易鳳姣 厲佳俊 吳華堂

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

失眠是現(xiàn)代社會(huì)人群亞健康狀態(tài)或者是疾病狀態(tài)的一種臨床表現(xiàn)，輕者僅表現(xiàn)為入睡困難，時(shí)醒時(shí)寐，重者則夜不能寐[1]，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。隨著人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，老年人失眠比例正日益增長(zhǎng)，與擁有正常睡眠質(zhì)量的老年人相比，長(zhǎng)期失眠的老年人更易出現(xiàn)頭暈、乏力、免疫力下降等情況，進(jìn)而誘發(fā)心腦血管疾病，甚至引發(fā)癡呆，對(duì)其生活和精神產(chǎn)生重大影響。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于失眠癥治療多以藥物(苯二氮卓類、非苯二氮卓類、褪黑素受體激動(dòng)劑及抗組胺藥)或心理療法為主，其中藥物治療存在藥物依賴、戒斷反應(yīng)等副作用，長(zhǎng)期運(yùn)用常受到限制，因此，尋找更加安全有效的治療方法刻不容緩[2]。

中醫(yī)學(xué)中，失眠癥又稱“不寐”，其發(fā)病機(jī)理為陰盛陽(yáng)衰，陽(yáng)不入陰，陰不納陽(yáng)，總歸為陰陽(yáng)失調(diào)，因此，調(diào)和陰陽(yáng)為不寐病的根本治療法則?；诖死碚摚P者試從中醫(yī)學(xué)子午流注的角度進(jìn)一步探討老年性失眠的發(fā)病機(jī)制，以期更好地指導(dǎo)臨床用藥。

1 子午流注的理論來(lái)源

子午流注最早載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)中陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、藏象學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，以“天人相應(yīng)”及“天人合一”為綱領(lǐng)，用于探索人體一天之內(nèi)的氣血陰陽(yáng)變化及經(jīng)絡(luò)循行規(guī)律[3]?！白游纭奔醋訒r(shí)、午時(shí)。一日24小時(shí)，隨著時(shí)間變化，其對(duì)應(yīng)的臟腑亦隨之改變，即從子時(shí)(23時(shí))開始，各個(gè)時(shí)辰及其對(duì)應(yīng)臟腑分別是：子(膽)、丑(肝)、寅(肺)、卯(大腸)、辰(胃)、巳(脾)、午(心)、未(小腸)、申(膀胱)、酉(腎)、戌(心包)、亥(三焦)。“流注”指流經(jīng)、輸動(dòng)、事物運(yùn)動(dòng)，主要表示陰陽(yáng)消長(zhǎng)的變化規(guī)律。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)借以“流注”一詞將行于機(jī)體脈絡(luò)內(nèi)的營(yíng)衛(wèi)氣血喻為自然界普遍存在的水流，不停的流動(dòng)灌注。即體內(nèi)經(jīng)脈氣血陰陽(yáng)能隨著十二時(shí)辰的循環(huán)往復(fù)有節(jié)律地輸注到于五臟六腑、奇經(jīng)八脈等[4]。因此，可通過運(yùn)用臟腑氣血陰陽(yáng)的這種周期變化規(guī)律來(lái)糾正機(jī)體陰陽(yáng)偏衰、調(diào)和臟腑氣血，從而防治疾病。

2 老年性失眠發(fā)病機(jī)制

老年性失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，基本病因包括飲食不節(jié)、情志失調(diào)及勞逸過度等，其病位在心，還涉及肝木、脾土、腎水，病機(jī)歸納為陰陽(yáng)偏盛偏衰或陰陽(yáng)失調(diào)。氣血陰陽(yáng)失調(diào)則臟腑功能下降，神明被擾而夜不能寐[5]。

3 從子午流注探討老年性失眠

3.1 陰陽(yáng)失調(diào)、陽(yáng)盛陰衰 子午流注以陰陽(yáng)理論為基礎(chǔ)，《素問·金匱真言論》載：“陰中有陰，陽(yáng)中有陽(yáng)。平旦至日中，天之陽(yáng)……天之陰，陰中之陽(yáng)也。故人亦應(yīng)之。”《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇言：“日中而陽(yáng)隴，為重陽(yáng)，夜半而陰隴為重陰……各行二十五度，分為晝夜?！币蝗罩畠?nèi)陰陽(yáng)消長(zhǎng)的規(guī)律性變化可概括夜陰，晝陽(yáng)。陽(yáng)氣盛于“日中”，“日西”則陽(yáng)氣衰退，“日入”而陰氣始生；陰氣盛于“夜半”，但“夜半后”而陰氣衰退，“平旦”而陽(yáng)氣始生，周而復(fù)始，規(guī)律變化。這種陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化規(guī)律以“晝夜”為循環(huán)周期[6]。這也為人類“日出而作，日落而息”的子午勞作理念的形成奠定基礎(chǔ)：白天日照充足，人體生理機(jī)能亦亢奮，故為食物、生活而勞作；到了晚上陰暗蕭索，人體經(jīng)過白天的勞作身心疲憊，機(jī)能下降，故眠睡以休養(yǎng)生息。古人還認(rèn)識(shí)到四季陰陽(yáng)變化與睡眠的影響，提出要“順時(shí)調(diào)節(jié)”，如春季夏季宜晚睡早起，這樣可以有助于人體陽(yáng)氣的生發(fā)，以順應(yīng)自然界的“春生夏長(zhǎng)”；秋冬季節(jié)均當(dāng)早睡，但二者區(qū)別在于秋季當(dāng)早起，冬季應(yīng)晚起，以應(yīng)自然“秋收冬藏”的變化規(guī)律[7]。人體陰陽(yáng)平衡則夜臥眠安，如因飲食、情志、勞倦等因素干擾，則可導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)而晤寐難安。人體睡眠覺醒依據(jù)于機(jī)體內(nèi)的陰消陽(yáng)長(zhǎng)，陽(yáng)消陰長(zhǎng)，陰陽(yáng)不交是不寐病的基本病機(jī)。因此，在治療不寐癥時(shí)，可從“補(bǔ)其不足、瀉其有余、調(diào)其虛實(shí)”三方面辯證論治，使人體陰陽(yáng)重歸平衡，則夜寐得安，即“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。

3.2 營(yíng)衛(wèi)虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇言：“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外，營(yíng)周不休......如環(huán)無(wú)端?！弊游缌髯⒅饕傅氖侨梭w經(jīng)脈氣血循環(huán)往復(fù)地隨著時(shí)間的推移流注于機(jī)體各臟腑經(jīng)絡(luò)[4]。《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，......故目不得瞑矣”，再曰“衛(wèi)氣留于陰，......故目閉也?！毙l(wèi)氣行于脈外主動(dòng)而抵御外邪，日間行于陽(yáng)，入夜可從陽(yáng)入于陰，陰陽(yáng)相交則寐，營(yíng)氣行于脈中主靜可滋潤(rùn)濡養(yǎng)，兩者行于陰陽(yáng)各25周，晝夜輪回，各司其職，則寐安。若營(yíng)衛(wèi)不和甚或虧虛，可出現(xiàn)不寐。因此，子午流注理論在失眠癥治療中具有重要指導(dǎo)意義。

3.3 臟腑功能失調(diào)

3.3.1 從心論治 中醫(yī)學(xué)基本思想包括辨證論治及整體觀?！疤烊讼鄳?yīng)”及“天人合一”乃子午流注理論的思想來(lái)源，其將人與自然視為一體，人亦為這個(gè)整體中的個(gè)體，其中心為君主之官，主導(dǎo)五臟六腑功能。一日中與心相對(duì)應(yīng)的時(shí)辰為午時(shí)11點(diǎn)至13點(diǎn)。子丑與午未是重陰重陽(yáng)、陰陽(yáng)相互轉(zhuǎn)化之時(shí)，也是氣血流注發(fā)生巨大變化之時(shí)。心主神志、主血脈，心火化赤促進(jìn)血液生成，心氣推動(dòng)血液運(yùn)行，流注全身，營(yíng)血具有濡養(yǎng)、化神之功，是心神的滋養(yǎng)之源[8]。故《素問》言“諸血者皆屬于心”、“心主身之血脈”，而又有“血舍魂”及“脈舍神”之說(shuō)，其載于《靈樞·本神》?？梢?，神不僅主宰著人的精神、情志、意識(shí)活動(dòng)，還間接參與調(diào)節(jié)睡眠[9]，若各種原因致心神失養(yǎng)，或心神被擾，均可導(dǎo)致不寐，此即《景岳全書·不寐》載：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。又如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)論》所言“壯者氣血盛......故晝精而夜寐，老者之氣衰......故晝不精夜不寐”。耋耄之人多體弱，日久氣血虧虛則不能匯聚于心，心失濡養(yǎng)則不寐。因此，心于睡眠的調(diào)控主要在于寧心安神、益氣養(yǎng)血兩方面。既要保證機(jī)體氣血旺盛不衰以養(yǎng)心神，又當(dāng)調(diào)節(jié)各臟腑功能運(yùn)行正常，以防心氣不足、心血虧耗、心陰虛損、心陽(yáng)不振等心失所養(yǎng)而致的虛證失眠；同時(shí)對(duì)于寒邪、瘀阻、痰熱等心神不寧所致的實(shí)證失眠，當(dāng)注重驅(qū)邪。

3.3.2 從肝論治 二十四個(gè)時(shí)辰內(nèi)，機(jī)體臟腑中肝膽分別對(duì)應(yīng)于子午注流中的子時(shí)(23點(diǎn)至次日1點(diǎn))與丑時(shí)(1點(diǎn)至3點(diǎn))。氣機(jī)生發(fā)于子丑之時(shí)，寤寐節(jié)律隨著氣機(jī)運(yùn)動(dòng)而發(fā)生發(fā)展變化。夜間23時(shí)至次日3時(shí)為子丑之時(shí)，子時(shí)為一日中陰氣之最，陽(yáng)氣收斂，但重陰必陽(yáng)，陽(yáng)氣始生，丑時(shí)足厥陰肝經(jīng)陰漸退而陽(yáng)漸進(jìn)，但仍以陰盛為主，此時(shí)全身氣血流注于肝膽。肝膽與睡眠的關(guān)系十分密切，肝與睡眠的生理聯(lián)系主要體現(xiàn)在“肝藏血”，“血舍魂”：其一，“人臥而血?dú)w于肝”，即機(jī)體全身血液在夜間流藏于肝臟維持人體正常睡眠；其二，若肝虛血不足、神魂失養(yǎng)則易夜寐而夢(mèng)或多夢(mèng)；再者，肝主疏泄，情志不遂首犯肝木[10]，如《癥因脈治·不得臥論》載：“肝火不得臥之因......則夜臥不寧矣?！备问栊梗蚯橹緭p傷，或肝血虧耗、魂失所養(yǎng)等均可導(dǎo)致肝不藏魂，引發(fā)不寐，或臥寐不安，或多夢(mèng)、夢(mèng)囈、夢(mèng)行等。因此當(dāng)從“肝主疏泄”治療，調(diào)和情志為要，還需兼顧養(yǎng)肝護(hù)肝。同時(shí)注意合理起居，按時(shí)睡覺，不要熬夜。

3.3.3 從腎論治 腎寓元陰元陽(yáng)，為先天之本，又為“水火之宅”。酉時(shí)歸屬于腎，其氣血流注于腎經(jīng)而腎臟氣血旺盛。因至陰、至陽(yáng)之時(shí)分別為子午之時(shí)，故酉時(shí)稱為陰陽(yáng)最為調(diào)和的半陰半陽(yáng)之際，陽(yáng)氣雖已內(nèi)斂但陰氣并未過盛。此時(shí)對(duì)應(yīng)傍晚17點(diǎn)至19點(diǎn)，腎經(jīng)氣血運(yùn)行旺盛而貯藏五臟六腑之精與生殖之精。機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育在不同年齡段各有各的生理特點(diǎn)，其最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)......七七，任脈虛，太沖脈衰也......丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更......八八，則齒發(fā)去”。腎中精氣隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸虧虛，睡眠質(zhì)量與腎精、腎陰、腎陽(yáng)的盛衰聯(lián)系密切：其一，腎主骨生髓且藏精，髓液匯聚通絡(luò)腦竅。腦為髓海，即“元神之府”。若腎精充足滋養(yǎng)腦髓，則睡眠正常。老年人腎精不足，髓海失養(yǎng)，神失所榮，不安其舍，則致不寐[11]。如《內(nèi)經(jīng)》所云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈，目無(wú)所視，懈怠安臥?！逼涠?，心在上，屬火；腎在下，屬水。心火下降于腎以溫腎養(yǎng)陽(yáng)，腎水上濟(jì)于心以涵心養(yǎng)陰，水火既濟(jì)則心腎相交，機(jī)體得以保持生理動(dòng)態(tài)平衡?！侗孀C錄》曰：“人有晝夜不能寐......心過于熱，而腎過于寒也?！蹦I陰虧損的年老之人，心失奉養(yǎng)而心腎不交，心火內(nèi)邪獨(dú)亢則擾亂神明而不寐；腎納精，肝儲(chǔ)血，肝腎(精血)同源；腎水虧虛，肝木壅滯，致水不涵木，氣機(jī)郁結(jié)，日久化火上擾于心，神不守舍則夜見不寐[12]。其三，機(jī)體水液代謝主要依賴于腎陽(yáng)之氣的蒸騰作用，故有“腎主水”之說(shuō)?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有“諸水病者，故不得臥”，即腎陽(yáng)虧虛，氣化不足，關(guān)門不利，機(jī)體水液代謝障礙或異常，水濕停滯，或陽(yáng)不溫土，運(yùn)化失常，生痰生濕，痰飲凌于心導(dǎo)致神明被擾而不寐；腎陽(yáng)溫煦則膀胱氣化功能如常，而老年人腎陽(yáng)漸衰，膀胱通調(diào)水道功能隨之下降，即表現(xiàn)為夜尿頻，而夜尿頻可直接影響睡眠[13]。故老年性失眠癥當(dāng)以治虛為本，治腎為要：若腎精虧虛，則填精益髓；腎陰腎陽(yáng)不足或俱不足，則滋陰補(bǔ)腎，溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

4 小結(jié)

子午流注理論以陰陽(yáng)、藏象學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，十二經(jīng)脈流注為基本內(nèi)容，涉及臟腑、營(yíng)衛(wèi)氣血。深入探析子午流注之內(nèi)涵，有助于更深刻理解老年性失眠之病理機(jī)制—陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、臟腑失和，對(duì)于臨床辨證施治具有重要指導(dǎo)意義。