羅宇晴 何常春

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 431000；2.湖南省衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，湖南 衡陽(yáng) 421001

頸椎病(Cervical spondylosis)是頸椎間盤及其相鄰結(jié)構(gòu)的病理改變累及周圍的血管、神經(jīng)而出現(xiàn)與影像學(xué)改變相對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)的癥候群[1]。在國(guó)外發(fā)布的相關(guān)指南[2-3](美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)、荷蘭皇家物理治療學(xué)會(huì))中未查及“頸椎病”這一命名，而是統(tǒng)稱為頸部疼痛。其主要的臨床表現(xiàn)為頭枕部以及頸肩部的脹痛，可同時(shí)伴有上肢麻木無(wú)力、肌肉萎縮，或頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癱瘓甚至危及生命。本病不僅發(fā)病率極高，且病情極易復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)學(xué)對(duì)于頸椎病的治療主要包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要采用西藥鎮(zhèn)痛抗炎、擴(kuò)血管、利尿脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，配合牽引及物理因子治療；手術(shù)治療則有著相當(dāng)嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行微創(chuàng)治療，較為局限。

何常春教授是衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院第一批名中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，在20余年的臨床工作與研究中，總結(jié)出定痛方聯(lián)合針刀治療肝腎不足型頸椎病療效顯著，深受患者稱贊，現(xiàn)將吾師經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 病因病機(jī)

頸椎病在中醫(yī)典籍中沒有相應(yīng)特定的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于中醫(yī)學(xué)“項(xiàng)強(qiáng)”“痹證”等范疇。其發(fā)病多以肝腎不足、經(jīng)絡(luò)損傷為內(nèi)因，遇外邪侵襲或伏案久坐而誘發(fā)，病機(jī)為頸部筋骨受損，經(jīng)絡(luò)氣血不通，病位在頸。根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，頸椎病中醫(yī)分型包括：風(fēng)寒濕型、痰濕阻絡(luò)型、氣滯血瘀型、肝腎不足型、氣血虧虛型。根據(jù)重慶市第九人民醫(yī)院對(duì)頸椎病患者癥狀的系統(tǒng)研究，最常見的癥狀為眩暈，其次是筋痹、項(xiàng)強(qiáng)、脈弦等[4]。

頸椎病眩暈這一癥狀歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”的范疇，《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為眩暈屬肝所主，與虛相關(guān)，《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄鹅`樞·衛(wèi)氣》說：“上虛則眩?！薄额愖C治裁·眩暈》有云：“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升?；蛴缮硇倪^動(dòng)，或由情志郁勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由高年腎液已衰，水不涵木，以致目昏耳鳴，震眩不定。”由此，我們認(rèn)為肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽(yáng)，陽(yáng)亢于上，發(fā)為眩暈。筋痹這一癥狀則屬于中醫(yī)的“痹證”范疇，華佗《中藏經(jīng)》云：“痹者，愁憂思喜怒過多之使為也?！笨梢姳宰C的發(fā)病與七情有著密切的關(guān)系，肝主情志，肝不和則日久成痹也?！端貑枴け哉摗酚衷疲骸拔迮K皆有所合，久而不去者，內(nèi)舍于其合也……筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍與肝?！笨梢娊畋耘c肝互為因果，筋痹日久感受外邪則傷肝，故治療筋痹當(dāng)從肝論治。

故以上癥狀中醫(yī)辨證當(dāng)屬肝腎不足型，其臨床表現(xiàn)為頸部疼痛，活動(dòng)受限，伴隨癥狀為眩暈頭痛，耳鳴耳聾，失眠多夢(mèng)，肢體麻木，面紅目赤。舌紅少津，脈弦。

2 定痛方結(jié)合針刀治療肝腎虧虛型頸椎病的理論依據(jù)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，治療頸椎病的手段也越來越多樣化，公認(rèn)的中醫(yī)治療方法包括口服中藥治療、針刺治療、推拿治療、衍生針法治療、刮痧拔罐、藥物敷貼等治療方法[5]。目前已有學(xué)者通過血流動(dòng)力學(xué)及血管微循環(huán)等研究證實(shí)口服中藥對(duì)頸型頸椎病有著明確的療效[6]；針刺方法有行氣活血，疏通經(jīng)絡(luò)的作用，現(xiàn)代研究[7]證明，針刺治療有著消除局部水腫和促進(jìn)炎癥消退的作用，從而達(dá)到緩解疼痛的目的；衍生針法包括針刀療法、穴位埋線療法、耳針療法均已證實(shí)對(duì)于頸椎病的治療有效[8-10]，其中枕下緣針刀松解治療已經(jīng)研究證明治療頸源性眩暈有良好的療效[11]。

定痛方是何常春教授在數(shù)十年的臨床工作中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)方，其組成為：骨碎補(bǔ)、姜黃、穿山龍、土鱉蟲、全蝎、補(bǔ)骨脂、黃芪、桂枝、白芍、甘草、牛膝、菟絲子、透骨草等，方中以骨碎補(bǔ)為君藥補(bǔ)腎強(qiáng)骨，穿山龍、土鱉蟲、全蝎、姜黃共為臣藥，續(xù)筋接骨、活血行氣、通經(jīng)止痛；補(bǔ)骨脂、黃芪、桂枝、白芍共為佐藥，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、顧護(hù)衛(wèi)氣，增強(qiáng)人體抵抗力與抗邪能力；甘草作為使藥可調(diào)和諸藥。骨碎補(bǔ)，《藥性論》:“使，能主骨中毒氣，風(fēng)血疼痛，五勞六極，口手不收，上熱下冷，悉能主之”。土鱉蟲，歸肝經(jīng)，有小毒，《長(zhǎng)沙藥解》描述其“善化瘀血，最補(bǔ)損傷”故其具有破血逐瘀、療傷定痛的功效，現(xiàn)代藥理研究[12]也證明其具有良好的鎮(zhèn)痛作用。穿山龍通經(jīng)活絡(luò)，有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制等類激素作用[13]；全蝎有調(diào)達(dá)肝經(jīng)之效，牛膝、菟絲子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。

針刀療法是朱漢章教授在中國(guó)古代九針的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀發(fā)展而成的一種介于針灸療法和手術(shù)療法之間的閉合性松解術(shù)，其起源于傳統(tǒng)針刺器具，但刺激量強(qiáng)于普通針刺，故針刀治療能更有效地疏通經(jīng)絡(luò)、改善氣血的運(yùn)行。同時(shí)，針刀刀刃的設(shè)計(jì)具有切割之作用，可有效松解病位的黏連、瘢痕，緩解攣縮，恢復(fù)其內(nèi)在的動(dòng)態(tài)平衡，且有利于炎性物質(zhì)的吸收，改善周圍血供，解除局部病灶的壓迫，從而達(dá)到緩解癥狀的目的。已有研究[14-15]表明針刀對(duì)頸椎病有良好的治療效果。何常春主任認(rèn)為，肝腎虧虛型頸椎病眩暈一癥其重要的發(fā)病機(jī)制之一是由于頸部椎動(dòng)脈受到壓迫造成腦供血不足。目前有研究[16]表明由于體位不當(dāng)寰枕筋膜長(zhǎng)期處于受牽拉狀態(tài)，引起寰枕筋膜勞損、纖維增生，從而導(dǎo)致寰枕間隙變窄，椎動(dòng)脈受壓，而針刀松解環(huán)枕筋膜可有效改善該癥狀。

3 醫(yī)案舉隅

劉某，女性，39歲，初診2020年10月12日，頭頸肩部脹痛伴右側(cè)手指麻木2月?；颊咴V2個(gè)月前不慎受涼后出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛，前往當(dāng)?shù)毓强漆t(yī)院就診，行相關(guān)檢查示“頸椎間盤突出”，予以口服中藥、針灸治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，后于南華大學(xué)第二附屬醫(yī)院完善檢查后于衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院就診。刻下癥見：頭枕部及右側(cè)肩部脹痛，右上肢疼痛，活動(dòng)受限，右手指麻木，頭暈頭重，右側(cè)頭痛，納可，寐差，失眠多夢(mèng)，二便調(diào)。舌紅苔薄白，舌中有裂紋，左脈弦細(xì)，右脈沉。查體：C5-7棘突下及椎旁肌肉輕壓痛，未觸及條索、結(jié)節(jié)。輔助檢查：MRI示(南華附二2020年9月2日)：C4/5、T1/2椎間盤突出，C6/7椎間盤輕度突出，C5/6椎間盤膨出，頸椎退行性改變。中醫(yī)診斷為項(xiàng)痹，肝腎陰虧證；西醫(yī)診斷為頸椎病。治療以口服中藥補(bǔ)益肝腎，活血止痛，方選自擬方定痛方加減，具體藥物如下：骨碎補(bǔ)30 g，補(bǔ)骨脂10 g，土鱉蟲10 g，全蝎5 g，姜黃10 g，黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，穿山龍30 g，菟絲子30 g，葛根15 g，蘇木10 g，桑枝10 g，炙甘草 5 g，蒲黃10 g。上方7劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。另予針刀松解枕下緣，操作方法如下：患者取俯臥位，充分暴露施術(shù)部位，由醫(yī)師調(diào)整至合適體位后保持不變，備皮，術(shù)者帶口罩、帽子、無(wú)菌手套，以碘伏和酒精進(jìn)行針刀操作前常規(guī)消毒，鋪洞巾，選取枕骨大孔邊緣正中作為進(jìn)針點(diǎn)，以0.1%利多卡因注射液在淺層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，選用漢章牌針刀(北京華夏針刀醫(yī)療器械廠)，型號(hào)為I型4號(hào)。左手指甲切掐進(jìn)針點(diǎn)，右手持刀并保持刀刃豎直，針體垂直于骨面，緩慢進(jìn)刀，到達(dá)寰枕后膜存在明顯的阻擋感時(shí)停止進(jìn)針，循肌肉走行，松解3～5次，將針刀旋轉(zhuǎn)90°并橫切寰枕筋膜1～2刀后出針刀,切割時(shí)確保刀鋒不離開枕骨大孔邊緣,操作全程要和緩輕柔，出針后以無(wú)菌紗布按壓10 min以上，并以創(chuàng)可貼覆蓋，1次/周，4次為1療程[16]。2020年10月20日二診，患者訴頸肩部脹痛較前好轉(zhuǎn)，右手指麻木較前好轉(zhuǎn)，晨起偶有發(fā)作，頭暈頭重明顯緩解，無(wú)明顯頭痛，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。繼續(xù)予中藥7劑口服(原方減蘇木、炙甘草、蒲黃，加威靈仙)，配合針刀繼續(xù)治療，針刀一療程后訴頸部脹痛、右上肢麻木感基本消失，無(wú)明顯頭暈頭痛。

按語(yǔ)：該患者以頭枕部及右側(cè)肩部脹痛，右上肢疼痛，活動(dòng)受限，右手指麻木，頭暈頭重，右側(cè)頭痛為臨床表現(xiàn)，屬項(xiàng)痹范疇，結(jié)合舌紅苔薄白，舌中有裂紋，左脈弦細(xì)，右脈沉的舌苔脈象，辨為肝腎陰虛證。患者為中年女性，工作性質(zhì)久坐伏案致慢性勞損，從而致氣血不通，脈絡(luò)痹阻，發(fā)為本病?；颊咭蚴軟霭l(fā)病，故加入葛根解肌，取葛根湯“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”之意；蘇木入藥，取其活血止痛、散風(fēng)之功效；桑枝味苦，性平，歸肝經(jīng)，在此取其祛風(fēng)除濕、輸通經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)四肢之效，《本草匯言》謂其“去風(fēng)氣攣痛”，可有效緩解頸肩部疼痛，改善手指麻木，又可引諸藥上行以達(dá)病所，已有研究證明[17]桑枝與葛根湯合用治療神經(jīng)根型頸椎病效果顯著，諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎，活血止痛之功。7劑后患者癥狀好轉(zhuǎn)，疼痛明顯減輕，原方減蘇木、蜜甘草、蒲黃，加用威靈仙以鞏固療效。

患者初診表現(xiàn)為頭枕部及右側(cè)肩部脹痛，右上肢疼痛，活動(dòng)受限，右手指麻木，頭暈頭重，右側(cè)頭痛，查體頸部未觸及條索、結(jié)節(jié)等針刀陽(yáng)性體征，但有眩暈之癥，遂選擇前人經(jīng)驗(yàn)松解寰枕筋膜，患者長(zhǎng)期伏案牽拉寰枕筋膜，引起寰枕筋膜勞損，通過針刀松解寰枕筋膜能夠促進(jìn)血液流動(dòng)，改善頸椎生理彎曲，使頸部結(jié)構(gòu)間力處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，緩解頸椎病變從而減輕椎動(dòng)脈受壓，提高大腦氧分供給，緩解眩暈之癥，同時(shí)，通過松解黏連，接觸肌肉、神經(jīng)卡壓征可有效緩解患者局部疼痛。

4 小結(jié)

何長(zhǎng)春教授認(rèn)為，由于生活方式的改變，當(dāng)代中青年人大多存在肝腎虧虛之現(xiàn)象，肝腎不足型頸椎病已成為頸椎病最常見的證型之一。治療上中醫(yī)以補(bǔ)益肝腎，舒筋通絡(luò)為基本治療大法，根據(jù)發(fā)病機(jī)制在解剖學(xué)基礎(chǔ)上消除病因，故以口服定痛方結(jié)合針刀治療肝腎虧虛型頸椎病可取得良好的療效，同時(shí)當(dāng)根據(jù)患者的伴隨癥狀在遣方用藥上隨證加減。