和病死率，這是嚴(yán)重哮喘發(fā)作所面臨的首要問題。研究發(fā)現(xiàn)［8］，對于存在氣道黏液高分泌的哮喘患者，盡管已經(jīng)進(jìn)行持續(xù)的、系統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素治療，仍有許多患者對糖皮質(zhì)激素并不敏感。這些均表明，氣道黏液高分泌是影響哮喘病情、治療和預(yù)后的重要因素。

2 中醫(yī)對支氣管哮喘氣道黏液高分泌的認(rèn)識

2.1 痰飲內(nèi)生是哮喘發(fā)病的重要條件 痰飲致哮，是古代醫(yī)家對哮喘病因病機(jī)認(rèn)識的核心學(xué)說。元代朱丹溪在《丹溪心法》中最早將哮喘作為專篇論述，并強(qiáng)調(diào)“哮喘專主于痰”［9］。漢代張仲景的《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》則描述了哮喘的典型癥狀“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，并在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提出“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”［10］，這從理論上將哮病中納入了痰飲病的“伏飲”證，以此奠定了后世頑痰伏肺為哮病“夙根”的理論淵源。這里所說的痰飲為無形之痰，是作為一種內(nèi)在因素成為哮喘發(fā)作的病因，追溯其來源，目前普遍認(rèn)為多因外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志所傷和體虛病后所致。1）外邪侵襲：《素問·生氣通天論》指出“因于暑，汗，煩則喘喝”?！端貑枴ぬ庩柮髡摗酚终f“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之；飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之。陽受之，則入六腑……入六腑，則身熱，不時臥，上為喘呼”［11］?！吨T病源候論》中指出“肺主于氣，邪乘于肺……故氣上喘逆，鳴息不通”［12］。這些表明，風(fēng)、寒、暑等外邪侵襲，是影響臟腑功能導(dǎo)致哮喘的原因。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·哮》對外感導(dǎo)致哮喘的病機(jī)則提出了更深入的解釋“若夫哮癥，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月”［13］，說明外感六淫之邪，若未能及時表散，邪氣內(nèi)蘊(yùn)于肺，壅遏肺氣，氣不步津，聚液成痰而成為哮病之因。2）飲食不當(dāng)：《醫(yī)碥·喘哮》有云“哮者……得之食味酸咸太過，滲透氣管，痰入結(jié)聚，一遇風(fēng)寒，氣郁痰壅即發(fā)”［14］。又有《赤水玄珠》記載“有自幼童時，被酸咸之味，或傷脾，或嗆肺，以致痰積氣道，積久生熱，妨礙氣降而成哮證，一遇風(fēng)寒即發(fā)”［15］，提示了飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，水濕不運(yùn)，痰濁內(nèi)生，一旦感受外邪，可壅塞氣道，誘發(fā)哮喘。3）情志所傷：明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》中提到“或七情內(nèi)傷，郁而生痰?；蚱⑽妇闾?，不能攝養(yǎng)。一身之痰，皆能令人喘”［16］?！夺t(yī)學(xué)入門》中描述到“驚憂氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無痰聲者”［17］，表明人的情志因素常會引起多種疾病，恐懼、抑郁等不良情緒導(dǎo)致脾失轉(zhuǎn)運(yùn)，水濕成痰，上干于肺，阻遏肺氣，也是引發(fā)哮喘的因素之一。4）體虛病后：《臨證指南醫(yī)案·哮》提出“幼稚天哮”［13］，指出部分哮病患者素體稟賦薄弱，體質(zhì)不強(qiáng)，或因幼年患麻疹、頓咳，或反復(fù)感冒，咳嗽日久等，以致肺氣虧虛，致使氣不化津，痰飲內(nèi)生，或病后陰虛火旺，熱蒸液聚，痰熱膠固而病哮。

2.2 痰飲內(nèi)伏是哮喘遷延不愈的根本所在 哮有宿根，是指哮喘發(fā)作過后，一旦再遇到與之相關(guān)的誘發(fā)因素，又可重新發(fā)作的內(nèi)在因素，是哮喘的根本病機(jī)所在。肺為嬌臟，易受寒熱燥濕等諸邪之侵襲，如果未能及時散邪，導(dǎo)致邪蘊(yùn)于肺，壅阻肺氣，又因肺主行水，氣不布津，則聚濕成痰，凝液為飲，形成哮病的宿根。正如明代戴思恭《證治要訣·哮喘證治》說“喘氣之病，哮吼如水雞之聲，牽引胸背，氣不得息，坐臥不安，此謂嗽而氣喘，或宿有此根”［18］，首先提出了哮病是有宿根的。明代李士材《醫(yī)宗必讀·喘》指出“別有哮證，似喘而非，呼吸有聲，呀呷不已，良由痰火郁于內(nèi)，風(fēng)寒束于外……病根深久，難以卒除”［19］，則指明痰火內(nèi)郁是哮喘的病根。明代葉文齡《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》也說“病者素有此根，又因感寒作勞氣惱，一時爆發(fā)，輕者三、五日而寧，重者半月或1個月而愈，治法專以祛痰為先，兼用表散”［20］，也強(qiáng)調(diào)了哮喘發(fā)作具有反復(fù)性、陣發(fā)性，其根本在于痰飲內(nèi)伏，加上外感勞累以及情緒誘發(fā)，導(dǎo)致哮喘的反復(fù)發(fā)作。

2.3 外感風(fēng)寒是哮喘引動伏飲的重要原因 哮喘急性發(fā)作期的基本病機(jī)為外感引動伏痰，痰氣搏結(jié)，以實(shí)證為主，其中外感六淫以風(fēng)寒占主要原因。葉天士提出“宿哮沉痼，起病由于寒入背俞，內(nèi)合肺系，宿邪阻氣阻痰”［13］，認(rèn)為哮喘是由于感受風(fēng)寒，導(dǎo)致宿邪引動痰氣阻滯氣道而發(fā)作。清代沈金鰲《雜病源流犀燭》中指出“哮之一癥，古人專主痰，后人謂寒包熱，治須表散。竊思之，大都感于幼稚之時，客犯鹽醋，滲透氣脘，一遇風(fēng)寒，便窒塞道路，氣息急促”［21］，認(rèn)為風(fēng)寒是哮喘急性發(fā)作的重要誘因。張璐《張氏醫(yī)通》中提到“哮證多屬寒包熱邪，所以遇寒喉中水雞，有積痰在肺絡(luò)”，認(rèn)為風(fēng)寒是哮喘急性發(fā)作期最多見的病因病理。一項基于98篇文獻(xiàn)探討支氣管哮喘急性發(fā)作期證素分布規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)［22］，熱（火）、寒、痰（飲）及風(fēng)是哮喘急性發(fā)作期病性證素的前4位，其中風(fēng)、寒的出現(xiàn)頻率分別占所有病性證素的12.93%和27.76%，表明外感風(fēng)寒是哮喘急性發(fā)作的重要誘因。

2.4 痰飲與哮喘氣道黏液高分泌的關(guān)系 支氣管哮喘急性發(fā)作期可出現(xiàn)氣道黏液高分泌伴清除功能受損，導(dǎo)致氣道黏液分泌量明顯增加，進(jìn)而致痰栓形成阻塞氣道，這是支氣管哮喘的重要病理特征，也是引起不可逆性呼吸道阻塞和難治性哮喘的重要原因，而這一特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)中“痰飲”的特點(diǎn)高度相似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“伏痰”為哮之夙根，哮喘發(fā)作時為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，互相搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，導(dǎo)致痰鳴如吼，氣息喘促。明代秦景明在《癥因脈治》中指出哮和喘的主要區(qū)別在于哮是發(fā)作性疾患“每發(fā)六七日，輕則三四日，或一月，或半月，起居失慎則舊病復(fù)發(fā)”，并認(rèn)為哮病乃“痰飲留伏，結(jié)成窠臼”［23］，雖然哮和喘有相似之處，但他更強(qiáng)調(diào)了哮病痰飲留伏的特點(diǎn)?！疤碉嫛必灤┫l(fā)病的始終，是哮喘反復(fù)發(fā)作、遷延難愈，甚至發(fā)展為重癥哮喘的重要原因，從痰治哮則是治療哮喘急性發(fā)作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是中醫(yī)治療難治性哮喘和重癥哮喘的重要切入點(diǎn)。

3 痰飲理論指導(dǎo)下哮喘氣道黏液高分泌治療思路的探索

痰飲的產(chǎn)生是因?yàn)楦惺芰⒁卟≈皻?，或七情、飲食、勞逸等?nèi)傷因素，影響臟腑的氣化功能所致，均為水液代謝失常的病理性產(chǎn)物，是陽不化氣，津液不歸正化，停聚而成，具有濕濁粘黏滯的特性，可阻滯氣機(jī)，影響經(jīng)脈氣血運(yùn)行，是哮病時止時發(fā)，纏綿難愈的主要原因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究則發(fā)現(xiàn)難治性哮喘的重要原因在于氣道黏液高分泌。因此，從病因角度看，哮喘的氣道黏液高分泌機(jī)制和痰飲的產(chǎn)生高度類同。目前氣道黏液高分泌的治療手段主要是通過改善痰液的理化性質(zhì)為主，比如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸、氨溴索、桃金娘油等重要祛痰類藥物，但是在減少痰液生成方面則缺乏讓人滿意的治療手段。中醫(yī)治療痰飲具有獨(dú)特的優(yōu)勢，結(jié)合“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本”的理論和“溫藥和之”的治療大法，哮喘氣道黏液高分泌治療應(yīng)從以下兩方面重點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。

3.1 以溫陽化飲為主 張仲景在《金匱要略》中明確提出了痰飲的概念，并首先提出“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的治療大法，為后世痰飲學(xué)說奠定了理論基礎(chǔ)。其眾多處方如小青龍湯、射干麻黃湯等，是古代治療哮喘的最常用方法，至今仍為治療哮喘的代表方，在臨床上發(fā)揮著積極作用。痰飲產(chǎn)生的基本病機(jī)是臟腑陽氣虛衰，津液運(yùn)化失常?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》指出“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，《素問·逆調(diào)論》則曰“腎者水臟，主津液”［11］，說明了肺、脾、腎三臟對痰飲的產(chǎn)生尤為密切。肺主宣發(fā)、肅降，為水之上源；脾主運(yùn)化，脾氣散精，使津液除了上輸于肺，也輸布全身，起灌溉四傍之功能；腎陽蒸騰氣化推動津液輸布，清者蒸騰經(jīng)三焦上輸于肺，濁者化為尿液下注膀胱。三臟任一機(jī)能失常引起津液代謝異常，則可聚濕生痰?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分赋觥爸T病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”［11］。飲屬于陰邪，遇寒則聚，遇陽則行，得溫則化，故痰飲本質(zhì)屬寒，理應(yīng)溫化。而“溫藥”可振奮陽氣，陽氣復(fù)則氣化行。溫藥入肺，可散肺中虛冷，使肺氣化有權(quán)，水濕運(yùn)而不聚；溫藥入脾，可通過溫補(bǔ)脾陽，健脾化濕，達(dá)到脾健運(yùn)則飲自化；溫藥入腎，可助腎陽化氣利水，使痰飲下注膀胱從小便而去。

3.2 以調(diào)補(bǔ)脾腎為輔 歷代眾多醫(yī)家認(rèn)為，痰飲之病，多源于脾腎功能失常。明代醫(yī)家張景岳提出“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎，蓋脾主濕，濕動則為痰；腎主水，水泛也為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”［24］。清代醫(yī)家薛生白認(rèn)為，痰飲之癥緣由甚多，但無不關(guān)乎脾腎，他強(qiáng)調(diào)，脾陽鼓運(yùn)，水谷之氣何以化濕變痰，腎陽潛藏，斯水液無以上泛而為痰喘?？梢娖⒛I功能活動的正常與否，對痰飲產(chǎn)生起著直接的主導(dǎo)作用。而且薛氏在總結(jié)張仲景治療痰飲的基礎(chǔ)上，提出了外飲治脾，內(nèi)飲治腎的治療原則，充分體現(xiàn)了他治療痰飲注重調(diào)補(bǔ)脾腎的學(xué)術(shù)思想。元代朱丹溪首先確立的“哮喘”之名，指出“脾氣虛，則痰易生而多”，認(rèn)為脾胃虛弱是痰飲形成的基礎(chǔ)，治療應(yīng)遵循“治痰法，實(shí)脾土，燥脾濕，是治其本也”的法則，由此可見朱丹溪治療痰飲相當(dāng)重視脾胃。同時，朱丹溪還提出“不用涼藥”，除了因?yàn)闆鏊幰讚p傷脾胃，也是依據(jù)“溫藥和之”的法則。筆者認(rèn)為，通過調(diào)補(bǔ)脾腎，使先、后天之本得以補(bǔ)養(yǎng)，這樣才能更好地從根本上治療哮喘，也是遵循丹溪“未發(fā)以扶正為主”之原則。

4 結(jié)語

臨床實(shí)踐證明，氣道黏液高分泌影響著支氣管哮喘患者的病情及預(yù)后，具有廣闊的研究前景。目前針對黏液高分泌的治療以稀釋痰液為主，缺乏在減少痰液生成方面的研究，而中醫(yī)藥在黏液高分泌方面的研究更是不多。筆者認(rèn)為，黏液高分泌與中醫(yī)痰飲的病機(jī)密切相關(guān)，而哮喘的核心問題在于痰飲內(nèi)伏，痰飲作為津液代謝失常的產(chǎn)物貫穿整個病程的始終，所以我們要抓住津液代謝的關(guān)鍵點(diǎn)，應(yīng)用溫陽化飲、調(diào)補(bǔ)脾腎的方法達(dá)到治療痰飲的目的。通過采用現(xiàn)代科技手段，建立哮喘動物模型，從多靶點(diǎn)上探討中醫(yī)溫陽化飲、調(diào)補(bǔ)脾腎的治法對哮喘氣道黏液高分泌的影響，闡明其作用機(jī)制，有望為更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在防治哮喘的優(yōu)勢作用提供科學(xué)的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，為國民健康事業(yè)發(fā)展注入良好的潛在效益。