楊銀華 施婉玲

1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

中醫(yī)學稱周圍血管為“脈管”，故將周圍血管疾病統(tǒng)稱為“脈管病”，是指發(fā)生于心腦血管以外的血管疾病[1]，包括脈管炎、靜脈曲張、血栓性靜脈炎、動脈硬化閉塞癥、糖尿病足等。國內(nèi)文獻報道，該病發(fā)病年齡多在20～40歲之間，占總發(fā)病人數(shù)的84%[2]，肢體疼痛是脈管病的常見癥狀，嚴重影響人們的工作、生活。

鄭則敏教授系福建省名老中醫(yī)，國家第五批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)外科臨床工作60余年，致力于脈管病的治療，在臨床上擅于運用蟲類藥治療脈管病，積累了許多寶貴的經(jīng)驗，并提出“蟲藥愈頑疾，痛須用蟲藥”的學術(shù)觀點[3]，對脈管病的臨床診治具有很大的引導作用?，F(xiàn)將鄭則敏教授“痛須用蟲藥”的觀點淺析如下。

1 中西醫(yī)對脈管病的認識

1.1 中醫(yī)認識 脈管病的致病原因繁雜，可分為內(nèi)因和外因兩大類，外因包括外感六淫、外傷和感受特殊毒邪等；內(nèi)因包括吸煙、勞倦正虛、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情、房事過度等[4]。中醫(yī)認為脈管病的主要病機是血脈瘀滯、經(jīng)絡(luò)阻塞?！端貑枴て饺藲庀笳摗分^“脈澀曰痹”，《素問·痹論》曰：“痹在于脈則血凝而不流”，總結(jié)了血瘀與脈管病之間的關(guān)系，血瘀于內(nèi)，氣機不暢，脈管失養(yǎng)，故發(fā)為病?，F(xiàn)代中醫(yī)學認為脈管病雖然病因多端，常有諸如寒、濕、熱之有余，或氣血、陰陽之不足，但都存在血瘀的共性?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸笆杵溲獨?，令其調(diào)達”，這些觀點都指導著脈管病的治療關(guān)鍵就在于去瘀血、通經(jīng)絡(luò)。

1.2 西醫(yī)認識 現(xiàn)代醫(yī)學對于脈管疾病的發(fā)病機制和發(fā)病原因的研究尚不明確。目前普遍認為周圍血管疾病的發(fā)病原因是多方面的，主要與年齡、性別、營養(yǎng)狀況、吸煙、糖尿病等疾病引起的周圍血管病變、手術(shù)、感染或炎癥、藥物、特定的體位(如制動、長期臥床或站立)、DIC引起的血液成分改變以及周圍血管自身原因有關(guān)[5]。其中血管阻塞既是各種類型血管病變病理的結(jié)果，又是造成嚴重缺血、瘀血和壞死的原因。西醫(yī)常用抗凝、溶栓、祛聚、擴血管等藥物治療，介入和手術(shù)治療也廣泛運用于臨床。

2 “痛須用蟲藥”的理論基礎(chǔ)

2.1 蟲藥猛烈，可愈頑疾 “蟲”在古時指含人在內(nèi)的所有動物的總稱，東漢時期的《大戴禮》就指出：“禽為羽蟲，獸為毛蟲，龜為甲蟲，魚為鱗蟲，人為倮蟲”。現(xiàn)代醫(yī)學[6]認為蟲藥是動物類藥的別稱，是指藥用動物的干燥全體、局部、生理病理產(chǎn)物及其提取物或加工品。中醫(yī)學對蟲類藥的認識與應用源遠流長，宋代《衛(wèi)濟寶書·癰疽五發(fā)》中就記載：“癰疽之疾，如山源之水……猛烈之疾，以猛烈之藥，此所謂以毒攻毒也”。清代《唐容川醫(yī)學全書·本草問答》曰：“動物之攻尤甚于植物 ”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“久痛必入絡(luò), 氣血不行”“積傷入絡(luò), 氣血皆瘀, 則流行失司, 所謂痛則不通也”“久則邪正混處其間, 草木不能見效, 當以蟲蟻疏逐”。鄭則敏教授總結(jié)前人經(jīng)驗，認為久痛久病入絡(luò)入血，易致瘀，活血化瘀雖非蟲類藥獨有，但效果更佳，緣蟲類迅速飛走，可使血無凝著，且為破血逐瘀之猛劑，可達活血通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀宣痹止痛之效。

2.2 血脈瘀滯，不通則痛；因虛致瘀，不榮則痛 鄭則敏教授認為脈管病的發(fā)生無非外因與內(nèi)因所致。一則外感諸邪，營氣受阻，壅遏脈道，氣血凝滯，經(jīng)脈失宣，脈絡(luò)不通；二則寒邪傷人，凝滯經(jīng)脈，痹阻氣血；三則脾腎陽虛，氣血不達四末，筋脈失煦;四則正氣不足，氣虛血行無力致瘀，瘀而不通則痛；五則病久則虛，久病入絡(luò)，脈絡(luò)失養(yǎng)亦見瘀。故歸納脈管病的起病為風寒暑濕燥火為標，正氣不足，脾腎虛弱為本，總以血瘀阻絡(luò)為病機，故肢體疼痛是其常見的癥狀，痛因緣于瘀，而治瘀之法在于通[7]，主張治療應當調(diào)暢氣機、通利血脈。蟲類藥多具有溫經(jīng)通絡(luò)、宣痹止痛、活血祛瘀等功效，且具有引經(jīng)作用，可使藥物直達病所，對于“不通”所引起的痛證，臨床上多選用全蝎、蜈蚣、穿山甲、僵蠶、蘄蛇等，往往痛則自止。

脈管病好發(fā)于四肢末端，尤以下肢多見，四肢為諸陽之末，得陽氣而溫，然病程遷延，腎陽既虛，陽氣難達于四肢，脾腎陽虛，脈絡(luò)瘀阻，“不榮則痛”?！端貑枴づe痛論》也提出“血虛則痛”，故脈管病患者常見的肢體麻木酸痛等癥，多因氣血衰少，四肢不得榮養(yǎng)而生疼痛，在補益氣血的同時可加用烏梢蛇、地龍等藥搜風剔絡(luò)，可取得較好的療效。

3 “痛須用蟲藥”的原則

3.1 強調(diào)中病即止，顧護脾胃 鄭則敏教授強調(diào)使用蟲類藥要注意中病即止，不可辛燥傷陰及中毒，尤為重視脾胃，十分認可明代陳實功在《外科正宗·癰疽治法總論第二》中說到的“外科尤以調(diào)理脾胃為要”。蟲類藥作用峻烈，多有耗氣動血之弊，有小毒，更容易損傷人體脾胃，故在臨床上不宜久用，或用量過大，更要注意藥物配伍，以降低其毒性或加強協(xié)同作用，引導藥性直達病所，使效捷而不猛悍[8]。鄭則敏教授常根據(jù)患者的病情辨病辨證，因蟲類藥性多為甘溫或辛平，在臨床運用時，認為宜酌情配伍涼血活血類藥物，如微寒之丹參、赤芍、牡丹皮等糾正其燥傷營血之性以顧護脾胃，劑量多為9～15 g，以免太過寒凝致瘀。

3.2 善用活血化瘀，補益氣血 鄭則敏教授認為人體的氣血經(jīng)脈應該“流行不止，環(huán)周不休”，氣為血帥，氣行則血行，而氣血瘀阻又是導致多種病癥產(chǎn)生的重要原因。蟲類藥不僅具有活血化瘀、通絡(luò)止痛、消堅散結(jié)等作用，且為血肉有情之品，可補人體氣、血、陰、陽之虛。脈管病患者病程較長，久病氣血不足，瘀血內(nèi)生，蟲類藥結(jié)合補氣養(yǎng)血等治則，常能取得事半功倍之效。陳實功也指出：“氣血者，人之所原稟，老者尚或有余，少者亦有不足，人之命脈，全賴于此”。故臨證時常酌情選用黨參、黃芪、白術(shù)等補益人體正氣，推動血液運行，使邪去而不傷正。

4 案例舉隅

患者女，78歲，2018年12月21日初診。糖尿病病史10余年，左下肢疼痛半年余，自訴左下肢疼痛難忍，伴間歇性跛行，四肢倦怠無力，偶有腰部酸脹感，寐可，納一般，二便調(diào)，舌暗紅苔薄白，脈象細澀。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，血栓閉塞性脈管炎；中醫(yī)診斷：脫疽(血瘀阻絡(luò)證)。鄭則敏教授認為本病例屬虛實夾雜，實以血脈瘀阻，虛以脾腎不足，故治療處方如下：黃芪 15 g，山萸肉15 g，天花粉10 g，知母10 g，丹參 6 g，赤芍12 g，茯苓30 g，藿香5 g，牛膝10 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g，蜂房 6 g，全蝎5 g。共3劑，水煎服，日1劑，分2次服。囑患者慎起居，適寒溫，節(jié)飲食，調(diào)情志，注意足部護理。

二診(2018年12月24日)：患者自訴左下肢疼痛較前改善，時有手腳麻木感，頭暈，舌脈同前。方藥：于前方中去蜂房、全蝎改為蜈蚣1頭，烏梢蛇9 g，黃芪加至20 g。共4劑， 水煎服，日1劑，分2次服。

三診(2018年12月28日)：患者訴手腳麻木癥狀緩解，余基本同前，守上方5劑， 水煎服，日1劑，分2次服。調(diào)治3個月，患者訴無下肢疼痛、麻木等癥狀。半年后隨訪，未見復發(fā)。

按語：本病緣患者年事已高，病程日久，正氣不足，脾腎虛弱而致血瘀阻絡(luò)，故本案之脫疽，總以血脈瘀滯、脾腎不足為病機，以活血化瘀、補益脾腎為治法，方中以黃芪健脾益氣、山萸肉補益腎陽，兩藥共用以補益脾腎；知母、天花粉滋陰清熱瀉火；藿香芳香化濕、茯苓淡滲健脾，以顧護脾胃；丹參、赤芍涼血活血，化瘀通絡(luò)止痛；三棱為血中之氣藥，破血而又行氣止痛，配伍性剛氣峻之莪術(shù)以增強破血作用；蜂房、全蝎通絡(luò)止痛，牛膝引藥下行，臨床效果頗佳，久病者配以益氣活血之品，意就在于取其扶正達邪之效。

5 小結(jié)

脈管病的基本病機為血脈瘀滯，疼痛是血瘀的主要臨床證候，血行阻滯，郁而作痛，不通則痛；因虛致瘀，久病入絡(luò)，不榮則痛。血瘀貫穿脈管病的整個過程，蟲類藥活血化瘀通絡(luò)之力頗強，且血肉有情，可補人體氣血，故脈管病治療過程中應善用蟲類藥，活用活血化瘀，并臨床隨證加減，使脈絡(luò)通暢，通則不痛，氣血得養(yǎng)，榮則不痛，則痛去病安。