張佳敏 顧 勤

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC），又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種多因素導(dǎo)致的慢性非特異性炎性腸病，病變主要累及結(jié)腸、直腸的黏膜和黏膜下層，臨床表現(xiàn)主要為腹痛腹瀉、黏液膿血便、里急后重等。中醫(yī)古籍中并無潰瘍性結(jié)腸炎的記載，但根據(jù)其大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄等癥狀，可歸屬于“泄瀉”范疇；又因其大便夾有黏液膿血，也可歸屬于“下利”“大瘕泄”“腸澼”“痢疾”“滯下”“腸風(fēng)”“臟毒”等病證范疇；且中醫(yī)認(rèn)為因氣血搏結(jié)、壅塞不通而發(fā)生于體表皮肉之間的急性化膿性疾病可稱為“癰”，故本病還可歸屬于“內(nèi)癰”范疇[1]。

潰瘍性結(jié)腸炎是發(fā)生于腸道的潰瘍，常常伴有膿血便，故臨床在辨證及治療過程中往往側(cè)重于濕熱而對寒濕有所忽略。筆者在中醫(yī)證素分布研究中發(fā)現(xiàn)，寒濕在潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病過程中也占有較大比重[2]。李毅等[3]以中醫(yī)癥狀作為因子分析的對象，排列組合得出活動期潰瘍性結(jié)腸炎寒濕內(nèi)盛證占40.39%，僅次于大腸濕熱證。綜上，我們認(rèn)為寒濕型是潰瘍性結(jié)腸炎臨證不可忽略的證型。脾為陰臟，喜燥惡濕，易為寒濕所困；潰瘍性結(jié)腸炎病程長，病勢纏綿難愈，日久耗傷正氣，陽氣受損，寒自內(nèi)生。邵榮世教授提出以溫中化濕法治療本病，方選平胃散加減[4]；謝晶日教授則選用溫陽利濕通降之法，予大黃附子湯合溫脾湯加減[5]。我們認(rèn)為治療本病應(yīng)在溫陽的同時伍以升陽舉陷法，溫補(bǔ)結(jié)合宣散升陷，扶正祛邪兼顧，常可獲得較好的療效。

1 寒濕阻滯、清陽不升為寒濕型潰瘍性結(jié)腸炎的主要病機(jī)

潰瘍性結(jié)腸炎最為常見的臨床表現(xiàn)為腹痛腹瀉、里急后重及黏液膿血便，除此之外對于一些伴有腹部畏寒、痢下白多赤少或純?yōu)榘變?、舌淡苔白膩、脈沉的患者，即可辨證為寒濕型潰瘍性結(jié)腸炎。

脾居于中焦，為陰中之至陰，喜燥惡濕，“濕喜歸脾者，與其同氣相感故也”，故脾易為濕邪所困。脾為陰土，得陽始運(yùn)，濕邪困脾，阻遏脾陽，脾陽受損，溫煦失職，寒自內(nèi)生，寒邪與濕邪相互影響，蘊(yùn)結(jié)阻滯，下趨聚于腸道，阻礙氣血運(yùn)行，腸道脂絡(luò)受損，血敗肉腐，而滯下黏液膿血。“清氣在下，則生飧泄”，脾虛不運(yùn)，濕性黏滯，阻滯氣機(jī)，影響脾主升清的功能，清陽不升，濁陰不降，清濁混淆，食入水谷無法化生為精微上疏頭目，而停留腸胃形成積滯，最后導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎的產(chǎn)生，即如《類經(jīng)》所言“積聚留滯，瀉利不止”。寒濕困脾，清氣不升，濕滯反重，寒濕壅滯與清陽不升互為因果，導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎纏綿難愈。

此外，患者長時間或大劑量服用淡滲利濕藥，耗傷人體陽氣，亦可致正氣更傷，病情反復(fù)，即《內(nèi)外傷辨惑論》所言“若以淡滲之劑利之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰而重竭陽氣也，則陽氣愈削，而精神愈短矣，陰重強(qiáng)而陽重衰也”。

2 溫脾升陷法為寒濕型潰瘍性結(jié)腸炎的主要治療方法

《脾胃論·脾胃盛衰論》謂：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長”，治療“當(dāng)升，當(dāng)浮，使生長之氣旺”。我們結(jié)合寒濕型潰瘍性結(jié)腸炎患者臨床表現(xiàn)上常有短氣、乏力、肛門墜脹感及勞累后易于發(fā)作等癥狀，創(chuàng)造性提出應(yīng)用溫脾升陷法，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

“寒濕之勝，助風(fēng)以平之”，升陽法即是通過運(yùn)用氣味輕薄、辛散上升的風(fēng)藥，如柴胡、升麻、葛根等，借助風(fēng)藥的升浮之性，助脾胃之氣上行，升舉陽氣，使脾陽得溫，脾主升清的生理功能恢復(fù)，津液輸布恢復(fù)正常，水液得以運(yùn)化，從而達(dá)到散寒祛濕之功，即“以辛甘之劑，補(bǔ)其中而升其陽，脾陽升則濕邪自化，猶如離照當(dāng)空，陰霾自散”?！夺t(yī)宗必讀》言：“氣屬于陽，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升、柴、羌、葛之類鼓舞胃氣上騰，則注下自止……且濕為土病，風(fēng)為木藥，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也。”

潰瘍性結(jié)腸炎的病因和發(fā)病機(jī)制雖尚未明確，但本病患者常伴發(fā)免疫系統(tǒng)疾病，臨床使用免疫抑制劑后能夠有效緩解患者的癥狀，改善實驗室指標(biāo)，故有學(xué)者認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病與免疫調(diào)節(jié)異常有較大關(guān)系[6]。而現(xiàn)代藥理研究表明，風(fēng)藥可以通過干預(yù)TNF信號通路及TLRs信號通路中細(xì)胞因子受體結(jié)合，降低核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）轉(zhuǎn)錄，抑制腸道炎癥因子白介素-1及白介素-6的分泌等來發(fā)揮對潰瘍性結(jié)腸炎的治療作用[7]。

3 升陽益胃湯合理中湯為治療寒濕型潰瘍性結(jié)腸炎的主要處方

升陽益胃湯由黃芪、半夏、人參、炙甘草、獨活、防風(fēng)、白芍、羌活、陳皮、茯苓、柴胡、澤瀉、白術(shù)、黃連及生姜、大棗組成，出自《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·肺之脾胃虛方》，原文載：“脾胃虛則怠惰嗜臥，四肢不收，時值秋燥令行……飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食……乃陽氣不伸故也，當(dāng)升陽益氣，名之曰升陽益胃湯?！贝朔揭运木訙珵榛A(chǔ)方，加大劑量黃芪益氣健脾，配合羌活、獨活、柴胡及防風(fēng)辛溫上行之品，使清陽之氣得以上升，同時黃芪具有托毒排膿、斂瘡生肌之效；加陳皮、半夏燥濕健脾，澤瀉淡滲利濕，“使?jié)駨男”愣?，如農(nóng)人治澇，導(dǎo)其下流，雖處卑監(jiān)，不憂巨浸”；黃連苦寒，可與羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥配合，達(dá)到“辛開苦降”之功，使氣機(jī)和暢則脾胃自暢；白芍酸甘斂陰，可制約風(fēng)藥之燥性，避免辛散藥物耗氣傷津，同時其酸收之性能夠避免風(fēng)藥升發(fā)太過。

理中湯又名“人參湯”，由人參、干姜、炙甘草及白術(shù)組成，為《傷寒論》中治療太陰脾胃陽虛、寒濕內(nèi)盛之方，具有溫中化濕、補(bǔ)氣健脾、調(diào)理中焦之功效?！豆沤衩t(yī)方論》：“陽之動，始于溫，溫氣得而谷精運(yùn)，谷氣升而中氣贍，故名曰理中。實以燮理之功，予中焦之陽也。若胃陽虛，即中氣失宰，膻中無發(fā)宣之用，六腑無灑陳之功，猶如釜薪失焰，故下致清谷，上失滋味，五臟凌奪，諸癥所由來也。參、術(shù)、炙草，所以固中州；干姜辛以守中，必假之以焰釜薪而騰陽氣。是以谷入于陰，長氣于陽，上輸華蓋，下攝州都，五臟六腑皆以受氣矣。此理中之旨也。”方中干姜辛熱，能夠溫脾陽，祛寒濕，扶陽抑陰，為君藥；人參為臣藥，補(bǔ)脾益氣，補(bǔ)虛助陽；脾為濕土，易生濕濁，白術(shù)甘溫苦燥，既可健脾補(bǔ)虛助陽，又能燥濕運(yùn)脾以助生化，為佐藥；炙甘草為佐使藥，可配合人參、白術(shù)益氣健脾，又能緩急止痛。

升陽益胃湯與理中湯相合，又含連理湯之意。干姜與黃連相伍，辛開苦降，干姜可防黃連苦寒傷陰，黃連能制約干姜辛溫助熱之性，從而達(dá)到互用互制的目的。有研究表明，干姜黃連合用，能夠抑制Toll樣受體4（TLR4）/NF-κB通路的過度活化進(jìn)而減輕腸道炎癥，達(dá)到對潰瘍性結(jié)腸炎的治療效果[8]。

治療中可根據(jù)患者情況隨證加減，如膿血便較為明顯者，可加入三七粉、白及粉之類化瘀止血、斂瘡生肌的藥物；若大便次數(shù)較多，糞質(zhì)較稀者，可稍佐一些酸收之藥，如五味子、烏梅等；病程日久的患者，癌變風(fēng)險增加，若病理提示異型增生者，可辨病與辨證相結(jié)合，適當(dāng)加入一些白花蛇舌草、全蝎等解毒祛邪藥[9]。

4 病案舉隅

吳某，男，36歲。2019年6月18日初診。

主訴：大便夾黏液膿血間作4年余。患者4年前出現(xiàn)大便時小腹痛，大便不成形，夾黏液、膿血，日行6～7次，遂至外院就診，查腸鏡提示：潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型）。近3年來使用美沙拉嗪口服+外用治療，控制尚可。近1個月來，患者因飲食生冷后出現(xiàn)大便次數(shù)增多，遂來就診?？滔拢捍蟊闳招?～5次，不成形，夾黏液膿血，腹痛綿綿，腹中怕冷，肛門墜脹不適，口舌易于生瘡，面色萎黃，精神疲憊，形瘦，不欲飲食，小便調(diào)，夜寐安，舌淡苔白膩，脈弦。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型，活動期，左半結(jié)腸，中度）。中醫(yī)診斷：久痢（寒濕內(nèi)停，清陽不升）。治法：升陽除濕，溫中健脾。選方：升陽益胃湯合理中湯加減。處方：

黃連3 g，木香6 g，葛根15 g，炒白芍10 g，防風(fēng)10 g，薏苡仁30 g，黨參10 g，茯苓10 g，馬齒莧10 g，仙鶴草15 g，炙甘草5 g，炮姜6 g，陳皮6 g，炒白術(shù)15 g，山藥20 g，烏梅10 g，山萸肉10 g，黃芪15 g，神曲15 g，大棗2枚。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

7月2日二診：患者大便日行2～3次，夾有黏液，黏液膿血便較前減輕，口舌生瘡不顯，腹痛怕冷，腹脹甚，舌質(zhì)淡，苔薄白微膩，脈弦。上方改黃芪10 g、陳皮10 g，加大腹皮10 g，14劑。

7月16日三診：患者大便日行1～2次，無明顯黏液膿血，腹脹不顯，乏力，怕冷，舌淡苔薄白，脈弦。二診方去黃連、馬齒莧，加補(bǔ)骨脂10 g、肉豆蔻10 g，14劑。

按語：患者平素喜食生冷，傷及脾胃，中陽不足，運(yùn)化無權(quán)，寒濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，清陽不升，結(jié)合舌苔脈象，辨證為寒濕內(nèi)停，清陽不升。濕性重濁，寒濕下趨大腸，致大便次數(shù)多、不成形、黏液便；寒濕中阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故腹中怕冷、腹痛綿綿；濕性黏滯，困阻脾胃，脾主升清功能失常，阻礙陽氣升發(fā)，致肛門墜脹；脾為濕土之臟，脾虛運(yùn)化失職而致寒濕困阻脾胃，患者不欲飲食。方選升陽益胃湯加減以升陽除濕、溫中健脾。患者平素易口舌生瘡，故去原方中羌活、獨活及柴胡，改為更為溫和之葛根；為防過于傷陰，將澤瀉替換為薏苡仁，并輔以山藥、木香、神曲健脾、行氣、助運(yùn)；患者大便夾有膿血，故加用馬齒莧、仙鶴草止血；患者大便次數(shù)較多，稍加山萸肉及烏梅澀腸止瀉，防過瀉傷正。二診時患者腹脹甚，故將黃芪減量，陳皮加量，加用大腹皮理氣和胃。三診時患者大便次數(shù)減少，無黏液膿血便，舌質(zhì)淡苔薄白，表明寒濕已去，而正虛邪戀，故去黃連、馬齒莧，并加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫腎止瀉以治其本。