謝婷婷， 張 楠， 魏 巖， 姜麗紅

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)， 長(zhǎng)春 130117；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 長(zhǎng)春 130021)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療冠心病的有效方式，臨床應(yīng)用廣泛，但即使術(shù)后應(yīng)用藥物干預(yù)，仍有5%～10%發(fā)生再狹窄的可能[1]，故對(duì)PCI術(shù)后患者的治療仍尤為重要。近年，諸多文獻(xiàn)報(bào)道[2-4]對(duì)PCI術(shù)后病人進(jìn)行中藥干預(yù)，可以減少再住院率、再梗死率，提高患者生命質(zhì)量，減少心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生。隨著介入手段的開(kāi)展與普及，接受PCI治療的患者越來(lái)越多。中醫(yī)對(duì)PCI術(shù)后的證候研究，主要以氣虛、血瘀、痰濁為主[5]，但對(duì)于術(shù)后不同時(shí)間段證候分布的研究報(bào)道較少。本研究對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)四診信息進(jìn)行聚類(lèi)分析，得出PCI術(shù)后患者常見(jiàn)的中醫(yī)證候，并分析術(shù)后不同時(shí)間段證候占比，為PCI術(shù)后患者的中醫(yī)藥干預(yù)或序貫治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2019年6月年長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(425例)、吉大二院(359例)、沈陽(yáng)陸軍總醫(yī)院(253例)門(mén)診及住院的PCI術(shù)后患者，對(duì)其進(jìn)行證候調(diào)查問(wèn)卷。共收集病例1037例，篩除問(wèn)卷不合格病例，共有1006例進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析，其中男性617例(61.33%)，女性389例(38.67%)，平均年齡(64.33±10.56)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)心臟病學(xué)院(ACC)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)等 2002 年聯(lián)合議定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南》[6]及2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)的《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》[7]。所有入選病例經(jīng)冠脈造影證實(shí)為 1支或冠脈主干直徑狹窄≥70% ,或冠脈左主干直徑狹窄≥50% ;冠脈造影上顯示為 1支或以上冠脈主干直徑狹窄≥50%但≤ 70% ,則應(yīng)有造影時(shí)冠狀動(dòng)脈痙攣或有急性Q波心肌梗死病史。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡在18～80歲之間；行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù)后患者；自愿簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合冠心病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)法判定中醫(yī)證候的患者；確診為冠心病但未施行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架植入術(shù)的患者；精神異常不能配合調(diào)查者；術(shù)后長(zhǎng)期服有中藥類(lèi)制劑影響證候判斷者；同時(shí)合并其他系統(tǒng)疾病影響證候斷者。

1.4 研究方法

以文獻(xiàn)研究、專(zhuān)家咨詢(xún)?yōu)榛A(chǔ)，制定“冠心病臨床流行病學(xué)調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)資料、過(guò)敏家族史、藥物過(guò)敏史、支架植入時(shí)間、位置及數(shù)量、主要臨床四診情況、舌象、脈象等。參與調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，“四診資料”均由中醫(yī)副主任醫(yī)師以上人員采集。采用excel建立病例數(shù)據(jù)庫(kù)，各癥狀按是否出現(xiàn)記為0或1，所有數(shù)據(jù)均采用雙人雙機(jī)錄入方法，統(tǒng)計(jì)并分別進(jìn)行二次檢驗(yàn)。若出現(xiàn)誤差，兩人分別進(jìn)行核實(shí)、修改直至2個(gè)數(shù)據(jù)完全相同。對(duì)中醫(yī)四診信息采取頻數(shù)分析；將頻數(shù)大于20%的癥狀進(jìn)行聚類(lèi)分析，并由專(zhuān)家組結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行證候判定，確定證候類(lèi)型。根據(jù)得出的證候類(lèi)型，統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后2周以?xún)?nèi)、2周～3個(gè)月、3～6個(gè)月、6～12個(gè)月、12個(gè)月以上患者的證候分布情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共收集病例1037例，篩除問(wèn)卷不合格病例，共有1006例進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析，樣本量達(dá)到聚類(lèi)的5～10倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 癥狀、體征的描述性分析

表1示，對(duì)1006例患者的癥狀、體征進(jìn)行描述性分析，去除頻次<5%的癥狀，冠心病PCI術(shù)后癥狀、體征主要有以下幾點(diǎn)。

表1 1006例PCI術(shù)后患者中醫(yī)四診出現(xiàn)頻率的描述性分析

2.2 癥狀體征的聚類(lèi)分析

表2圖1示，對(duì)頻率大于5%的癥狀、體征進(jìn)行系統(tǒng)聚類(lèi)，將聚類(lèi)結(jié)果交由專(zhuān)家結(jié)合臨床以及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療PCI術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》[9]進(jìn)行證候辨別，認(rèn)為聚為7類(lèi)時(shí)結(jié)果與臨床辨證分型一致性最好，證候比較清晰；根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[10]和兩名中醫(yī)專(zhuān)家的意見(jiàn)，判定每類(lèi)癥狀代表的證候，最終確定為氣虛血瘀證、氣虛氣滯夾痰、氣陰兩虛夾瘀證、痰瘀互結(jié)證、心腎陽(yáng)虛證、心腎陰虛證、先天伏寒證。

表2 中醫(yī)證候聚類(lèi)分析結(jié)果

圖1 基于四診信息聚類(lèi)樹(shù)狀圖

2.3 術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)證候分布

表3示，按PCI術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)將納入患者進(jìn)行證候分類(lèi)，PCI術(shù)后2周內(nèi)痰瘀互結(jié)證最多，其次是氣虛血瘀證、氣虛氣滯夾痰證、氣陰兩虛夾瘀證、心腎陽(yáng)虛、心腎陰虛、先天伏寒；隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，氣虛血瘀證術(shù)后3～6個(gè)月較術(shù)后2周內(nèi)明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6～12個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月以上與術(shù)后2周比較明顯增多，具有極顯著差異(P<0.01)；氣虛氣滯夾痰證、氣陰兩虛夾瘀亦逐漸增多，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。痰瘀互結(jié)證術(shù)后3～6個(gè)月、6～12個(gè)月、12個(gè)月以上均較術(shù)后2周內(nèi)明顯減少，具有極顯著差異(P<0.01)；術(shù)后6～12個(gè)月與術(shù)后2周～3個(gè)月比較明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后12個(gè)月以上較術(shù)后2周～3個(gè)月比較明顯減少，具有極顯著差異(P<0.01)。其余證候類(lèi)型時(shí)間點(diǎn)比較變化不大，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 術(shù)后2周、2周～3個(gè)月、3～6個(gè)月、6～12個(gè)月、12個(gè)月以上各證候頻數(shù)及百分比[例/%]

3 討論

冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇?！督?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療PCI術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》[9]將PCI術(shù)后患者分為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰阻血瘀證、寒凝心脈證、氣陰兩虛證、陽(yáng)虛水泛證、心陽(yáng)欲脫證。本研究所調(diào)查的患者根據(jù)“冠心病臨床流行病學(xué)調(diào)查表”進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)聚為7類(lèi)時(shí)證候最清晰、最符合臨床辨證，與《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療PCI術(shù)后胸痛中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)》[9]較為相似。不同點(diǎn)在于本研究結(jié)果的證候分候多表現(xiàn)為多個(gè)證素組合為主，單一證素較少，且氣虛、血瘀的證素較多，心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛患者臨床較為少見(jiàn)。既往胡大一等[11]對(duì)3000例PCI術(shù)后患者證候的流行病學(xué)調(diào)查顯示，80%為氣虛血瘀證，雖然支架植入后使狹窄的血管再通，但患者氣虛、血瘀的本虛標(biāo)實(shí)病性并沒(méi)有改善，故中醫(yī)治療仍應(yīng)以扶正祛邪為主。

根據(jù)聚類(lèi)分析，對(duì)術(shù)后不同時(shí)間段患者進(jìn)行證候分類(lèi)，結(jié)果表明隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，痰瘀互結(jié)實(shí)證逐漸減少，氣虛或氣陰兩虛證逐漸增多，虛大于實(shí)，多虛中夾實(shí)，表現(xiàn)為氣虛血瘀證、氣虛氣滯夾痰證、氣陰兩虛夾瘀證等。分析其原因，術(shù)前患者多為急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛，血管狹窄明顯，出現(xiàn)以疼痛、舌苔濁膩或滑等痰濁、血瘀的臨床表現(xiàn)，PCI術(shù)后血運(yùn)重建、血管再通、血瘀癥狀改善，加之患者PCI術(shù)后需口服降脂、抗栓類(lèi)藥物維護(hù)，而這類(lèi)藥物作用類(lèi)似中藥化痰、化瘀、降濁作用，故病人血運(yùn)重建后痰瘀濁毒之實(shí)證減輕，而血管內(nèi)持久放入的支架也當(dāng)屬外邪之物，長(zhǎng)期服用上述藥物勢(shì)必造成正氣日損，故多表現(xiàn)為虛證為主?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，日久氣損及陰，故隨著時(shí)間延長(zhǎng)，實(shí)證減少，虛證及虛實(shí)夾雜的證候出現(xiàn)較多。研究證明，PCI術(shù)后患者證候呈動(dòng)態(tài)時(shí)空變化，不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)主要證候表現(xiàn)有所不同，中藥干預(yù)也應(yīng)隨證而治，給予序貫性治療，為PCI術(shù)后患者中藥干預(yù)提供了可靠依據(jù)。

圖2 不同時(shí)間點(diǎn)總體證候分布趨勢(shì)圖

本研究發(fā)現(xiàn)，一部分患者具有頑固的足涼或手足涼癥狀，而詢(xún)問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)其多有共性，女性二七時(shí)有足涼、痛經(jīng)史，男性二八時(shí)足涼、腹痛或遺尿病史，至五七五八多有消化系癥狀，如口苦口干，反酸，惡冷食，氣短乏力，惡心，手足不溫。至七七或七八表現(xiàn)為胸痛，同時(shí)兼見(jiàn)善太息、心煩、小便黃、形寒等寒熱錯(cuò)雜證候，這類(lèi)病人與陽(yáng)虛有所不同。陽(yáng)虛具有畏寒肢冷、面色蒼白、大便溏薄、小便清長(zhǎng)、脈沉無(wú)力等臨床表現(xiàn)。本證候特點(diǎn)具有明確且呈規(guī)律變化的疾病演變史，同時(shí)具有氣虛氣滯寒熱錯(cuò)雜的臨床表現(xiàn)。有學(xué)者報(bào)道這類(lèi)人群屬于特殊體質(zhì)類(lèi)型，稱(chēng)為先天伏寒證[12]。這類(lèi)患者經(jīng)PCI術(shù)后胸痛、胸悶癥狀雖有緩解，但氣虛、氣滯、寒熱錯(cuò)雜的全身表現(xiàn)仍未改善，應(yīng)繼續(xù)給予中醫(yī)藥干預(yù)改善其體質(zhì)，達(dá)到治病求本的目的。