蔣景曦 張志云 鐘傳華

昆明市中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650011

功能性便秘是一種消化系統(tǒng)常見的疾病，它是以無明顯器質(zhì)性病變而排便次數(shù)減少、排便費力、便質(zhì)干結(jié)、排便量減少為主要表現(xiàn)的癥候群，臨床多根據(jù)羅馬IV標準診斷[1]。功能性便秘可發(fā)生于任何年齡段，發(fā)病率在10%～20%之間，據(jù)調(diào)查[2]發(fā)現(xiàn)，功能性便秘發(fā)病與年齡、飲食結(jié)構(gòu)、運動、社會及經(jīng)濟地位、心理因素、藥物、性別等因素有關(guān)。有專家[3]認為情志心理等因素會對功能性便秘患者胃腸道功能有很大影響。因此在治療便秘同時，還應(yīng)關(guān)注情志心理等影響，這使功能性便秘成為臨床上的疑難病。

鐘傳華教授是國家級名老中醫(yī)，從事臨床工作60余年，專攻大腸肛門疾病的診治工作，對中醫(yī)藥治療功能性便秘有著豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將鐘傳華教授經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

鐘傳華教授通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，便秘患者，多以虛證為主，并兼有憂愁思慮、抑郁惱怒等氣滯癥狀，認為便秘多虛兼氣滯，并提出“以虛以弱為主為本，以滯以阻為表為標”的病因病機總綱。分析原因有四。其一，氣虛羸弱。年老久病，消耗加劇，內(nèi)臟虛衰，腸道失養(yǎng)，糟粕內(nèi)停。另氣虛則血虛，血虛精枯腸燥，大便干結(jié)；其二，陽虛火衰。陽為動，陰為靜，腎陽不足，則大腸失于溫煦，傳運無力，又陽氣為化生之本，陽虧無力化生氣血精液，五臟六腑運作無源，不行其責，故大便艱澀難下；其三，肝氣郁滯。肝主疏泄氣機, “七情氣閉”導(dǎo)致肝氣內(nèi)郁，腑氣不得暢通，郁而化火，耗液傷精，煩躁易怒，焦慮抑郁，情志不得安寧；其四，肝郁脾虛。肝氣郁滯，橫來乘脾,致脾虛傳送無力,糟梢內(nèi)停,致大腸傳導(dǎo)功能失常,而成便秘。虛證與氣滯，互為因果，相輔相成。

2 治療特點

鐘傳華教授根據(jù)虛證兼氣滯證便秘的病因病機，提出“補虛疏肝，補運結(jié)合”的治則，臨床上多予九曲順腸湯治療，治則補虛疏肝，補運結(jié)合。組方為火麻仁、郁李仁、黃芪、黃精、肉蓯蓉、枳實、厚樸、柴胡、白芍、甘草。

火麻仁味甘性平,《藥品化義》云：“麻仁,能潤腸,體潤能去燥,專利大腸氣結(jié)便秘。凡年老血液枯燥,產(chǎn)后氣血不順,病后元氣未復(fù),或稟弱不能運行者皆治。”現(xiàn)代藥理研究[4]發(fā)現(xiàn)，火麻仁中的脂肪油能刺激腸黏膜，使分泌增多，蠕動加快，減少大腸吸收水分，故有瀉下作用。郁李仁辛甘苦平，歸脾、大腸、小腸經(jīng)，辛能行能散，甘能潤滑，苦能降泄，長于行大腸之結(jié)氣，潤滑大腸之燥澀，為潤腸通便之良藥[5]?，F(xiàn)代研究[6]發(fā)現(xiàn)，郁李仁中郁李仁苷和脂肪油，治療便秘療效顯著?；鹇槿?、郁李仁共為君藥，補運結(jié)合，推補有力。黃芪補氣健脾，黃精滋潤肺腎，二者修復(fù)腸道，并增液且行舟。肉蓯蓉溫補腎陽，小火助推，暖煦谷道，使大便緩緩而下。葉天士有“腑病通為補，與守中必致奎遏”之理論，故在眾多補益之品的基礎(chǔ)上，加枳實、厚樸，破氣消積，化解腸腑積滯之氣，也防補益過度致滯，寬腸通便。柴胡苦辛微寒，歸肝、膽經(jīng)，主升陽疏肝，轉(zhuǎn)旋樞機， 開路暢達，解郁除熱，調(diào)和氣機。搭配白芍，防止行氣過度或疏散過度傷及陰分，使肝剛臟之體得養(yǎng)得舒，以甘草調(diào)和諸味。全方共奏疏肝柔肝、健陽益氣、推補通便之效。

3 病案舉隅

患者李某某，女，63歲，2018年6月3日就診于我院門診。主訴：大便難解20余年。病史：常年服用瀉藥，大便難解，2～5日一行，排便不暢，排便時間長，伴脘腹脹滿，微寒乏力，焦慮，眠差，納食差。無粘液膿血便。舌淡苔白水滑，脈細弦。輔助檢查：2018年5月腸鏡未見異常，排糞造影士：直腸中度前突。西醫(yī)診斷:功能性便秘混合型；中醫(yī)診斷：便秘；辨證：虛證兼氣滯證。治法：補虛疏肝、補運結(jié)合。方藥：九曲順腸湯加減，處方:火麻仁30 g，郁李仁15 g，黃芪15 g，黃精12 g，肉蓯蓉12 g，枳實12 g，厚樸12 g，柴胡12 g，白芍12 g，白術(shù)12 g，甘草9 g。共10劑，每日3次，水煎服。

2018年6月14日復(fù)診：患者訴服藥后大便日行1次，成形，量可，排便較前順暢，乏力怕冷情況減輕，腹脹無，焦慮情況明顯好轉(zhuǎn)，納食較前好轉(zhuǎn)，眠可。舌淡苔白，脈細，上方火麻仁改為15 g，枳實、厚樸改為9 g，加茯苓12 g，共10劑，每日1劑，日3次，水煎服。2018年6月26日隨訪，患者治愈。停藥1周后隨訪，并無反復(fù)。

4 結(jié)語

鐘傳華教授認為，功能性便秘病程較長，患者就診前多已長期服用瀉下通便類藥物，癥狀不但未緩解反而加重，因硝黃等瀉下攻伐之品，往往只能解患者一時之苦，傷陽敗脾，峻下過度，體虛不受，無法根本解決便秘問題。正如李東垣所說“大抵治病，必究其源，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，損其津液，燥結(jié)愈甚，復(fù)下復(fù)結(jié)”。九曲順腸湯方中未用大黃等寒涼之平，代之以肉蓯蓉、柴胡、厚樸等溫升之品，可防止峻下過渡，陽氣被削，無力推動氣血精液化生，旨在推火助運，補運兼施，護陽益腸，療效顯著。