司紅紅 王新斌

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

子宮肌瘤多發(fā)于30～50歲婦女，常引起月經(jīng)異常、白帶增多、腹部包塊、腹痛，甚至不孕或流產(chǎn)。具有發(fā)病率高、發(fā)病年齡年輕化、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等主要特點(diǎn)[1]。西醫(yī)治療子宮肌瘤不良反應(yīng)明顯，患者難以接受。中醫(yī)從“癥瘕”論治該病，《中藏經(jīng)·卷二》云：“積聚、癥瘕、雜蟲者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉?！备叨雀爬似浒l(fā)病機(jī)制為真氣失(即機(jī)體正氣不足)、邪氣并(即瘀血、痰飲、濕濁等邪氣結(jié)聚)[2]。子宮肌瘤常導(dǎo)致患者月經(jīng)過多，血為氣之母，患者長期失血，勢必導(dǎo)致氣隨血耗，隨之氣虛加重。氣能行血，氣虛無力運(yùn)血，血液瘀阻，最終導(dǎo)致正虛血瘀。綜上，子宮肌瘤病位在子宮，變化在氣血，瘀血內(nèi)阻是關(guān)鍵，正氣不足為根本，屬本虛標(biāo)實。以往的治療過程中只強(qiáng)調(diào)瘀血內(nèi)阻，以桂枝茯苓丸為代表方，一味運(yùn)用攻逐、祛邪等方法，只會不斷損傷機(jī)體正氣，治標(biāo)不治本。研究中諸多醫(yī)家亦指出，子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展與人體正氣虛弱密不可分，由此提出了扶正祛瘀之治療大法，從而達(dá)到“正氣內(nèi)存、邪不可干”的效果，標(biāo)本兼治。并通過實驗對扶正祛瘀法抗子宮肌瘤的作用機(jī)制進(jìn)行了深入研究，現(xiàn)對此做如下簡述。

1 對子宮形態(tài)學(xué)的影響

宋卓敏等[3]通過鏡下觀察子宮肌瘤模型大鼠子宮組織，結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型組子宮平滑肌明顯增厚，肌束增粗，肌組織排列不規(guī)則，平滑肌細(xì)胞增生聚集，腺體增生并深入肌層，增厚的肌層中可見豐富的毛細(xì)血管。經(jīng)益氣消癥中藥(黨參、川續(xù)斷、莪術(shù)、郁金、白芥子、鱉甲)治療后，豚鼠子宮平滑肌增生程度明顯減輕，肌組織排列變規(guī)則，肌層中毛細(xì)血管顯著減少。

2 對性激素的影響

研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，子宮肌瘤組織中雌、孕激素呈高表達(dá)狀態(tài)，參與細(xì)胞增殖、分化，促進(jìn)有絲分裂，對子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展有重要作用。為研究婦科再造丸(黃芪、黨參、白術(shù)、熟地黃、山藥、白芍、續(xù)斷、女貞子、酒當(dāng)歸、阿膠、醋香附、杜仲、茯苓、山茱萸等)治療子宮肌瘤的作用機(jī)制，趙燕[7]通過放射免疫法檢測了子宮肌瘤模型大鼠血清中性激素水平，結(jié)果顯示婦科再造丸具有調(diào)節(jié)子宮肌瘤大鼠血清性激素水平、改善性腺軸功能狀態(tài)的治療作用。

3 對血液流變學(xué)的影響

子宮肌瘤患者血流呈“濃”“黏”“凝”“聚”的狀態(tài)，這與中醫(yī)“瘀血內(nèi)阻”的病機(jī)不謀而合[8]。王占利等[9]以雌、孕激素負(fù)荷法建立子宮肌瘤大鼠模型，發(fā)現(xiàn)經(jīng)橘荔散結(jié)丸(橘核、荔枝核、川續(xù)斷、益母草、小茴香、烏藥、川楝子、海藻、崗稔根、莪術(shù)等)干預(yù)后的大鼠血漿黏度及全血黏度均明顯降低(P<0.05)。說明橘荔散結(jié)丸可通過改善機(jī)體血瘀狀態(tài)達(dá)到縮瘤作用。

4 對生長因子的影響

4.1 抑制血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的表達(dá) 血管生長是腫瘤生長的重要條件。作為主要的血管生成促進(jìn)因子，VEGF與其受體VEGFR結(jié)合后，可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，加速血管新生，從而促進(jìn)子宮肌瘤生長[10-12]。李楠等[13]發(fā)現(xiàn)宮瘤消膠囊(黨參、白術(shù)、仙鶴草、牡蠣、醋香附、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲、白花蛇舌草、牡丹皮、吳茱萸等)對大鼠子宮肌瘤有顯著療效，其作用機(jī)制可能與抑制VEGF與VEGFR的表達(dá)，阻斷VEGF/VEGFR信號通路相關(guān)。

4.2 抑制堿性成纖維細(xì)胞生長因子(b-GFG)的表達(dá) b-GFG不僅可以提高子宮肌瘤組織的血液灌注，還能促進(jìn)細(xì)胞的有絲分裂、增殖分化[14]。劉笑梅等[15]在坤泰膠囊(熟地黃、黃連、白芍、黃芩、阿膠、茯苓等)抗子宮肌瘤作用機(jī)制的實驗研究中發(fā)現(xiàn)，模型組大鼠子宮組織b-GFG蛋白表達(dá)明顯升高(P<0.01)，而坤泰膠囊能明顯降低bGFG蛋白表達(dá)(P<0.01)。

5 對細(xì)胞增殖與凋亡的影響

5.1 調(diào)節(jié)B淋巴瘤細(xì)胞(Bc1-2)、免抗人單克隆抗體(Bax)蛋白的表達(dá) Bc1-2、Bax通過調(diào)控細(xì)胞增殖與凋亡，促進(jìn)子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展[16, 17]。劉笑梅等[15]研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤大鼠子宮組織Bcl-2、PCNA蛋白表達(dá)明顯升高，Bax蛋白表達(dá)明顯下降(P<0.05或P<0.01)；坤泰膠囊能明顯降低子宮組織中Bcl-2、PCNA蛋白表達(dá)水平，提高Bax蛋白表達(dá)，即通過抑制細(xì)胞增殖，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，發(fā)揮療效。

5.2 影響腫瘤抑制蛋白信號通路

5.2.1 對腫瘤抑制蛋白p53的影響 抑癌基因p53通過調(diào)控腫瘤細(xì)胞的周期、分化、凋亡、衰竭及自我吞噬來防止腫瘤發(fā)生[18]。李冬華等[19]對子宮肌瘤模型大鼠p53信號通路上的基因進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)扶正祛瘀中藥(生黃芪、黨參、白術(shù)、生山藥、天花粉、知母、三棱、莪術(shù)、生雞內(nèi)金)對子宮肌瘤模型大鼠細(xì)胞周期、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞分化與增殖以及基因修復(fù)等多個方面的基因表達(dá)量都有所改善。

5.2.2 對腫瘤抑制蛋白PTEN的影響 PTEN也是抑癌基因之一，它具有磷酸酶活性，其產(chǎn)物PTEN蛋白可通過拮抗酪氨酸激酶等磷酸化酶的活性來抑制腫瘤的發(fā)生發(fā)展。在正常子宮肌中PTEN呈高表達(dá)，子宮肌瘤組織中其表達(dá)明顯降低[20]。胡穎等[21]通過體外培養(yǎng)子宮肌瘤細(xì)胞,觀察到婦科再造丸含藥血清作用72 h后，子宮肌瘤細(xì)胞PTEN蛋白的表達(dá)明顯上升(P<0.01)，同時肌瘤細(xì)胞的增殖活性顯著降低(P<0.05)，細(xì)胞凋亡幅度升高(P<0.01)。

5.3 對細(xì)胞凋亡基因Survivin、Caspase-3表達(dá)水平的調(diào)控 有學(xué)者[22-23]發(fā)現(xiàn)，Survivin、Caspase-3的表達(dá)水平與肌瘤細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。為探討理沖消瘤湯(生黃芪、黨參、白術(shù)、生山藥、三棱、莪術(shù)、夏枯草等)對大鼠子宮肌瘤組織中Survivin、Caspase-3的干預(yù)作用，李冬華等[24]動物實驗表明，理沖消瘤湯可通過調(diào)控子宮肌瘤平滑肌中Survivin、Caspase-3基因的表達(dá)，抑制子宮肌瘤細(xì)胞生長。

6 對細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的影響

ECM是子宮肌瘤組織的主要成分[25]，而ECM主要包括Ⅳ型膠原、層粘蛋白(LN)。鄒小麗等[26]發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤模型大鼠的血清LN含量和子宮組織Ⅳ型膠原表達(dá)明顯增多(P<0.05)，且經(jīng)理沖湯(生黃芪、黨參、白術(shù)、三棱、莪術(shù)、生雞內(nèi)金等)治療后，二者的表達(dá)均顯著減少(P<0.05)。說明理沖湯可通過促進(jìn)子宮肌瘤細(xì)胞外基質(zhì)的降解來抑制肌瘤生長。

7 對免疫系統(tǒng)的影響

7.1 改善T淋巴細(xì)胞亞群 吳志兵等[27]為探討消積沖劑(生黃芪、生薏仁、赤芍、紅花、三棱、裁術(shù)、香附、蒲公英、昆布、土鱉蟲)對子宮肌瘤大鼠免疫功能的影響，藥物干預(yù)8周后，發(fā)現(xiàn)中藥組子宮肌瘤大鼠血清中CD4、CD3水平和CD4/CD8明顯回升，CD8水平顯著下降，提示消積沖劑對子宮肌瘤大鼠的免疫功能具有一定的調(diào)節(jié)作用。

7.2 調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答相關(guān)因子的表達(dá) 免疫應(yīng)答是腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中不可或缺的過程，單核細(xì)胞趨化因子-1(MCP-1)和細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)作用于免疫細(xì)胞后，可削弱免疫應(yīng)答，促進(jìn)腫瘤發(fā)生發(fā)展。李冬華等[28]用理沖湯對子宮肌瘤小鼠進(jìn)行藥物干預(yù)，4周后發(fā)現(xiàn)，與模型組相比，理沖湯能明顯降低小鼠子宮肌瘤組織中MCP-1、ICAM-1的表達(dá)水平，即理沖湯可以通過調(diào)節(jié)肌瘤細(xì)胞免疫應(yīng)答來發(fā)揮治療作用。

7.3 調(diào)節(jié)免疫逃逸相關(guān)因子的表達(dá) 免疫逃逸是指腫瘤細(xì)胞通過多種方式逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)的識別和攻擊，從而得以在體內(nèi)生存和增殖的過程。李冬華等[29]研究發(fā)現(xiàn)理沖湯對子宮肌瘤有顯著療效，并從免疫逃逸角度入手，觀察子宮肌瘤小鼠子宮平滑肌組織中吲哚胺-2,3雙加氧酶(IDO)和叉頭狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子3(Foxp3)表達(dá)水平，最終發(fā)現(xiàn)理沖湯對小鼠子宮肌瘤組織中IDO、Foxp3的表達(dá)有顯著降調(diào)作用，即抑制免疫逃逸是理沖湯治療子宮肌瘤的機(jī)制之一。

8 結(jié)語

子宮肌瘤是頑癥痼疾，其病癥非短期內(nèi)可成，基于“久病多虛”“久病必瘀”“氣虛血瘀”的理論，扶正祛瘀法從益氣祛瘀、補(bǔ)腎祛瘀等方面論治子宮肌瘤，可謂正中病機(jī)，對癥下藥。中醫(yī)辨證論治，從整體出發(fā)，可以從多角度、多層次、多靶點(diǎn)遏制肌瘤生長發(fā)展，緩解臨床癥狀，更得患者青睞。

目前對扶正祛瘀法抗子宮肌瘤作用機(jī)制的研究，已經(jīng)上升到細(xì)胞、分子、基因等水平，但對每個層面的研究仍較淺顯，尚未形成體系。今后的研究應(yīng)注重中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)深度結(jié)合，只有更加全面、深入地研究扶正祛瘀法抗子宮肌瘤的作用機(jī)制，才能為臨床治療該病提供更可靠的理論依據(jù)。