涼血活血法防治新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)理論分析與治驗

王國玉 岳 淼 張 偉 賈新華 顏 敏 劉 云

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟南250014；2.山東省胸科醫(yī)院，山東濟南250101；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟南250011）

2019年冬季，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡稱新冠肺炎）疫情暴發(fā)，中醫(yī)藥在抗擊疫情中發(fā)揮了重要作用。山東省胸科醫(yī)院自疫情發(fā)生以來，作為山東省省級定點救治醫(yī)院，承擔(dān)了駐濟南省部屬醫(yī)院確診病例及德州、泰安、淄博三地市確診病例的集中臨床救治工作。山東省胸科醫(yī)院中醫(yī)科積極參與臨床一線救治，中西醫(yī)密切合作，辨證論治，分類施策，做到了中醫(yī)藥早介入、全覆蓋、全過程使用。臨床以國家診療方案為基礎(chǔ)，靈活采用芳香化濁、宣暢氣機、清肺健脾利濕、清氣涼血等治則治法，一人一方，因人而異，取得了良好療效?，F(xiàn)將清熱涼血、活血化瘀方法在新冠肺炎救治工作的作用分析總結(jié)如下。

1 新冠肺炎的中醫(yī)認(rèn)識及臨床表現(xiàn)

新冠肺炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇?！稖夭l辨》記載：“溫病者，有風(fēng)溫，有溫?zé)?，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧?！睖夭∶鋵嵑图竟?jié)密切相關(guān)，具備流行性、傳染性等特點，屬于急性傳染病。吳又可在《溫疫論》中云：“疫者，感天行之癘氣也”，明確指出“癘氣”是疫病的病因。王玉光等[1]深入一線進行觀察，認(rèn)為新冠肺炎的病因以“濕邪”為主體，病位主要在上焦，核心病機為“濕、熱、毒、瘀、虛”，并認(rèn)為該病的發(fā)病存在階段性規(guī)律，濕毒淫肺、壅肺、閉肺是貫穿全程的病理表現(xiàn)。苗青等[2]認(rèn)為新冠肺炎病位在肺，以肺為核心，旁涉中焦，與脾胃相關(guān)，除發(fā)熱、胸悶氣短等呼吸道癥狀外，多數(shù)患者還常伴有乏力倦怠、腹瀉、大便不爽等脾虛濕滯的癥狀。

我們根據(jù)山東省胸科醫(yī)院收治的COVID-19病人的臨床資料，結(jié)合相關(guān)的臨床報道，總結(jié)出COVID-19的病理因素有“濕、寒、毒、熱”，這與王玉光等所提出的核心病機一致。山東省胸科醫(yī)院收治的患者中，輕型和普通型占多數(shù)，在邪郁肺衛(wèi)的表證階段病邪解除即可痊愈，有部分病例病情進一步發(fā)展，由淺入深，由輕到重，可見肺胃熱毒熾盛，肺氣郁閉，燥熱傷肺，肺絡(luò)受損，血行瘀滯，或熱結(jié)腑實，或痰濁閉滯甚至內(nèi)閉外脫等病機變化，后期可出現(xiàn)肺胃之氣陰耗傷或痰瘀阻滯肺絡(luò)，屬重癥或危重癥肺炎。所以我們認(rèn)為，重癥、危重癥新冠肺炎患者在“濕、熱、毒、瘀、虛”的病機基礎(chǔ)上，還存在有“熱（火）、寒、濕、毒、痰、滯、結(jié)、瘀、燥、虛”等中醫(yī)病機變化。

2 血瘀、血熱與新冠肺炎的相關(guān)性探討

本次致病邪氣屬于“疫毒”范疇，其具體性質(zhì)為濕毒。濕毒邪氣易困于脾、肺，隨著病程的不斷進展，影響肺之宣降、脾之運化，致氣機失常，氣血津液運行不暢，則化生濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物，影響氣血的生成并進一步使氣機阻滯加重，日久郁而化熱。濕為陰邪，易傷機體陽氣，隨病程不斷進展可致陽損及陰，傷及血分，熱入血脈，耗傷營氣、津液，使血液運行不暢而化瘀，故重癥患者多在發(fā)病一周后表現(xiàn)為呼吸困難和/或低氧血癥。嚴(yán)重者傷及血分，血熱熾盛，可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。

血瘀、血熱的形成來自以下幾個方面：一方面是患者自身基礎(chǔ)性疾病，如心腦血管疾病等，其病機為本虛標(biāo)實，氣虛血瘀為主，大多數(shù)患者處于高凝狀態(tài)，有形成血栓的風(fēng)險[3]；另一方面是患者為高危風(fēng)險或相對易感人群，如正處于妊娠期的患者及肥胖人群（身體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2），這類人群免疫力較低，同時其血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓[4-5]；此外，臨床對重癥、危重癥患者會運用糖皮質(zhì)激素、抗生素或抗病毒藥物干預(yù)，劉芬芬等[6]認(rèn)為糖皮質(zhì)激素等藥物的應(yīng)用是動用腎陰，引水救火，而使人之真陰、真陽過度發(fā)越，而致陰虛火旺，耗傷陰血，氣血不和。除此之外，通過對既往重癥急性呼吸綜合征（SARS）患者凝血功能指標(biāo)的研究發(fā)現(xiàn)，SARS冠狀病毒不僅可導(dǎo)致肺組織缺氧、變性，甚至壞死，而且會產(chǎn)生繼發(fā)性高纖維蛋白血癥，兩者促進機體形成高凝狀態(tài)或血栓，從而使患者病情加重，甚至死亡[7]，這對我們治療新冠肺炎具有指導(dǎo)意義。

由此看來，本病是由“疫”邪發(fā)病，基本病機可以概括為濕、熱、毒、瘀、虛。濕阻中焦，氣機失暢，形成氣滯，血液不行則血瘀，氣血郁滯不行則化熱，凝聚成毒；而血瘀和血熱不僅僅是病理產(chǎn)物，同時也是一種新的病理因素，加重氣機阻滯，從而致氣虛。血熱、血瘀雖然不是新冠肺炎的主要病因，但部分病例早期即可出現(xiàn)且貫穿疾病始終，能夠?qū)е聡?yán)重的并發(fā)癥和不良預(yù)后，對疾病發(fā)生發(fā)展過程產(chǎn)生重要影響，因此是本病的重要病機之一，針對血熱、血瘀進行辨證論治十分必要。

3 涼血活血法在新冠肺炎治療中應(yīng)用的必要性分析

我們將《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡稱“七版方案”）中“中醫(yī)治療”部分的治則治法歸納為以下幾種：早期輕癥治以祛濕宣肺為主；逐漸化熱者考慮從氣分濕熱論治；重癥患者應(yīng)以清熱瀉肺、涼血化瘀、氣營兩治為法；病情危重者，祛邪同時注意扶正。

“七版方案”中也介紹了新冠肺炎患者病理觀察結(jié)果：肺泡隔充血、水腫，可見單核和淋巴細(xì)胞浸潤及血管內(nèi)透明血栓形成；心臟內(nèi)部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，微血栓形成；腎臟間質(zhì)充血，可見微血栓和灶性纖維化[8]。鄒海等[9]也推測COVID-19可通過增加炎癥因子的表達，增強凝血級聯(lián)反應(yīng)，破壞凝血-纖溶系統(tǒng)的平衡，從而使機體進入高凝狀態(tài)，促進血栓形成。可以推測，血液的高凝狀態(tài)導(dǎo)致微循環(huán)中彌漫的微血栓形成，從而堵塞血管，造成了器官的功能衰竭。陳星等[10]通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)重癥、危重癥新冠肺炎患者出現(xiàn)D-二聚體升高，這提示冠狀病毒有可能使機體形成廣泛血栓而并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，繼發(fā)性纖溶亢進。這與我們臨床觀察總結(jié)的結(jié)果相一致：重癥患者因溫?zé)峄驖駸岵⌒坝艟没療?，灼傷營分，損傷肺絡(luò)，熱毒血瘀，內(nèi)閉心包，出現(xiàn)高熱、煩躁、咳嗽、呼吸困難，舌質(zhì)多見紫暗或深紅，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征或膿毒血癥休克，重癥、危重癥患者存在凝血功能異常，血D-二聚體明顯升高，纖維蛋白升高。

綜上，筆者認(rèn)為涼血活血法適用于新冠肺炎有痰中帶血、吐血、衄血、發(fā)斑疹和舌紅、絳紅或暗紅等血熱證、血瘀證表現(xiàn)者，同時，對重型、危重型患者或自身有基礎(chǔ)性疾病、高凝狀態(tài)的患者應(yīng)及時、早期使用，使涼血而不留瘀，氣機調(diào)暢，有利于減緩疾病進展，降低轉(zhuǎn)危率，促進病人痊愈。

4 涼血活血法治療新冠肺炎的有效性及其作用機制

有研究表明，新冠肺炎患者病情的急劇惡化與炎癥風(fēng)暴有關(guān)。炎癥風(fēng)暴是機體對外界刺激產(chǎn)生的一種過激的免疫反應(yīng)，進展迅速，死亡率高，易引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等全身組織損傷。感染后所致的過度免疫炎癥失衡是致病致死的主要原因，同時也是引起凝血系統(tǒng)紊亂的重要原因[11]。

血必凈注射液是“七版方案”中建議在重癥、危重癥中使用的中成藥，主要由紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸組成，具有活血化瘀、涼血解毒的功效。馬月霞等[12]報道了血必凈注射液對甲型H1N1病毒感染重癥肺炎小鼠的臟器保護作用；藥理研究發(fā)現(xiàn)血必凈中涼血活血藥物可減少腫瘤壞死因子α（TNF-α）的分泌，有效減輕其所引起的炎癥反應(yīng)，從而減輕肺損傷[13]。施烜等[14]推測血必凈注射液可能通過HIF-1、PI3K-Akt信號通路來干預(yù)新冠肺炎，減輕小鼠肺部炎癥細(xì)胞浸潤、水腫、瘀血、出血等病理改變，從而起到緩解機體炎癥反應(yīng)、抑制炎癥因子的產(chǎn)生和炎癥風(fēng)暴形成的作用。清肺排毒湯在此次中醫(yī)藥抗擊新冠肺炎疫情中取得了良好的效果，根據(jù)其藥物組成可推測此方是由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、橘枳姜湯等方劑組合而成?，F(xiàn)代藥理研究表明，麻杏石甘湯具有鎮(zhèn)咳、祛痰、抗炎、平喘、解熱、抗病毒、改善血液循環(huán)等作用[15]；枳橘姜湯具有祛痰、保護心肌缺血、抑制血栓形成等作用[16]，與麻杏石甘湯聯(lián)合應(yīng)用可有效增強祛痰效果并改善凝血功能障礙。

基于上述理論，我們對重癥及危重癥新冠肺炎患者在辨證論治的基礎(chǔ)上，隨癥應(yīng)用活血化瘀、涼血清營中藥如生地、羚羊粉、桃仁、牡丹皮等，以解肺絡(luò)熱毒血瘀，改善血行障礙，取得了較好的臨床療效。

5 驗案舉隅

張某某，男，36歲。2020年2月12日入院。

因“發(fā)熱1周”入院。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38 ℃，伴咳嗽，咳白黏痰，無胸悶、憋喘，無頭痛、頭暈，未特殊處理。后因反復(fù)發(fā)熱及有新冠肺炎患者接觸史，于外院確診后轉(zhuǎn)入山東省胸科醫(yī)院。入院時患者仍有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，可見痰中帶血，飲食睡眠可，大小便正常，體重較前無明顯下降。既往史：平素健康狀況良好，無基礎(chǔ)性疾病。體溫37.1 ℃，心率100次/min，呼吸頻率24次/min，血壓135/88 mmHg，體重92 kg。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院后予干擾素α注射液霧化吸入，連花清瘟顆粒、克力芝口服抗病毒，氨溴索注射液化痰，胸腺五肽增強免疫力等治療。2月13日癥見：無發(fā)熱，咳嗽劇烈，痰中帶血數(shù)口，為鮮紅色痰血混合物，胸悶、憋氣較前明顯，頭暈，下肢疼痛，明顯乏力。納眠一般，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白厚膩，邊有齒痕，脈弦澀。血沉39 mm/h，白細(xì)胞總數(shù)10.07×109/L，中性粒細(xì)胞79.9%，淋巴細(xì)胞13.5%，血漿D-二聚體0.55 ng/L，纖維蛋白原6.540 g/L。胸部CT示雙肺多發(fā)團片狀密度增高影，較前進展。急查血氣分析示：pH 7.45，PCO238 mmHg，PO2132 mmHg，鉀3.3 mmol/L。診斷為新型冠狀病毒肺炎重型，在上述治療基礎(chǔ)上加用止血藥物，持續(xù)心電監(jiān)護，加用血必凈注射液以涼血活血、清熱解毒。中醫(yī)辨證：疫毒閉肺證。治法：利濕化濁清熱，涼血活血解毒。方選不換金正氣散合三仁湯加減，處方：

姜半夏6 g，厚樸12 g，茯苓12 g，陳皮12 g，炙甘草9 g，蒼術(shù)15 g，豆蔻9 g，砂仁6 g，炒苦杏仁10 g，薏苡仁30 g，通草15 g，藿香12 g，生姜9 g，草果9 g，炒檳榔9 g，貫眾9 g，羌活12 g，獨活12 g，柴胡15 g，前胡12 g，三七5 g，赤芍12 g。顆粒劑，水沖服，日1劑，分早晚2次服。

2月16日診：患者因呼吸衰竭、咯血，轉(zhuǎn)為危重癥，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，中藥繼服，加用免疫球蛋白靜滴以增強免疫力，巴曲亭止血，余治療同前。

2月17日診：患者仍有胸悶憋喘，活動后明顯，劇烈咳嗽時可見痰中帶血，體溫最高37.8 ℃，納一般，偶有胃脘部不適，眠可，大小便正常。舌質(zhì)紅，舌體胖大，苔白膩，邊有齒痕。上方基礎(chǔ)上加雞內(nèi)金15 g、炒麥芽20 g、萊菔子20 g。同時繼續(xù)使用抗病毒、止血、增強免疫力等西藥治療，加用奧美拉唑腸溶膠囊保護胃黏膜。

2月20日診：患者體溫下降，最高37 ℃，咳嗽較前減輕，咳白黏痰，未再見痰中帶血，活動后稍感胸悶，無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，飲食睡眠尚可。復(fù)查凝血四項及D-二聚體正常，胸部CT示肺部炎癥較前吸收，新冠病毒核酸檢測陰性。舌質(zhì)紅，舌體胖大，苔白膩，邊有齒痕，脈弦，上方繼服。西醫(yī)治療停用止血藥物，余治療方案不變。

按語：本案患者為青年男性，既往無基礎(chǔ)性疾病，但體型肥胖，感染新冠病毒后迅速發(fā)展為重癥。結(jié)合脈證，總體看仍是濕疫致病，屬疫毒閉肺證，但兼有血瘀之象，故治療時除利濕化濁外，更應(yīng)清熱涼血、活血解毒。除應(yīng)用中成藥血必凈注射液以涼血活血解毒外，另用中藥湯劑化濕和胃、清利濕熱、宣暢氣機。方中蒼術(shù)燥濕運脾，使?jié)袢t脾運；半夏、厚樸行氣除滿，化濕和胃；陳皮味辛，理氣和胃；豆蔻有芳香化濕、理氣寬中之效，可暢達中焦氣機以助化濕；薏苡仁淡滲利濕以健脾，使?jié)駸釓南陆苟?；苦杏仁宣利上焦肺氣，《溫病條辨》中提到“肺主一身之氣，氣化則濕亦化”；通草可助理氣除濕之功；藿香芳香化濕；加柴胡以退熱，亦可疏散半表半里之邪；前胡降氣化痰；草果、檳榔燥濕行氣；羌獨活共同祛風(fēng)濕止痛，緩解患者下肢疼痛癥狀；三七具有“止血而不留瘀，化瘀而不傷正”之效；赤芍涼血活血散瘀，泄血分郁熱。全方配伍具有宣上、暢中、滲下特點，主以利濕化濁、清熱和胃，兼以涼血止血化瘀。服藥后患者咳嗽咳痰、痰中帶血較前明顯改善，體溫?zé)釀莶桓?，但反?fù)波動，活動后胸悶憋喘癥狀明顯，咳甚則咯血，伴有胃脘部不適，結(jié)合患者舌脈，總體考慮這仍是濕疫的致病特點，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，濕邪礙脾之運化致胃脘部不適，效不更方，在原方基礎(chǔ)上加用雞內(nèi)金、炒麥芽行氣健胃消食，萊菔子降氣消食除脹。

6 結(jié)語

在本次對新冠肺炎患者的救治過程中，山東省胸科醫(yī)院確診病例的中藥使用率達100%，且全程覆蓋，通過分期辨證論治，并早期隨癥加入涼血活血藥物，改善患者血凝異常，中西藥聯(lián)用，優(yōu)勢互補，有效預(yù)防了患者進一步向危重癥的進展，值得臨床參考。