金 紅 鄭熙圓 陳 穎 孫 振 張 琪 張 敏

1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021

抑郁癥是以顯著而持久的情緒低落為主要癥狀的臨床常見(jiàn)精神疾病，全球發(fā)病率為4.4%[1]，不僅社會(huì)危險(xiǎn)性高，病因復(fù)雜，且嚴(yán)重影響軀體癥狀及神經(jīng)功能，其臨床及機(jī)制研究成為精神疾病領(lǐng)域的研究重心。針灸治療抑郁癥歷史已久，經(jīng)驗(yàn)豐富，其療效已在大量科學(xué)研究中得到證實(shí)，在抑郁癥治療中占有舉足輕重的地位。1984年羅和春首次采用電針百會(huì)、印堂治療抑郁癥，開(kāi)創(chuàng)了現(xiàn)代督脈論治抑郁癥的先河，此后的三十多年成為了督脈治療抑郁癥的鼎盛期。有研究[2]對(duì)針灸治療抑郁癥的選穴處方規(guī)律進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)百會(huì)、印堂的被選擇頻率最高，可見(jiàn)其地位何等重要。因此，為系統(tǒng)了解百會(huì)、印堂在抑郁癥治療中的研究情況，本文用計(jì)算機(jī)檢索方式，以“針刺、電針、百會(huì)、印堂、督脈、抑郁癥、抑郁障礙、機(jī)制、神經(jīng)遞質(zhì)、信號(hào)通路、核心癥狀、軀體癥狀、卒中后抑郁、產(chǎn)后抑郁”等為關(guān)鍵詞，在CNKI、萬(wàn)方、Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù)中集中檢索2010～2020年公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，并就以百會(huì)、印堂穴為主的針刺治療在抑郁癥的理論及臨床、機(jī)制研究情況茲以概述。

1 中醫(yī)理論研究

1.1 病因病機(jī) 抑郁癥古代歸屬狹義郁證的范疇，指因情志因素而導(dǎo)致情志失常的病證。表現(xiàn)為心情抑郁、心胸滿悶、脅肋不舒等，與現(xiàn)代抑郁癥的長(zhǎng)期心境低落及軀體化癥狀相符。其理論淵源為情志致郁理論，起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中情志失常導(dǎo)致氣機(jī)不暢的相關(guān)論述，于金元時(shí)期逐漸形成，在明清時(shí)期得到重視[3]。張景岳專(zhuān)列郁證一篇進(jìn)行深入探討，提出“因郁而病”，認(rèn)為郁證總因情志所傷，有別于因病致郁[4]，可以看出其早期論述與現(xiàn)代功能性精神障礙的發(fā)病特點(diǎn)較為符合[5]，在郁證的診斷上影響至今。明代徐春甫言：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端。”[6]提出七情致郁、致病廣泛的理論，該論述可作為抑郁癥軀體化癥狀群的理論萌芽，并對(duì)現(xiàn)代的抑郁癥、焦慮癥、神經(jīng)官能癥等精神障礙的診斷分類(lèi)起指導(dǎo)性作用。

1.2 督脈論治 對(duì)于情志致郁之郁證，有學(xué)者指出其病位在腦，腦神紊亂為其病機(jī)[7]，認(rèn)為該郁證屬神志疾病范疇?！澳X為元神之府”，主司記憶、感覺(jué)、情志等精神活動(dòng)，腦神失調(diào)影響人體的精神情志，發(fā)為郁證[8]，這與西醫(yī)學(xué)中大腦皮質(zhì)調(diào)控人體精神、思維的理論完美貼合[9]。在腦主神明思想指導(dǎo)下郁證的論治與督脈存在緊密的聯(lián)系，《難經(jīng)·二十八難》言：“督脈者……起于下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！盵10]腦為督脈循行所過(guò)之處，功能上相互影響，臨床上從督脈著手治療郁證療效確切，有學(xué)者對(duì)針灸治療抑郁癥的選穴歸經(jīng)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)督脈的被選擇頻率高達(dá)17.9%，并認(rèn)為抑郁癥為陰病[11]，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)陰病治陽(yáng)的理論特色。

1.3 百會(huì)、印堂穴性 百會(huì)穴曾有三陽(yáng)五會(huì)、天滿、神闕等稱(chēng)謂，百會(huì)一名始見(jiàn)于《黃帝明堂經(jīng)》[12]，位于前發(fā)際正中直上5寸，為督脈與手足三陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，百會(huì)匯集百脈陽(yáng)氣，協(xié)助督脈統(tǒng)率全身陽(yáng)氣，調(diào)和機(jī)體陰陽(yáng)；并入絡(luò)于腦，調(diào)節(jié)精神情志活動(dòng)。百會(huì)穴性屬陽(yáng)，陰陽(yáng)互根[13]，對(duì)抑郁癥治療具有升提陽(yáng)氣、鎮(zhèn)靜安神的作用。印堂，一名闕、明堂，《針灸逢源》曰：“印堂一穴，在鼻柱上兩眉間陷中?！盵14]因其隸屬于督脈，與腦聯(lián)系密切，為“印堂-督脈-腦”理論的核心，并在印堂調(diào)神理論指導(dǎo)下廣泛用于抑郁癥的治療中[15]，現(xiàn)代機(jī)理研究[16]發(fā)現(xiàn)磁刺激印堂穴可顯著降低抑郁癥程度評(píng)分。百會(huì)、印堂穴一脈相通，針刺可通督醒神，調(diào)節(jié)精神情志，現(xiàn)代針灸治療郁證多基于督脈調(diào)神理論將百會(huì)、印堂作為抑郁癥的首選穴，用于抑郁癥的臨床及機(jī)制研究中。

2 西醫(yī)機(jī)制研究

2.1 神經(jīng)遞質(zhì)

2.1.1 單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì) 五羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)等單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)參與睡眠、疼痛和認(rèn)知等生理功能的調(diào)節(jié)[17]，其功能失調(diào)為抑郁癥發(fā)生的重要原因，針刺百會(huì)、印堂能夠顯著調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平：電針百會(huì)、印堂后5-HT的含量明顯提升[18]，機(jī)制為電針可通過(guò)修復(fù)5-HT系統(tǒng)缺陷來(lái)增加腦和突觸間隙內(nèi)的5-HT含量[19]，Jun Zhao等[20]通過(guò)電針百會(huì)、印堂觀察針刺抗抑郁機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針通過(guò)miRNA-16抑制SERT蛋白表達(dá)來(lái)抑制5-HT再攝取，這兩種作用途徑與SSRIs藥物具有同樣的藥理作用[21]，體現(xiàn)針刺治療的多靶點(diǎn)性。多巴胺調(diào)節(jié)人體情緒及運(yùn)動(dòng)，多巴胺能系統(tǒng)的破壞會(huì)導(dǎo)致快感缺失、缺乏動(dòng)力[22]，研究發(fā)現(xiàn)電針百會(huì)能夠通過(guò)拮抗模型大鼠DA含量下降的現(xiàn)象來(lái)改善抑郁情緒，趙俊等[23]發(fā)現(xiàn)電針百會(huì)、印堂提高CUMS模型大鼠DA含量的趨勢(shì)變化較氟西汀更為顯著。去甲腎上腺素通路受影響會(huì)導(dǎo)致NE含量不足，導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生，余仁峰[24]發(fā)現(xiàn)電針百會(huì)、印堂后CUMS模型大鼠海馬內(nèi)5-HT、DA、NE均有了顯著提升，且療效優(yōu)于音樂(lè)電針組，這與唐銀杉[25]的研究結(jié)果相悖，考慮原因可能為電針脈沖頻率及針刺手法、刺激量等不穩(wěn)定因素。

2.1.2 非單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì) 非單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的失調(diào)同樣在抑郁癥的發(fā)生中具有重要意義。谷氨酸(GLU)為腦內(nèi)重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，其過(guò)度堆積可導(dǎo)致NMDA受體功能下調(diào)，導(dǎo)致神經(jīng)元受損、壞死，針刺百會(huì)、印堂可拮抗NMDA受體中NR2B敏感性下調(diào)[26]，推測(cè)針刺百會(huì)、印堂可使GLU水平趨于正常；γ-氨基丁酸 (GABA) 為腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，調(diào)節(jié)人體學(xué)習(xí)記憶、飲食等行為，抑郁癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA水平下降[27]，針刺百會(huì)、印堂、三陰交可上調(diào)抑郁模型大鼠腦區(qū)GABA受體表達(dá)水平，發(fā)揮抗抑郁作用[28]；神經(jīng)肽Y(NPY)為神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)重要的肽類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，參與調(diào)節(jié)情緒、血壓、體溫等，NPY表達(dá)降低可介導(dǎo)抑郁發(fā)生[29]，電針百會(huì)、上星、印堂可升高NPY水平，與鹽酸氟西汀作用相當(dāng)[30]。

2.2 信號(hào)通路 近年來(lái)眾多抗抑郁機(jī)制研究揭示了針刺干預(yù)信號(hào)通路為發(fā)揮抗抑郁作用的關(guān)鍵。針刺百會(huì)、印堂可通過(guò)提高抑郁大鼠的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)水平調(diào)節(jié)經(jīng)典通路PI3K-AKT發(fā)揮抗抑郁作用[31]，PI3K-AKT與BDNF神經(jīng)可塑性調(diào)節(jié)、CREB磷酸化關(guān)系密切，且電針可介導(dǎo)CREB調(diào)節(jié)抑郁大鼠的神經(jīng)可塑性，我們順著這條線索發(fā)現(xiàn)電針百會(huì)、印堂通過(guò)參與調(diào)節(jié)CREB-BDNF信號(hào)通路、促進(jìn)神經(jīng)再生發(fā)揮抗抑郁作用[32]。于淼[33]研究發(fā)現(xiàn)針刺百會(huì)、印堂后抑郁模型大鼠的cAMP-PKA-CREB信號(hào)通路出現(xiàn)明顯上調(diào)，其作用途徑可能是可通過(guò)解除cAMP的抑制狀態(tài)，激活通路內(nèi)cAMP、PKA及上下游信號(hào)的表達(dá)發(fā)揮抗抑郁作用。

3 針刺治療研究

3.1 核心及軀體癥狀 抑郁癥臨床表現(xiàn)分為核心癥狀及軀體癥狀，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)為

抑郁癥權(quán)威的診斷和評(píng)估工具，其中情緒低落、興趣減退、動(dòng)力缺乏反應(yīng)核心癥狀，軀體性焦慮、胃腸道癥狀、睡眠障礙、全身癥狀反應(yīng)軀體化癥狀[34]。然而筆者在閱讀和分析相關(guān)文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，百會(huì)、印堂對(duì)核心癥狀的改善不如軀體癥狀明顯，故認(rèn)為百會(huì)、印堂通過(guò)緩解軀體癥狀達(dá)到抗抑郁的臨床效果。段冬梅等[35]觀察電針百會(huì)、印堂和百憂解對(duì)抑郁癥軀體化癥狀的療效及安全情況，發(fā)現(xiàn)電針百會(huì)、印堂顯著改善軀體化癥狀并減輕了百憂解帶來(lái)的副作用，認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合為治療軀體化癥狀的最佳配伍。徐偉婷[36]以百會(huì)、印堂穴為主觀察電針對(duì)抑郁癥的臨床療效，發(fā)現(xiàn)其對(duì)焦慮軀體化的改善最明顯。韓斷等[37]以百會(huì)、印堂為主治療首發(fā)輕中度抑郁癥，發(fā)現(xiàn)電針及單純針刺治療均取效良好，其中電針對(duì)睡眠因子改善優(yōu)于單純針刺，體現(xiàn)電刺激增強(qiáng)針刺得氣作用的優(yōu)勢(shì)。抑郁癥伴胃腸功能障礙中醫(yī)病機(jī)上主要責(zé)之于肝郁脾虛，臨床上多從調(diào)節(jié)脾胃著手聯(lián)合百會(huì)、印堂治療此病，王謙等[38]運(yùn)用艾灸中脘、天樞聯(lián)合針刺百會(huì)、印堂為主治療抑郁癥伴胃腸功能障礙，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療效果優(yōu)于普通針刺，提示臨床治療時(shí)應(yīng)著重調(diào)理脾胃，聯(lián)合調(diào)神疏肝，可達(dá)到事半功倍的效果，若單純調(diào)神志、疏肝氣，脾虛仍未得補(bǔ)，胃腸癥狀則不能除。

3.2 原發(fā)性抑郁與繼發(fā)性抑郁 抑郁癥按生物遺傳學(xué)可分為原發(fā)性抑郁及繼發(fā)性抑郁，兩者區(qū)別在于抑郁癥的產(chǎn)生是否源自其他精神、軀體、腦部疾病或藥物。曲姍姍[39]觀察電針百會(huì)、印堂治療原發(fā)性抑郁的療效并探討其機(jī)制，發(fā)現(xiàn)電針百會(huì)、印堂在前兩周起效較快，通過(guò)功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)其通過(guò)引起尾狀核等腦區(qū)的改變發(fā)揮抗抑郁作用。

針刺治療卒中后抑郁、產(chǎn)后抑郁等繼發(fā)性抑郁仍有良好療效，卒中后抑郁(PSD)為腦卒中最常見(jiàn)的精神并發(fā)癥，寇任重等[40]研究分析PSD的針刺處方配伍規(guī)律時(shí)發(fā)現(xiàn)百會(huì)、印堂的應(yīng)用頻率高達(dá)49.17%，對(duì)抑郁癥狀的改善率更高至93.22%；電針百會(huì)、印堂可增加卒中后患者的腦血流量灌注情況[41]，且腧穴配伍后的增強(qiáng)效應(yīng)依賴(lài)于腦組織功能的重新分配而非簡(jiǎn)單相加[42]，提示針刺效應(yīng)的產(chǎn)生為多種因素相互作用的結(jié)果，并非單個(gè)因素的簡(jiǎn)單疊加。產(chǎn)后抑郁(PPD)常于產(chǎn)褥期出現(xiàn)，情緒低落、意志消沉為主要表現(xiàn)，由于“任主胞胎”的生理特點(diǎn)，臨床治療PPD多取任督二脈，許淑娟[43]采用頭皮針治療產(chǎn)后抑郁，取百會(huì)、印堂、生殖區(qū)，獲效良好且頭皮針療效優(yōu)于基礎(chǔ)治療。然而百會(huì)、印堂為主治療PPD的臨床研究尚不多見(jiàn)，多以腹針、耳穴為主治療此病，究其原因可能為PPD的治療多從產(chǎn)后臟腑功能變化的角度著手調(diào)節(jié)情志，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“治病求本”的理論內(nèi)涵。

4 討論

抑郁癥古稱(chēng)“郁證”，并與“百合病”“臟躁”“梅核氣”等疾病相關(guān)聯(lián)。古代病機(jī)理論為七情致郁理論，情志失調(diào)可致五臟氣血陰陽(yáng)失和，因此臨床辨治多以臟腑辨證為主，從疏肝解郁角度出發(fā)調(diào)理五臟功能。針灸治療郁證則從經(jīng)絡(luò)辨證角度入手，認(rèn)為郁證病位在腦，人體精神活動(dòng)的產(chǎn)生和活動(dòng)均受腦調(diào)控，治療時(shí)多從與腦關(guān)系密切的督脈入手。百會(huì)、印堂屬于督脈，對(duì)情志的調(diào)節(jié)作用尤為突出，近些年對(duì)抑郁癥的研究中也幾乎將百會(huì)、印堂作為必選穴位進(jìn)行臨床和機(jī)制探索，發(fā)現(xiàn)其通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平、介導(dǎo)相關(guān)信號(hào)通路內(nèi)分子改變發(fā)揮抗抑郁作用。有趣的是，百會(huì)、印堂為主的針刺治療對(duì)抑郁癥總體療效甚好，但對(duì)核心癥狀的改善速度卻不如軀體癥狀，其原因值得思考和深入探究。相關(guān)研究多以原發(fā)性抑郁為對(duì)象，繼發(fā)性抑郁方面則多選擇卒中后抑郁進(jìn)行研究，符合“病變?cè)谀X，首取督脈”的思想，體現(xiàn)針刺治療的近治作用，但對(duì)產(chǎn)后抑郁的研究甚少于卒中后抑郁，其體針及機(jī)制研究缺乏突破性成果。

通過(guò)查閱和分析以百會(huì)、印堂為主的抑郁癥針刺治療研究情況，發(fā)現(xiàn)單用百會(huì)、印堂兩穴治療抑郁癥的研究多見(jiàn)于機(jī)制研究，臨床治療則是聯(lián)合其他穴位共同治療，究其原因，抑郁癥雖以情緒低落、興趣減退等為主要癥狀，但并不單純局限于情志癥狀，常并發(fā)失眠、疼痛等多種軀體癥狀，單憑百會(huì)、印堂兩穴無(wú)法治療所有癥狀。腦功能核磁成像近年來(lái)在抑郁癥的研究中呈方興未艾之勢(shì)，相比量表評(píng)價(jià)更能增強(qiáng)抑郁癥診斷及療效評(píng)估的客觀性，未來(lái)該技術(shù)應(yīng)用于針刺抗抑郁的穴位特異性研究具有廣闊前景。

以百會(huì)、印堂為主治療抑郁癥的研究碩果累累，但仍存在一些局限性和不足之處：①相關(guān)臨床研究大多以西藥作為對(duì)照對(duì)象，雖然得出百會(huì)、印堂與西藥療效相當(dāng)且具有增效減毒作用的結(jié)論，但缺少百會(huì)、印堂對(duì)比其他穴位的配伍研究，不利于腧穴配伍及穴位特異性研究的發(fā)展；②抑郁癥癥狀繁多，其診斷及評(píng)估工具復(fù)雜多樣，難以存在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加之針刺手法、刺激量、機(jī)體敏感性等不穩(wěn)定因素，針刺療效的評(píng)價(jià)不可避免的存在誤差；③目前中醫(yī)藥治療大多從臟腑辨證及督脈論證的角度出發(fā)，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“同病異治”的治療原則，但目前兩種辨證體系存在相互脫節(jié)的情況，如何將兩者結(jié)合起來(lái)用于針灸或內(nèi)科治療，從而取得創(chuàng)新性的成果，是今后思考和研究的方向。鑒于以上分析，提示未來(lái)可從這些科研問(wèn)題角度思考和完善針刺治療抑郁癥的科學(xué)研究。