黃 巍 唐雅妮 王偉松 冉俊寧 劉建和 指導(dǎo) 程丑夫

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007）

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟?。?］。根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》推算60歲以上人群冠心病患病率為27.8‰，同時(shí)冠心病的治療成本與負(fù)擔(dān)較重［2］；藥物和介入手術(shù)的運(yùn)用，在一定程度上能極大地緩解癥狀，甚至能夠挽救生命，但治療成本較高，且不少藥物有一定的肝腎功能損傷；同時(shí)存在著支架內(nèi)再狹窄等問題。而中醫(yī)藥治療冠心病在緩解心絞痛、預(yù)防冠狀動脈介入術(shù)后再狹窄、防治再灌注后無復(fù)流、心肌梗死二級預(yù)防等方面具有一定優(yōu)勢，能夠改善冠心病患者的臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、增加活動耐量、調(diào)節(jié)焦慮、改善遠(yuǎn)期預(yù)后，具有良好的應(yīng)用前景［3］。

程丑夫教授出身于中醫(yī)世家，系第5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼，從事臨床與教學(xué)五十余載，遣方用藥頗具特色。筆者有幸侍診于側(cè)，受益匪淺，現(xiàn)將程師治療冠心病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明辨實(shí)虛，治病求本

心主血，心主藏神是心的兩大功能；心主血脈，心氣推動血液在脈中運(yùn)行，循行周身，濡養(yǎng)滋潤各臟腑官竅、四肢百骸。心主血脈是針對心臟、血液和脈道所構(gòu)成相對獨(dú)立的密閉系統(tǒng)而言，功能是否正常與心氣充沛與否、血液充盈與否、脈道通暢與否有關(guān)。血液虧少，則血脈空虛，甚則血不養(yǎng)心；脈道不暢，則血行不利，甚則心脈痹阻。全身的脈，均與心臟相連接，網(wǎng)絡(luò)于周身，是血液運(yùn)行的通道。而心脈暢通是心臟功能得以正常發(fā)揮的基石，否則“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”［4］。

歷代醫(yī)家從氣滯、痰瘀、寒凝多角度論治冠心病，認(rèn)為濁邪痹阻脈道，不通則痛。程師融匯歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，結(jié)合自身多年經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為可從實(shí)虛兩方面認(rèn)識本病［5］?！安煌▌t痛”是指因各種原因，如痰熱瘀邪等導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血運(yùn)行阻滯，造成氣滯血瘀而形成的疼痛?！安粯s則痛”是指因臟腑功能減弱或衰敗，導(dǎo)致精微物質(zhì)不能正常榮養(yǎng)機(jī)體，機(jī)體失去滋養(yǎng)、濡潤而形成的疼痛。

治病求本，程師認(rèn)為胸痹心痛的關(guān)鍵病機(jī)在于心脈不暢，此處“心脈”含義有三：一是指經(jīng)脈，其能“決死生、處百病、調(diào)虛實(shí)”［6］，故不可不通。手少陰之脈，起于心中，出屬心系，為本經(jīng)；手少陽之脈，布膻中，散落心包；《醫(yī)學(xué)心悟》有“少陽膽經(jīng)受病，亦令胸痛”之說。少陽經(jīng)脈與“心者”相連，且胸膺部、前臂、肩部等是少陽經(jīng)脈循行之處，可見心病與少陽經(jīng)脈關(guān)系密切，經(jīng)脈氣機(jī)流暢，則氣血輸布有常。二是指氣脈，氣是一切生命體的原動力，氣機(jī)是生命體的基本運(yùn)動形式，包括了升降出入、橫逆左右等?！端貑枴ち⒅即笳摗氛f“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”，可見氣機(jī)的調(diào)暢尤為重要。三是指血脈，血液運(yùn)行的通路與管道?！靶恼摺涑湓谘}”［7］，無濁之阻滯則“脈道以通，血?dú)饽诵小保?］，血液才能在血脈中暢通無阻，循環(huán)往復(fù)，“心者”方能被不斷地滋養(yǎng)。

綜上所述，程師認(rèn)為本病病位在心包絡(luò)，與肝膽少陽密切相關(guān)。病機(jī)關(guān)鍵在于心脈不暢，臨床可見實(shí)虛之象，或以氣滯為本，或以氣虛為本，但標(biāo)實(shí)離不開痰熱瘀邪。

2 從實(shí)論治——祛邪調(diào)氣，解郁止痛

2.1 清熱活血化痰，除邪止痛 心脈不暢的有形之邪在于痰、熱、瘀。痰即人之津液，無非就是水谷之化生。痰的來源不一，薛立齋認(rèn)為“有因熱而生痰者，有因痰而生熱者……有因氣而得者，有因酒而得者，有因食積而得者”。且“五臟之病皆能生痰”，臟腑功能失調(diào)，津液輸布代謝失常，致使痰液產(chǎn)生。

痰既屬于病理產(chǎn)物，也屬于致病因素。其形成多與肺脾腎及三焦相關(guān)，正如古人云“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，此皆內(nèi)傷因素導(dǎo)致內(nèi)生痰濕的產(chǎn)生；另一方面飲食不節(jié)，膏粱厚味，恣熱內(nèi)生，日久導(dǎo)致脾胃受損，運(yùn)化功能失常，水谷精微難以化生氣血，膏脂聚積血脈，壅塞脈道；生活節(jié)奏不斷地加快，情緒失控，得不到合理宣泄，憂思傷脾，暴怒傷肝，郁而化火，肝脾氣機(jī)不調(diào)，痰熱內(nèi)生，心脈閉塞不通；加之勞逸失調(diào)，長期處于南方濕熱氣候之中，也會促使痰熱的產(chǎn)生。

秦景明《癥因脈治》載內(nèi)傷胸痛之因，乃是“痰凝氣結(jié)”。動脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)是斑塊，其中脂質(zhì)是斑塊的主要成分，血脂過高與飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)有很大關(guān)系。脂質(zhì)斑塊在冠狀動脈的堆積是冠狀動脈狹窄的直接原因。對于脂質(zhì)斑塊的轉(zhuǎn)化，程師認(rèn)為其有寒涼陰陽屬性之分，當(dāng)“各審其源而治之”。

另一方面，“瘀”既指血液運(yùn)行不暢的病理狀態(tài)“血瘀”，也是疾病形成過程中的病理產(chǎn)物，同時(shí)也具有致病作用的病因“瘀血”。肝氣郁滯，氣機(jī)怫郁，氣的運(yùn)行受阻固然導(dǎo)致血液流通的不暢；痰熱之邪阻于心脈，有形痰之斑塊與無形之痰礙于氣脈，加之熱邪搏結(jié)，傷津熬液，致使“血受熱則煎熬成塊”，如此惡性循環(huán)，不能充分發(fā)揮血液精微物質(zhì)的濡養(yǎng)作用，不利于臟腑機(jī)能的正常運(yùn)行。

《類證治裁·心痛論治》載“心為君主，義不受邪，故心痛多屬心包絡(luò)病”?！蹲C治準(zhǔn)繩雜病》亦載“蓋心之藏君火也，是神靈之舍，與手少陰之正經(jīng)，邪皆不得而傷。其受傷者，乃手心主包絡(luò)也”。諸家認(rèn)為本病病位在心，但程師認(rèn)為其病位在包絡(luò)，包絡(luò)代之受邪。且包絡(luò)有氣絡(luò)、血絡(luò)之分；氣絡(luò)多強(qiáng)調(diào)氣機(jī)的調(diào)和，相當(dāng)于心臟的電生理傳導(dǎo)系統(tǒng)，血絡(luò)則偏重于血液等有形物質(zhì)運(yùn)輸通道的順暢，取類比象于心臟的脈管系統(tǒng)。痰熱膠著血脈，瘀血停滯血脈，加之肝氣怫郁，導(dǎo)致血脈不暢，共同作用于包絡(luò)，痛癥叢生。

程師多用小陷胸湯合丹參飲為基礎(chǔ)方來除痰熱瘀邪。小陷胸湯有清熱化痰、理氣寬胸的功效，網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究指出小陷胸湯可能是通過多靶點(diǎn)調(diào)控動脈粥樣硬化等信號通路，調(diào)節(jié)血脂并預(yù)防或延緩動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展［8］；還能夠通過參與基因表達(dá)、新陳代謝、蛋白質(zhì)代謝等生物過程，調(diào)節(jié)相關(guān)靶蛋白的基因表達(dá)等來治療冠心?。?］。方中法半夏燥濕化痰；黃連性寒，味苦，可清胸中之熱；瓜蔞皮寬胸理氣，可疏胸中郁滯之態(tài)。丹參飲是活血化瘀、行氣止痛的良方，常用來治療心胃諸痛；丹參其效“功同四物”，且為“手少陰、厥陰血分藥”，能入包絡(luò)，進(jìn)一步加強(qiáng)活血之效；檀香改為木香，一則價(jià)廉，二者心胃臟器相近，若兼之胃痛，可行氣和胃止痛；砂仁少佐，防芩連之苦寒。

2.2 疏利肝膽，調(diào)氣止痛 氣機(jī)郁滯，氣脈當(dāng)屬不暢。程師所言之“氣”，不僅僅是指口鼻孔竅呼吸的自然之氣，更注重所主臟腑的功能狀態(tài)。冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)，疼痛部位可見有少陽膽經(jīng)循行之處；且心絞痛時(shí)發(fā)時(shí)止，呈陣發(fā)性發(fā)作的特點(diǎn)，類似少陽半表半里之象?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗分赋觥八臼栊拐吒我病保端貑枴れ`蘭秘典論》載“膽者，中正之官，決斷出焉”。又肝主藏血，膽主疏泄，二者有貯藏和調(diào)節(jié)血液的功能。肝為將軍之官，主謀慮；膽主決斷。從生理上考慮，肝心為母子關(guān)系；若胸痹心痛，求之于母，從肝論治，乃另辟蹊徑。肝膽共同調(diào)順著氣機(jī)變化，氣機(jī)調(diào)順，氣血和調(diào)，脈道通利，經(jīng)氣循環(huán)如端，氣血運(yùn)行流暢，功能發(fā)揮正常；反之氣機(jī)郁滯，臟腑功能失調(diào)，精津血液輸運(yùn)失常，脈流不暢，故胸痹心痛?？梢?，氣機(jī)暢通在胸痹心痛的發(fā)生發(fā)展中有著重要作用；疏利肝膽，調(diào)和氣機(jī)便是重要法則。

氣機(jī)不暢，偏于實(shí)者，臨床以胸悶痛為主癥，兼有痰熱瘀邪為患，則心脈痹阻。程師臨床用方多選用柴陷丹參飲加減，本方由小柴胡湯、小陷胸湯和丹參飲組成。小柴胡湯乃經(jīng)方，具有疏利肝膽、和解少陽之用，程師常用此方治療多種疾病，例如胸痹心痛、眩暈、頭痛等［10］，研究指出小柴胡湯能通過提高血液流變學(xué)指標(biāo)來改善血管內(nèi)皮功能［11］。柴胡有疏肝解郁的功效，《別錄》言其可除“諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆”，同時(shí)現(xiàn)代研究指出柴胡及其類方能有效地降低血液中總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白的含量，顯著升高高密度脂蛋白的含量［12］；黃芩性寒味苦，可清熱燥濕；柴芩二者合用，則氣機(jī)暢通，濕熱可除；黨參益氣，增加全方疏解少陽、調(diào)順氣機(jī)的功用。若胸痛甚者，加用薤白10 g，香附10 g，延胡索10 g理氣通陽、寬胸止痛；若冠脈病變甚為嚴(yán)重，瘀阻甚者，加用蒲黃10 g（包煎），五靈脂10 g，川芎10 g活血化瘀；若患者同時(shí)有頸動脈斑塊，加用忍冬藤15 g，赤芍10 g，虎杖10 g或白金丸消斑穩(wěn)斑；若心胃同病者，加用黃連6 g，枳實(shí)10 g，草豆蔻10 g辛開苦降。

2.3 心神共調(diào)，解郁止痛 心藏神，主宰人體的精神意識思維活動，正如《靈樞·邪客》所言“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”；張景岳言“心……總統(tǒng)魂魄，兼賅志意。故憂動于心則肺應(yīng)，思動于心則脾應(yīng)，恐動于心則腎應(yīng)，此所以五志惟心所使也”［13］?！端貑枴ぐ苏衩髡摗份d“血?dú)庹撸酥?，不可不?jǐn)養(yǎng)”，情志形成的物質(zhì)基礎(chǔ)在于臟腑氣血功能的正常發(fā)揮。疾病發(fā)展過程中，因病程長，病情重，癥狀反復(fù)，或者不能及時(shí)緩解癥狀而苦惱，出現(xiàn)一系列心神不寧的癥狀，此為因病而郁，氣機(jī)不達(dá)，血脈不可和利，精神不可安位。

程師多從心神共調(diào)角度著手，在祛邪、調(diào)氣的基礎(chǔ)上，加以寧心解郁除煩之品，如茯神、遠(yuǎn)志、牡丹皮、梔子、淡豆豉等；若心動失序，心悸為苦者，加用生龍齒15 g（先煎），炒棗仁15 g，鉤藤15 g以寧心祛風(fēng)定悸；若肝血不足，伴有失眠，合用酸棗仁湯，藥用炒棗仁15 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓10 g養(yǎng)血安神；若憂心忡忡，加用石菖蒲10 g，郁金10 g寧心解郁。

3 從虛論治——補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益心止痛

胸痹心痛，發(fā)病初期，肝郁氣滯，胸陽不展，兼之痰熱瘀邪，導(dǎo)致心脈不暢；疾病發(fā)展過程中，肝氣怫郁，疏泄失常，一則導(dǎo)致心脈受遏，二則不能使血液輸送并濡養(yǎng)心脈，加重了心臟的消耗與負(fù)擔(dān)，致使心氣的匱乏，血運(yùn)乏力，誠如“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”所言。同時(shí)氣的升發(fā)力度不夠，氣機(jī)失于調(diào)和，血液運(yùn)阻，成為“舊血”或“壞血”；心脈瘀阻，積而化熱，則耗氣傷陰。若是偏于虛者，臨床以氣促、乏力、心悸見癥為主，此乃氣虛，肺氣失調(diào)，胸中氣機(jī)失宣，心脈不暢所致。

基于此病機(jī)，程師多從氣虛著手，臨床用方多選用生脈散合小陷胸湯加減。生脈散有補(bǔ)氣益心生津之用，《醫(yī)方集解》言其主治“熱傷元?dú)?，氣短倦乏，口渴多汗”?4］。疾病后期，痰熱瘀邪有損氣陰，故見氣促、乏力倦怠；從五臟關(guān)系思考，金為火制，不能生水，故口渴。《醫(yī)方考》載“人參補(bǔ)肺氣，麥冬清肺氣，五味子斂肺氣，一補(bǔ)一清一斂，養(yǎng)氣之道畢矣”［15］；心主血，肺朝百脈，補(bǔ)益氣陰而寧心，氣充則脈道通利。若下肢腫甚，加用葶藶子10 g（包煎）利水消腫；若氣促、呼吸不暢為甚，乃肺氣不暢，加用茯苓杏仁甘草湯。

4 典型醫(yī)案

胡某，女性，60歲。初診2019年6月13日。反復(fù)胸悶痛2年余。間發(fā)胸悶痛，嚴(yán)重甚牽引到背部、肩胛間區(qū)酸痛不適，活動后加重，休息或含服速效救心丸后可緩解，無心悸氣促，無頭痛頭暈，無視物模糊，無腹脹痛。納可，夜寐安。二便調(diào)。舌偏紅，苔淡黃膩，脈小弦。血壓130/84 mmHg。輔助檢查：冠脈造影（2018年12月外院）：1）右冠優(yōu)勢型；2）左主干無明顯狹窄；3）前降支中段70%狹窄；4）四旋支、右冠無明顯狹窄。既往有慢性胃炎病史。西醫(yī)診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級C；慢性胃炎。中醫(yī)診斷：胸痹心痛；氣郁痰熱、心脈痹阻證。予柴陷丹參飲合失笑散加減：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，黃芪15 g，黃連6 g，瓜蔞皮 10 g，丹參15 g，木香 6 g，砂仁6 g，蒲黃10 g（包煎），五靈脂10 g，川芎10 g，牡丹皮10 g，全蝎3 g，枳實(shí)10 g，貫葉金絲桃6 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。冠心消斑膠囊（院內(nèi)制劑），每次4粒，口服，每日3次。二診2019年7月3日。胸悶較前明顯緩解，偶有雙乳前隱痛，背部壓痛，雙下肢怕冷惡風(fēng)。納寐可，二便調(diào)。白帶偏多，無異味，色清。舌淡紅，苔薄黃，脈小弦。血壓110/78 mmHg。上方有效，守方加海螵蛸10 g。20劑，用法同前。續(xù)服冠心消斑膠囊。藥后胸悶痛、背部壓痛明顯改善。此后囑患者繼續(xù)服用冠心消斑膠囊，胸悶痛極少發(fā)作。

按語：本案中患者以胸悶胸痛為主，病機(jī)在于胸中氣機(jī)不舒，且心絞痛間斷發(fā)作，似有“少陽證”時(shí)發(fā)時(shí)止之特點(diǎn)，同時(shí)程師認(rèn)為胸中氣機(jī)的斡旋在于肝氣的調(diào)達(dá)；前降支70%狹窄，其標(biāo)在于痰熱瘀邪的阻滯。本案病機(jī)則為肝氣郁滯，兼有痰熱瘀邪。故治以疏肝解郁、清熱化痰、活血止痛，方用柴陷丹參飲合失笑散加減。程師喜用全蝎這一蟲類藥，其性辛，歸肝經(jīng)，“善于走竄，則風(fēng)淫可祛，而濕痹可利”，從而達(dá)到通絡(luò)止痛之功。同時(shí)現(xiàn)在研究表明，全蝎所含的蝎毒對于動物軀體痛或內(nèi)臟痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用［16］。加用枳實(shí)，《別錄》言枳實(shí)“除胸脅痰癖……破結(jié)實(shí)，消脹滿”，用于此處重在除滿消脹，防治胃炎的發(fā)作；加入川芎，乃引諸藥入心包經(jīng)，直達(dá)病位；加牡丹皮入心，《本經(jīng)疏證》載其“氣寒，故所通者血脈中熱結(jié)”。一診后，胸悶痛明顯緩解，但白帶多，取海螵蛸收澀止帶之用。冠心消斑膠囊乃程師多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，已制成院內(nèi)制劑，在冠心病、動脈斑塊疾病的運(yùn)用十分廣泛，主要由大黃、虎杖、忍冬藤、當(dāng)歸等組成，有清熱化痰、通絡(luò)消斑功效。程師處方謹(jǐn)守病機(jī)為要，治以疏肝解郁、清熱化痰、活血止痛，以柴陷丹參飲為基礎(chǔ)方加減治療，用藥靈活，療效明顯。