師 玥 任小巧,2*

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)民族醫(yī)藥學(xué)研究所,北京 100029

疫病是指具有傳染或流行特征而且傷亡較嚴(yán)重的一類疾病[1]。多由于氣候反常，寒熱不定，歲時(shí)不和，機(jī)體腠理，表衛(wèi)不固，感受時(shí)邪疫毒而發(fā)病，主要病因是正氣不足，邪犯機(jī)體，即巢氏在《諸病源候論》的記載 “此病皆因歲時(shí)不和,溫涼失節(jié),人感乖戾之氣而生病。則病氣轉(zhuǎn)相染易,乃至滅門,延及外人”。治療常用透達(dá)膜原、分消內(nèi)外、通里和表，扶助正氣；可用芳香避穢、芳香化濕、芳香開竅及清熱、解毒、通里、攻下、扶正祛邪等方法治療。芳香類中藥是指氣味芳香的藥物，大多為植物藥，故又稱“芳草”“香木”“薰草”，“藥用部分氣味芳香，或經(jīng)燃燒、煎煮、研粉、加熱能產(chǎn)生香氣，及雖無(wú)特殊芳香氣味，但習(xí)慣被當(dāng)作香藥使用”[2]，其在疫病的防治中一直受到歷代醫(yī)家重視。筆者對(duì)芳香類藥物在疫病中的應(yīng)用進(jìn)行簡(jiǎn)要分析，并結(jié)合藿香及其方劑防治COVID-19肺炎的實(shí)例，以期為芳香類藥物在疫病防治中的臨床與研究提供參考。

1 芳香類藥物在疫病防治中的歷史及應(yīng)用

1.1 芳香避穢是預(yù)防疫病發(fā)生的重要舉措 中醫(yī)學(xué)的“疫病”屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳染病范疇，《素問(wèn)》中有關(guān)于疫病的詳細(xì)記載，已經(jīng)認(rèn)識(shí)到其傳染強(qiáng)，發(fā)病快，程度重、癥狀相似。關(guān)于疫病的病因病機(jī)，《松峰說(shuō)疫》創(chuàng)立溫疫、寒疫與雜疫三疫學(xué)說(shuō)[3]；關(guān)于疫病的預(yù)防，《時(shí)疫辨》總結(jié) “未病而防避之”，常用芳香避穢法，即用芳香性中藥?kù)钗脸x，具體的避疫手段有外用與內(nèi)服兩大類。

外用芳香性中藥，其藥效可“納鼻而傳十二經(jīng)”，“傷寒之邪自毛資而入，時(shí)疫之邪自口鼻而入”，芳香藥的辛溫之性，芳香之氣味，易于從口鼻吸入，具有驅(qū)邪之力，并通過(guò)經(jīng)絡(luò)周流全身，作為口服藥物藥性不及之處的輔助，達(dá)到治愈疾病的目的?？捎脽熝芤?，如秦漢時(shí)期熏香以“避穢驅(qū)邪”[4]，常用的藥物有蒼術(shù)、艾、石菖蒲、白芷、艾葉、丁香、木香、降香、硫磺等。還可嗅吸藥物防疫，常用塞鼻、佩戴香囊、室內(nèi)懸掛香袋等方法：早在《山海經(jīng)》中即有記載：“薰草……佩之可以已癘”；東漢末年出現(xiàn)懸掛香包的方法，《中藏經(jīng)》[5]記載“丁香花、檀香、麝香等”制作成香囊防疫；宋代盛行芳香療法，《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》《圣濟(jì)總錄》中均有以香藥命名之方劑[6]。明清時(shí)期，成藥開始廣泛應(yīng)用于避疫，《溫病學(xué)全書·溫疫萃言》之避忌法載“張三豐方，治天時(shí)溫疫癘氣，用孩兒菊，俗名醒頭草，取葉塞鼻中，穢氣不染”?！坝职矗盒迈r家蘇葉，功用相同，亦可如上法，挼塞鼻中”、吳機(jī)提出“以絳囊盛七寶如意丹佩胸前預(yù)防疫病”[8]。

內(nèi)飲芳香正氣藥，源于《素問(wèn)·本病論》謂“四時(shí)不節(jié)，則生大疫”，又提出了“三虛致疫”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，即固正氣、增強(qiáng)體質(zhì)、抵御外邪對(duì)預(yù)防疫病的發(fā)生有重要的作用，恰如徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》所言：“香者氣之正，正氣盛則除邪辟穢也”。芳香類藥物成為醫(yī)家防疫的不二之選，如《備急千金要方》“治霍亂杜若丸久將遠(yuǎn)行防備方[8]”, 9味藥是芳香藥物；《千金翼方》可內(nèi)服用于治療和預(yù)防疫病的“大金牙散”、“小金牙散”；《肘后備急方》等書中也記載用白芷、石菖蒲、干姜、蜀椒、桂心、細(xì)辛等[9]預(yù)防傳染病?！毒霸廊珪酚涊d福建香茶餅有“辟一切瘴氣時(shí)疫，傷寒穢氣”作用，口中含服可以使邪氣不入[10]；《松峰說(shuō)疫》記載元日的應(yīng)時(shí)避疫方法，可以飲蒼術(shù)湯[11]、服桃湯等，認(rèn)為冬春之際以芳香類中藥內(nèi)服扶助正氣，對(duì)預(yù)防全年疫病的發(fā)生有積極意義。

1.2 芳香解表、化濕、溫通、開竅諸法為治療疫病要法 疫病的病因各家認(rèn)識(shí)較為一致者有以下幾種：時(shí)令異常致疫，如巢元方《諸病源候論》認(rèn)為“非其時(shí)而有其氣”會(huì)導(dǎo)致時(shí)行病，即“春時(shí)應(yīng)暖而反寒,夏時(shí)應(yīng)熱而反冷,冬時(shí)應(yīng)寒而反溫[12]”,會(huì)導(dǎo)致一年之中人不分年齡患時(shí)行之氣所致的傳染病；寒邪致疫，如王叔和持伏邪疫病論，認(rèn)為“寒毒藏于肌膚”、“伏寒變?yōu)闇夭　?；癘氣致疫，如《溫疫論》認(rèn)為“夫疫者,感大地之癘氣也”，所謂癘氣，是天地間的一種異氣，它與寒暑暖涼或四時(shí)交錯(cuò)之氣均不同[13]。而癘氣的產(chǎn)生于濕相關(guān)，《類證治裁》認(rèn)為“癘邪之來(lái)，皆從濕土郁蒸而發(fā)，觸之成病，其后更相傳染[14]”。張璐提出“瘴霧之毒”是疫病的病因，與“濕土郁蒸而發(fā)”有關(guān)。

基于對(duì)病因的分析，對(duì)疫病的治療自然多以芳香類中藥芳香宣竅透邪外出為要?！吨夂髠浼狈健酚糜谥委煛耙卟∨c山嵐潮濕之氣有關(guān)”的度瘴散和辟疫病藥方中藥味多具芳香之性；《時(shí)病論》記載“辨其輕重表里”的分步驟、分部位治療方法：“先宜宣竅導(dǎo)痰法”、“其輕者在表，宜用芳香化濁法加草果、檳榔[15]”；明清醫(yī)家在對(duì)疫病的治療中強(qiáng)調(diào)宣化濕邪，運(yùn)用芳香化濕、利水滲濕、祛風(fēng)濕藥,體現(xiàn)疫病發(fā)生過(guò)程中濕邪的重要地位。當(dāng)代盛增秀提出，疫病發(fā)病中濕熱為主要原因，采用清熱袪濕、辟穢解毒法療效較好[16]。凡此，均說(shuō)明芳香類中藥在疫病防治中發(fā)揮了很大的作用，有極高的臨床醫(yī)療價(jià)值。

2 芳香類中藥防治疫病的作用機(jī)制探討

2.1 芳香類中藥防治疫病的中醫(yī)理論基礎(chǔ) 中醫(yī)學(xué)對(duì)芳香藥物的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“芳草之氣美，石藥之氣悍，二者其氣急疾堅(jiān)勁”等[17]；宋代以后逐漸形成芳香藥物理論，是中藥藥性理論的一個(gè)重要組成部分；至明清時(shí)期，《本草綱目》中記載了多種香草，首見“芳草”“香木”等類別[18]；《藥品化義》“氣臭學(xué)說(shuō)”認(rèn)為“香氣入脾”，“香能通氣，能主散，能醒脾陰，能透心氣，能和合五臟”，李東垣以認(rèn)為芳香之氣能助脾胃，如《本草求真》記載：“凡藥色黃，味甘氣香，性屬土者，皆入足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)[19]”，對(duì)芳香藥物的藥性理論進(jìn)行了論述，認(rèn)為芳香藥物的功效與藥物的歸經(jīng)、性味密切相關(guān)。

我國(guó)歷代對(duì)芳香藥物均有較廣泛的應(yīng)用。一般而言，芳香藥物性辛溫香燥，故能升散走竄，達(dá)到宣清化濁與通調(diào)氣機(jī)的效果。誠(chéng)如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》所言，具有芳香藥性的中藥，都能疏散風(fēng)邪，從而治療在頭面肌表的疾病。如疫病輕證多為寒熱暑濕之邪侵入膚表，治療宜芳香藥物透邪外出，“辛涼平劑”銀翹散即用金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子等；薛生白《濕熱病篇》治療“邪在衛(wèi)表、邪在氣分”的處方均包含芳香類藥物，吳鞠通描述芳香藥物能“化穢濁而利諸竅”，將閉固之邪熱和深在厥陰之分的溫毒，一并從內(nèi)透出，具有消邪穢的作用，使神明恢復(fù)，屢用紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸治療神昏痙厥起神效。前述疫病的發(fā)生與濕熱、寒濕、濕濁之氣密切相關(guān)，因此芳香化濕、祛濕、開竅之品用于疫病的治療自然可確定良好的療效，如在SARS期間廣東應(yīng)用達(dá)原飲、蒿芩清膽湯、甘露消毒丹等具有芳香化濕、清熱祛暑利濕作用的方藥，取得較好效果即是明證。

2.2 芳香類中藥防治疫病的現(xiàn)代機(jī)制研究 病原體的繁殖與傳播受氣溫、濕度等因素的影響，所以急性傳染病的流行與季節(jié)相關(guān),這與中醫(yī)對(duì)疫病與寒、熱、暑、濕等邪氣致病有關(guān)的論述不謀而合。近年來(lái)關(guān)于芳香類中藥防治疫病的機(jī)制現(xiàn)代研究報(bào)道逐漸增多。諸多研究證實(shí)芳香類中藥有廣泛的抗菌、殺菌、消毒、抗病毒作用。如詹小平等[20]研究表明，艾絨煙熏對(duì)ICU空氣中自然菌有很高的抑制率，蒼術(shù)煙熏也有效；具有芳香化濁、和中化濕作用的廣藿香其提取物廣藿香酮對(duì)多種革蘭氏陰性、陽(yáng)性菌有抑制作用，對(duì)MRSA菌效果顯著[21]；還有研究[22-23]表明廣藿香揮發(fā)油對(duì)外周白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的活化增殖作用顯著；金珍珍等[24]預(yù)防性地使用霧化吸入中藥熏香劑揮發(fā)油，可以緩解CTX所致免疫力低下。有研究發(fā)現(xiàn)芳香類中藥可通過(guò)影響ARA代謝，從而抑制炎性介質(zhì)釋放；柴胡揮發(fā)油提取物能干預(yù)cAMP及抗病毒蛋白的合成及分泌等[25]。

目前，醫(yī)學(xué)對(duì)于單味芳香藥的作用機(jī)制、方劑內(nèi)的配伍關(guān)系及藥物相互作用的深入研究，對(duì)其中活性成分群缺乏全面認(rèn)識(shí), 限制其二次開發(fā)和確立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。下一步研究, 應(yīng)著力于各類傳染性疾病，圍繞其作用分子機(jī)制及作用靶點(diǎn)進(jìn)行, 深入了解芳香類藥物的化學(xué)成分群及機(jī)制，提供新型疫病防治藥物開發(fā)的依據(jù)。在臨床應(yīng)用方面，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)價(jià)芳香類藥物辨病論治與辨病與辨證治療相結(jié)合的療效差異, 探討其臨床運(yùn)用方法與療效的關(guān)聯(lián)性。

3 芳香類方藥防治疫病的現(xiàn)代應(yīng)用實(shí)例——藿香及其方劑防治COVID-19肺炎

除瘴瘧的芳香類中藥有藿香、木香、茴香、檀香、高良姜、草果、檳榔、蒼術(shù)等。芳香類中藥對(duì)多種病毒有治療作用，提示其可能對(duì)新冠肺炎病毒有抑制作用。綜合新冠肺炎相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告，藿香在治療中的使用頻率很高。下面以藿香及藿香正氣散為例，對(duì)芳香化濕類方藥對(duì)COVID-19的防治意義進(jìn)行具體分析。

3.1 新冠肺炎的中醫(yī)病機(jī)與芳香化濕的防治方法 該病屬于濕邪為主的疫癘范圍，即“濕毒疫”。如王玉光等[26]認(rèn)為，武漢地區(qū)水道縱橫， 2019年冬季溫暖，陰霾冷雨纏綿，患者多有身熱不揚(yáng)、乏力、納差便稀、口渴不欲飲、舌苔厚膩等證；苗青等[27]指出，此次新冠肺炎從由“疫”邪引起， 雜以“濕”邪。 新冠肺炎的病理變化在體內(nèi)有寒熱兩種方向，但均夾有濕邪：仝小林等[28]將病證分為以“寒濕”為主導(dǎo)的3型：寒濕襲表、寒濕阻肺、寒濕礙脾。楊華升等[29]首次舌象觀察發(fā)現(xiàn)，患者全部出現(xiàn)舌質(zhì)紅和苔膩，雖程度不同，但“濕”和“熱”是共同病機(jī)，而熱程較長(zhǎng)、熱勢(shì)不高也反映“熱被濕郁”。

針對(duì)“濕”的病因，臨床報(bào)告指出芳香化濕法的應(yīng)用療效顯著。如凌曉穎等[30]分析新冠肺炎的預(yù)防方式包括足浴、熏蒸、香囊、代茶飲和水煎服，外用預(yù)防方中常用廣藿香、艾葉、蒼術(shù)等?；跀?shù)據(jù)挖掘和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析新冠肺炎預(yù)防方藥的核心藥組 “藿香和蒼術(shù)”通過(guò)炎癥相關(guān)通路發(fā)揮預(yù)防療效。針對(duì)新冠病毒的接觸傳播方式，黃欣等[31]推薦將藿香正氣散制成藥皂，用于洗手、洗澡、洗衣，并借助溫水開發(fā)腠理，滲透有效成分以發(fā)揮藥力，達(dá)到防治目的，是中醫(yī)藥外用防疫的新思路。馬家駒等[32]提出新冠肺炎治應(yīng)芳香辟穢、宣暢氣機(jī)，重視藿香等芳香藥物的使用。夏文廣等[33]辨證論治部分方藥為：濕毒郁肺證予杏仁滑石湯合藿香正氣散加減，此證初起時(shí)予藿樸夏苓湯、七味湯等；濕熱蘊(yùn)毒證濕熱并重者予甘露消毒丹。

3.2 藿香及其方劑對(duì)COVID-19的防治的中西醫(yī)作用機(jī)制分析 藿香，歸脾、胃、肺經(jīng)，《名醫(yī)別錄》記載其“微溫，療風(fēng)水毒腫，去惡氣，止霍亂心痛”，《本草述》亦曰其“散寒濕，治外感寒邪、寒熱作瘧等癥”，即在古代就作為預(yù)防傳染病的藥物。用藿香防治新型冠狀病毒，是發(fā)揮其芳香以化濕、和胃以扶正、解表以祛邪的作用?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，藿香有多成分，多靶點(diǎn)，多途徑的作用特點(diǎn)。其中槲皮素-7-O-β-D-葡糖苷、芫花素是藿香防治新冠疫病的主要物質(zhì)基礎(chǔ)?？赡芡ㄟ^(guò)調(diào)控細(xì)胞炎性因子以及相關(guān)趨化因子的活性，參與免疫應(yīng)答、炎性反應(yīng)等過(guò)程[34]。

藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，記載謂其“治傷寒頭疼，憎寒壯熱，上喘咳嗽，反胃嘔惡，氣泄霍亂，臟腑虛鳴，山嵐瘴瘧，遍身虛腫”。本方以二陳湯為基礎(chǔ)，配以疏解外感及調(diào)整胃腸的芳香揮發(fā)性藥劑而成。藿香辛溫、理氣和中、辟惡止嘔、兼治表里，用量獨(dú)重為君，配合白芷解表化濕、陳皮燥濕和胃、厚樸行氣化濕。全方解表化濕，理氣和中，通暢正氣，則邪逆自除。國(guó)家衛(wèi)建委頒布的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(實(shí)行第五版)中指出，觀察期出現(xiàn)乏力伴胃腸不適，推薦使用藿香正氣膠囊(丸、 水、口服液);癥狀明顯期所用的清肺排毒湯中，亦含藿香正氣散之用意?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究藿香正氣散可以增強(qiáng)細(xì)胞免疫、抗病原體、改善胃腸功能。劉忠華等[35]發(fā)現(xiàn)，藿香正氣散可以保護(hù)體溫，降低肺指數(shù)。藿香黃酮化合物可抑制病毒增殖，陳皮苷能預(yù)防流感病毒感染。劉瑤等[36]發(fā)現(xiàn)，藿香正氣散可顯著改善寒濕困脾胃型大鼠的胃腸功能。張凱文等[37]發(fā)現(xiàn)，藿香正氣散對(duì)于濕阻中焦證，可以調(diào)節(jié)葡萄糖的生成與利用，利于能量代謝。在分子機(jī)制方面，藿香正氣散可能通過(guò)降低促炎因子水平，升高IL-10水平及調(diào)節(jié)炎癥NF-kB通路，激活PI3K-Akt通路從而抑制病毒復(fù)制來(lái)實(shí)現(xiàn)減輕新冠患者炎癥反應(yīng)的作用[38-39]。

4 小結(jié)

芳香類中藥在疫病防治中應(yīng)用廣泛，未病時(shí)可通過(guò)蒼術(shù)、艾葉、柏枝煙熏避疫、或用孩兒菊、花椒、蘇葉、降香、檀香、雄黃、馬尾松枝、菁草等塞鼻、佩戴香囊、室內(nèi)懸掛香袋以嗅吸防疫、或飲用芳香正氣藥扶正抗疫；病時(shí)可辨證應(yīng)用芳香解表、化濕、溫通、開竅諸法為治療疫病；主要由于芳香類中藥之芳香之氣可助脾胃，其辛溫香燥之性升散走竄，能疏暢氣機(jī)，宣化濕濁，透邪外出而發(fā)揮治療作用；其可能的作用機(jī)制是芳香類中藥有廣泛的抗菌、殺菌、消毒、抗病毒作用。作為治療疫病如新型冠狀肺炎的潛力藥物，其臨床療效和作用機(jī)制仍存在一定空白，還需更多的臨床和實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行證實(shí)。