王東琪， 梁尚華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)， 上海 201203)

劉河間作為金元四大家之首，被后人稱為“寒涼派”創(chuàng)始人，亦是溫病學(xué)說的開辟者，后世學(xué)界對其評價褒貶不一。如張景岳批劉河間曰：“醫(yī)道之壞，莫此為甚”；然劉河間弟子張子和則認(rèn)為：“千古之下，得仲景之旨者，劉河間一人而已”。本文認(rèn)為，“河間學(xué)說”與“傷寒學(xué)說”二者理論觀點(diǎn)雖有差異，但絕非純粹的對抗與不可調(diào)和，深入探析二者間的臨證思想足可見其一脈相承的內(nèi)在聯(lián)系。

1 河間學(xué)說與仲景思想爭論聚焦

后世關(guān)于二者學(xué)術(shù)差異的探究聚焦于寒溫之爭，而其中有2個核心概念是構(gòu)建寒溫之爭的基礎(chǔ)，即“傷寒”與“六經(jīng)”，兩位先賢對這一對概念的認(rèn)識有很大的差異，繼而導(dǎo)致寒溫之爭逐漸激化。究其原因，則在于劉河間對傳統(tǒng)的誤讀，即以《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論附會《傷寒論》[1]。

1.1 對“傷寒”概念的認(rèn)識差異

劉河間與張仲景對“傷寒”的理解有明顯差異，主要區(qū)別體現(xiàn)在對“傷寒即熱病”說及劉河間對“仲景傷寒”內(nèi)涵的認(rèn)識兩方面。

首先，劉河間對傷寒概念的理解遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，并根據(jù)《素問·熱論篇》中的“今夫熱病者，皆傷寒之類也”和《難經(jīng)·五十八難》中“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”，認(rèn)為傷寒與熱病系同一概念，且有廣義和狹義之分，而張仲景所論傷寒僅為狹義傷寒：“以至仲景直言傷寒者，言外傷之寒邪也，以分風(fēng)寒暑濕之所傷，主療不同。故只言傷寒而不通言熱病也。[2]”

河間學(xué)說開溫病先河，后世溫病醫(yī)家基于劉河間“仲景傷寒僅言寒邪”的觀點(diǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)充了對溫病、熱病、濕病的論述，逐漸形成寒溫對立的局面。此中有2個問題需深入辨析，一為張仲景傷寒是否僅言寒邪，二為《黃帝內(nèi)經(jīng)》廣義狹義傷寒的劃分是否適用于《傷寒論》。

探究“仲景傷寒是否僅言寒邪”，實(shí)際上是從另一個角度回答傷寒溫病之爭的焦點(diǎn)，即“《傷寒論》可不可以指導(dǎo)溫病治療”。陸九芝明確提出：“陽明為溫病之藪”；王少峰于《傷寒論從新》寫到：“《傷寒論》為外感之專書也，善治傷寒者，必善治溫病。”陸九芝及王少峰均認(rèn)為仲景傷寒不僅以寒邪論之，而且對一切外感病的治療均有指導(dǎo)作用。國醫(yī)大師裘沛然亦提出“傷寒溫病一體論”的重要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。其次，陳修園在《古今醫(yī)論》中說: “至云仲景《傷寒論》獨(dú)為傷寒而作，非治雜癥，試觀其中表里寒熱虛實(shí)陰陽諸法全備,雜癥俱可仿之為則,雖代有名賢雜癥諸書,不過引而伸之,觸而長之,誰能出其范圍,后學(xué)果能熟讀揣摩,則治雜癥思過半矣,推而廣之,并可統(tǒng)治男婦小兒一切雜癥?！薄秱摗分ú粌H可以治療一切外感熱病，亦包括內(nèi)傷雜癥?，F(xiàn)代傷寒大家劉渡舟便是“《傷寒論》傷寒雜病同治”的提倡者[3]。由此可見，《傷寒論》的實(shí)際診療范疇比劉河間理解得要廣得多。

此外，張仲景“傷寒”內(nèi)涵與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“傷寒”內(nèi)涵亦有所不同。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“傷寒”是以病因名病，張仲景書中的“傷寒”是以癥狀名證[1]484。張仲景強(qiáng)調(diào)的是外邪作用在人體與正氣交爭的后果，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)的則是具體所感的邪氣。這也體現(xiàn)出醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方在診療上的不同思路：醫(yī)經(jīng)以病因辨病為主，經(jīng)方則以癥狀辨證為主。

綜上，劉河間對張仲景“傷寒”內(nèi)涵的解釋與張仲景本意并不完全相符，因此不能認(rèn)定張仲景“傷寒”僅論寒邪，借此忽視或者否定《傷寒論》對溫病理論的啟發(fā)。

1.2 對“六經(jīng)”概念理解之差異

對“六經(jīng)”的認(rèn)識，各代醫(yī)家見仁見智，各有不同。劉河間與張仲景對“六經(jīng)”辨識的差異主要體現(xiàn)在以下兩方面。

首先是辨證對象的不同。劉河間云：“六經(jīng)傳授，自淺至深，皆是熱證，非有陰寒之病。[2]487”他依據(jù)《熱論》中列出的六經(jīng)病提綱以及“其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已”的治則，表明六經(jīng)辨證綱領(lǐng)是針對熱病的辨證方法，即三陽為表熱，三陰為里熱[4]。同時批駁了朱肱對三陰三陽的認(rèn)識：“古圣訓(xùn)陰陽為表里,惟仲景深得其旨，厥后朱肱奉議作《活人書》，尚失仲景本意，將陰陽字釋作寒熱，此差之毫厘，失之千里”，主張三陰三陽不該以寒熱劃分，當(dāng)以表里劃分。劉河間認(rèn)為傷寒三陰三陽是熱傳表里之別而非寒熱之異，而六經(jīng)辨證綱領(lǐng)則是針對熱邪傳變部位的定位。

若僅憑劉河間這一理論就否定四逆輩在三陰病的主方地位，則會在臨床中犯下“寒者寒之”的錯誤。張仲景所論“六經(jīng)”究竟當(dāng)如何理解一直是千古難解的謎題，正如惲鐵樵所言:“《傷寒論》第一重要之處為六經(jīng),而第一難解之處亦為六經(jīng)。凡讀傷寒者，無不于此致力,凡注傷寒者亦無不于此致力?！备鶕?jù)王慶國[5]等學(xué)者的研究，后世對于張仲景“六經(jīng)”內(nèi)涵的解讀至少有41種，包括臟腑說、經(jīng)絡(luò)說、氣化說、六部說、病理層次說等。筆者認(rèn)為，這些學(xué)說都可以體現(xiàn)張仲景“六經(jīng)”的內(nèi)涵，卻不能完全概括。事實(shí)上，張仲景的“六經(jīng)”既包括寒熱亦融會表里——三陰三陽中各自有著表、半表半里以及里的分部，此即病位，而陰陽則為病性，寒熱虛實(shí)得另辨，因?yàn)殄e綜相見[6]。傷寒大家萬友生[7]亦認(rèn)為，張仲景所謂的“六經(jīng)”不僅包括臟腑和經(jīng)絡(luò)，其更重要的部分在于表現(xiàn)人體的氣化功能，可見張仲景所論“六經(jīng)”并不局限于《素問·熱論篇》，而是比較全面的。張仲景的六經(jīng)辨證理論包含了臟腑、三焦、八綱、病因、氣血津液等辨證方法，并非簡單的表里或陰陽可以概括。

其次是各經(jīng)病證的不同。張仲景所言之“六經(jīng)”，包含著“證候群”的概念而非簡單的名稱，在探討“六經(jīng)”差異之時，必須要落實(shí)到癥狀上去。劉河間在《傷寒直格》[2]508中引用了《黃帝內(nèi)經(jīng)》 所述的六經(jīng)辨證綱領(lǐng)：“傷寒一日，巨陽受之，故頭項(xiàng)痛腰脊強(qiáng)。二日陽明受之……故身熱目疼而鼻干，不得臥也。三日少陽受之……故胸脅痛而耳聾……四日太陰受之……故腹?jié)M而嗌干。五日少陰受之……故口燥舌干而渴。六日厥陰受之……故煩滿囊縮?！笨梢钥吹?，二者對于六經(jīng)病證的認(rèn)識差別主要集中于三陰病。此段話中，劉河間對于太陰病的認(rèn)識更類似于《傷寒論》中的陽明病，而少陰病則接近于少陽病。故后世學(xué)者不可將二者所述六經(jīng)名稱直接對應(yīng)起來，而更應(yīng)關(guān)注病名之下的具體證候。

柯韻伯謂：“仲景之六經(jīng)，為百病之法，不專為傷寒一科。傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制。”俞根初亦言：“以六經(jīng)鈐百病,為確定之總訣。[8]”張仲景的六經(jīng)辨證體系是針對所有疾病的辨證方法，而劉河間“六經(jīng)傳變皆是熱證”之說，更多的是向《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論的靠攏，與張仲景“六經(jīng)”有著較大不同。綜上所述，劉河間對于“六經(jīng)”概念的闡發(fā)并不能體現(xiàn)出對《傷寒論》整體理論框架的理解，二者的“六經(jīng)”概念更像是2個獨(dú)立成論的個體，不宜互參互釋。

1.3 依《黃帝內(nèi)經(jīng)》釋傷寒合理性探究

綜上分析，劉河間與張仲景對“傷寒”和“六經(jīng)”的理解存在較大差異，該差異也是后世溫病學(xué)派能夠突破傷寒、開辟溫病學(xué)說的基礎(chǔ)。在劉河間的闡述下，“火熱論”中的“熱”與《傷寒論》中的“寒”顯得格外對立，這是因?yàn)槠鋺T用《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的理論和概念去解釋《傷寒論》。

醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方自古有別?！秱s病論》源于《湯液經(jīng)法》, 為經(jīng)方派著作，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》則為醫(yī)經(jīng)派著作。明代學(xué)者俞弁在其論著《續(xù)醫(yī)說》中明確表示，醫(yī)經(jīng)與經(jīng)方學(xué)派有不同的理論來源：“原百病之起愈，本乎黃帝；辨百藥之味性，本乎神農(nóng)；湯液則本乎伊尹”[9]。

后世認(rèn)為張仲景著《傷寒論》時參考《黃帝內(nèi)經(jīng)》最重要的依據(jù)就是《傷寒論序》。而據(jù)學(xué)者楊紹伊考證，《傷寒論序》并非張仲景所撰，葉橘泉、錢超塵、李茂如等大家都對此考證評價頗高[1]。這一考證有力地否定了“仲景恪守《內(nèi)經(jīng)》理論”的直接證明?，F(xiàn)代傷寒大家胡希恕更是大膽提出“仲景書本與《內(nèi)經(jīng)》無關(guān)”[10]的觀點(diǎn)。

綜上，“以內(nèi)經(jīng)釋傷寒”是值得商榷的，劉河間據(jù)此得到的相關(guān)學(xué)術(shù)觀點(diǎn)亦不可成為肯定火熱而否定傷寒的有力證據(jù)?？此萍ち业暮疁刂疇?，實(shí)則并非不可調(diào)和的矛盾兩端，要明確2種學(xué)說之間的聯(lián)系，重點(diǎn)在于探究二者的臨證法則。

2 劉河間遣方用藥多遵循張仲景之法

劉河間首倡“火熱論”，用藥多為寒涼，其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和用藥特點(diǎn)更為后世溫病學(xué)說的形成奠定了基礎(chǔ)。然深入探究劉河間遣方用藥的特點(diǎn)，可發(fā)現(xiàn)其治法治則仍多遵張仲景之法，其一脈相承的內(nèi)在聯(lián)系主要體現(xiàn)在以下三個方面。

2.1 倡寒涼而不避辛溫

劉完素雖為火熱論的創(chuàng)始人，但絕非“悉以實(shí)火言病”,更不是“用藥悉取寒涼”[11]。在臨床實(shí)踐中，劉河間對于辛溫藥物的運(yùn)用積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。正如馮惟敏在《重刻劉守真先生宣明論序》中所言:“而近世傍求醫(yī)論,以謂熱病用河間,其亦就所重立言邪,可謂獨(dú)識其全矣。泛觀河間諸書,烏附等藥，亦多用之。[2]185”《黃帝素問宣明論方》[12]共載方劑352首,用附子之方21首，治療涉及虛勞、痰飲、痹證、下利、痛證、消渴、喑痱等多種病證。其中用丁香附子散治療脾胃虛弱之痞結(jié)吐逆，以及在痛證的治療中使用附子及烏頭，即是繼承了張仲景理中湯和烏頭赤石脂湯的思路。《宣明論方》全書中除藥性平和與寒熱并用方占66%外，偏于溫?zé)岬恼?1%，而偏于寒涼的只占13%[13]。

在治療外感病方面，劉河間雖擅用辛涼藥物，但是對麻桂類方的價值是肯定的，并且在經(jīng)方的基礎(chǔ)上處方而非自立門戶，這與后世“敬麻桂而遠(yuǎn)之”的溫病醫(yī)家的做法有著本質(zhì)區(qū)別?！皞疅o汗，表病里和，則麻黃湯汗之，或天水散之類亦佳”[2]516。一個“或”字，足以看出河間學(xué)說與仲景傷寒學(xué)說之間并非對峙的關(guān)系。劉河間將辛溫解表藥的治療機(jī)理解釋為“身熱惡寒，麻黃湯汗之，汗泄熱去，身涼即愈，然則豈有寒者歟”[2]331？這種解讀與傳統(tǒng)傷寒學(xué)派理論出入較大，但可以肯定的是，劉河間治火的特色并非單純的“熱者寒之”，而是獨(dú)具匠心的“火郁發(fā)之”[14]。

2.2 補(bǔ)充完善張仲景表里雙解之法

劉河間在《素問病機(jī)氣宜保命集》[2]378中說：“余自制‘雙解’‘通圣’辛涼之劑，不尊仲景法，桂枝、麻黃發(fā)表之藥，非余自炫，理在其中矣?！逼鋵?shí)早在張仲景書中，即有相當(dāng)多表里雙解法的應(yīng)用。表里雙解法是張仲景學(xué)術(shù)的一個重要組成部分，包括解表攻里法、解表宣肺法、解表化飲法、解表清熱法、解表溫中法、解表和里法、解表通下法、解表利水法、解表清里法、解表止利法、解表和少法、解表助陽法[15]。相關(guān)方劑有大小青龍湯、葛根芩連湯、大柴胡湯、桂枝加大黃湯、麻黃附子湯、麻杏甘石湯等?！秱s病論》[16]首創(chuàng) “并病”與“合病”的概念，而且這一理論貫穿始終，是張仲景對六經(jīng)辨證的補(bǔ)充。在表里兩經(jīng)同病時即需要使用表里雙解法。劉河間在表里雙解法的運(yùn)用中強(qiáng)調(diào)“火郁法之”的概念：“且如一切怫熱郁結(jié)者，不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也，如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類寒藥，皆能開發(fā)郁結(jié)，以其本熱，故得寒則散也”。然而熱邪究竟是“怫郁于表”還是“怫郁于里”,劉河間對此的區(qū)分可能并不十分嚴(yán)格，但是可以肯定表里雙解法乃張仲景余緒。

2.3 寒涼攻邪不忘重視脾胃

張仲景在外感病及內(nèi)傷雜病的治療中，祛邪之余注重扶正，時時不忘顧護(hù)脾胃，為后世醫(yī)家在重視脾胃以論治疾病方面提供了系統(tǒng)的理論指導(dǎo)和方法。劉河間倡傷寒火熱病機(jī)理論，主寒涼攻邪，但在臨床中亦非常重視脾胃，對脾胃生理病理有著完整的認(rèn)識，認(rèn)為“土為萬物之母,水為萬物之源，故水土同在于下,而為萬物之根本。地干而無水濕之性,則萬物根本不潤，而枝葉衰矣”，而土之為病乃由于濕氣的過多或衰少，“水濕過與不及,猶地之旱澇”。劉河間指出脾胃之病的治療大法為“補(bǔ)瀉脾胃之本者,燥其濕則為瀉,潤其燥則為補(bǔ)”，在用藥方面承襲了許多張仲景的經(jīng)驗(yàn)。如在《黃帝內(nèi)經(jīng)宣明論方》[17]中，用藥頻次最高的前10味藥分別是炙甘草、茯苓、白術(shù)、人參、大黃、當(dāng)歸、生姜、黃芩、木香和陳皮，并且高頻地出現(xiàn)人參和炙甘草、茯苓和白術(shù)、人參和茯苓、茯苓和炙甘草的藥物配伍。在治療中土不足時，炙甘草、茯苓、白術(shù)與人參亦是張仲景最為常見的用藥。又如劉河間創(chuàng)麥門冬飲子治療膈消證，方以麥門冬滋陰為君，輔以瓜蔞、知母、炙甘草、生地、人參、葛根益氣生津，這當(dāng)中就包含了張仲景麥門冬湯、白虎湯等涼潤陽明之方的思想。劉河間雖然主張下法卻并非濫用下法之人，強(qiáng)調(diào)須得在有明確的里熱時才可以使用，否則就會“蓄熱內(nèi)余而成結(jié)胸?；?yàn)樘撈?，懊憹喘滿，腹痛，下利不止，發(fā)黃，驚狂，斑出，諸熱變證，危而死矣”[2]509，這與《傷寒論》中表證“誤下”成“壞病”的思想也是一致的。所以說河間學(xué)說并非悉取寒涼，其對于脾胃的重視往往被后世所忽略。

3 結(jié)論

河間學(xué)說深植于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在闡發(fā)張仲景理論時不可避免地引入《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想，在某種程度上造成部分中醫(yī)名詞概念的歧義，給后世學(xué)者帶來理解困難。深刻認(rèn)識此種差異，將有助于全面了解河間學(xué)說與張仲景思想的內(nèi)在聯(lián)系，也有助于理解建立在河間學(xué)說基礎(chǔ)上的溫病學(xué)派與傷寒學(xué)派既非對立關(guān)系也非割裂關(guān)系。張仲景思想是河間學(xué)說的重要基礎(chǔ)，河間學(xué)說是張仲景思想的補(bǔ)充和發(fā)揮，這也證明學(xué)好經(jīng)典對于梳理中醫(yī)各家學(xué)說的重要性。經(jīng)典是教尺，是在浩瀚文書中為學(xué)者指引方向的燈塔。兩位先賢的思想都是寶庫，對于臨床實(shí)踐均有著獨(dú)特的優(yōu)勢，只有摒除門戶之爭才能融會古今之說，更好地傳承與發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)。