有氧運(yùn)動(dòng)對糖尿病大鼠心臟自主神經(jīng)病變的影響

邵承穎 蘇冉 王琳 李揚(yáng) 姚澤龍

摘 要：目的：探討有氧運(yùn)動(dòng)對糖尿病大鼠心臟自主神經(jīng)病變的影響。方法：42只健康雄性SD大鼠隨機(jī)分為對照組、糖尿病組、糖尿病+有氧運(yùn)動(dòng)組，腹腔內(nèi)注射鏈脲佐菌素制備糖尿病大鼠模型。糖尿病成模16周后有氧運(yùn)動(dòng)組大鼠進(jìn)行12周跑臺運(yùn)動(dòng)。之后所有成活大鼠分別利用心率變異性評估大鼠的電生理特性，利用免疫組化和RT-PCR法檢測左心室心肌膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶（ChAT，標(biāo)記迷走神經(jīng)）和酪氨酸羥化酶（TH，標(biāo)記交感神經(jīng)）陽性神經(jīng)纖維及其相應(yīng)的mRNA表達(dá)水平。結(jié)果：與對照組大鼠相比，糖尿病大鼠心肌ChAT和TH陽性神經(jīng)纖維的密度及mRNA明顯降低（P<0.01），SDNN、LF、HF等指標(biāo)均降低，反映交感神經(jīng)活性的LF/HF比例顯著增加。有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后糖尿病大鼠心肌內(nèi)ChAT和TH陽性神經(jīng)纖維的密度仍低于對照組，但顯著高于單純糖尿病組（P<0.05），且ChAT/TH神經(jīng)纖維比例顯著增加，LF/HF比例降低。結(jié)論：有氧運(yùn)動(dòng)可降低持續(xù)高血糖狀態(tài)對大鼠心臟交感、迷走神經(jīng)的損傷，增加迷走神經(jīng)支配比例，恢復(fù)迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的平衡狀態(tài)，從而顯著改善糖尿病心臟自主神經(jīng)病變。

關(guān)鍵詞：有氧運(yùn)動(dòng); 糖尿病;心臟自主神經(jīng)病變;交感-迷走神經(jīng)平衡

中圖分類號：G804.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-9840（2021）01-0055-05

Abstract：Objective： To investigate the role of aerobic exercise on diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Methods： 42 male Sprague-Dawley rats were randomly divided into three groups： Control， diabetes mellitus （DM） and DM with aerobic exercise （DM+ME）. Diabetes was induced by intraperitoneal injection of streptozotocin. 16 weeks after induced DM， the rats in MI+ME group were assigned to 12 weeks of exercise. 12 weeks later， heart rate variability was used to assess electrophysiological?characteristics. Immunohistochemistry and RT-PCR were used to measure choline acetyltransferase （ChAT） and tyrosine hydroxylase （TH） positive nerve fibers and the corresponding mRNA expression levels in the ventricular myocardium. Results： Compared with control rats， the density of ChAT and TH-positive nerve fibers and mRNA expressions were decreased in DM group， the SDNN （P<0.01）， LF and Hf were decreased and LF/HF ratio was increased. The density of ChAT and TH-positive nerve fibers in DM+ME group was higher than that in DM group （P<0.05）， especially， the ChAT/TH ratio in DM+ME group was higher and LF/HF ratio was lower than that in DM group. Conclusions： Aerobic exercise may ameliorate diabetes-induced sympatho-parasympathetic imbalance and increase the ratio of parasympathetic to sympathetic nerve fibers.

Key words：aerobic exercise; diabetes mellitus; cardiac autonomic neuropathy; sympatho-parasympathetic balance

糖尿?。╠iabetes mellitus， DM）是21世紀(jì)對人類健康最具挑戰(zhàn)的疾病之一，其慢性并發(fā)癥可損害全身各系統(tǒng)，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。其中，糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（diabetic cardiovascular autonomic neuropathy， DCAN）是最為嚴(yán)重的類型之一，流行病學(xué)研究顯示大約60%～90%的糖尿病患者并發(fā)DCAN。DCAN其主要臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過速、運(yùn)動(dòng)耐力下降、體位性低血壓、無痛性心肌缺血，其中最嚴(yán)重的表現(xiàn)為室性心律失常及心源性猝死[3]。近年來一系列研究證實(shí)，長期高血糖狀態(tài)對心臟自主神經(jīng)影響廣泛，交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)均有受累。由于迷走神經(jīng)節(jié)前纖維較長，對缺氧耐受性差，故在DCAN中，迷走神經(jīng)損傷較早且較重[4];而后期迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)均不同程度受累，這種支配失衡勢必打破心臟交感-迷走神經(jīng)的平衡，改變心電穩(wěn)定性，導(dǎo)致心律失常易感性的增加。但目前尚無針對糖尿病自主神經(jīng)病變的特效治療方法，傳統(tǒng)藥物治療效果不佳。

近幾年，有氧運(yùn)動(dòng)作為心血管疾病重要的康復(fù)手段逐漸成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，2010年美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)/美國糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病運(yùn)動(dòng)指南[6]中明確指出，規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)可以有效控制糖尿病患者血糖水平，增加胰島素敏感性，還有利于減輕體重、控制血脂和血壓、降低大血管和微血管等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此建議糖尿病患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下盡可能增加運(yùn)動(dòng)和日常活動(dòng)。隨著有氧運(yùn)動(dòng)相關(guān)研究的繼續(xù)深入，有氧運(yùn)動(dòng)對糖尿病周圍神經(jīng)及心臟自主神經(jīng)病變的改善作用也得到了越來越多的關(guān)注。意大利一項(xiàng)為期4年的研究[8]發(fā)現(xiàn)，長期有氧運(yùn)動(dòng)可顯著提高2型糖尿病患者腓腸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，并進(jìn)一步延緩糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程。Pagkalo等[9]對17例2型糖尿病患者進(jìn)行了為期6個(gè)月的每周3次的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，證實(shí)長期中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高心臟迷走神經(jīng)活性，顯著改善2型糖尿病患者的心臟自主神經(jīng)功能。目前，有氧運(yùn)動(dòng)對心臟自主神經(jīng)改善的探討多集中在功能性研究，而其對心臟自主神經(jīng)解剖方面的機(jī)制尚不明確。因此，本研究擬在DM大鼠模型基礎(chǔ)上，觀察12周有氧運(yùn)動(dòng)對心臟自主神經(jīng)及心臟電生理特性的影響，以闡明有氧運(yùn)動(dòng)改善心臟自主神經(jīng)功能解剖學(xué)機(jī)制，為DCAN的治療提供新的思路及理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)材料

健康雄性SD大鼠42只，體重200～250 g（購自山東大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心）。Trizol試劑盒購于北京TransGen公司; Real-time RT-PCR試劑盒購于大連寶生物工程公司，引物由上海生工生物工程公司設(shè)計(jì)并合成;膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（choline acetyltransferase，ChAT） 及酪氨酸羥化酶（tyrosine hydroxylase，TH）一抗均購于美國Millipore公司，二抗均購于北京康為世紀(jì)生物科技有限公司。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 糖尿病模型制備

大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)1周，隨機(jī)分為3組：對照組（n=14），糖尿病組（n=14），糖尿病+有氧運(yùn)動(dòng)組（有氧運(yùn)動(dòng)組，n=14）。依照參考文獻(xiàn)制備糖尿病大鼠模型：所有大鼠禁食不禁水12 h，腹腔內(nèi)注射鏈脲佐菌素（50 mg/kg），對照組大鼠給予同等體積的生理鹽水腹腔內(nèi)注射。糖尿病定義為鏈脲佐菌素腹腔內(nèi)注射后48 h連續(xù)2次尾靜脈血測定空腹血糖>16 mmol/L。在模型制備后第16周檢測空腹血糖及體重。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)方案

糖尿病大鼠成模后第16周，有氧運(yùn)動(dòng)組參照Kemi OJ運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行訓(xùn)練：動(dòng)物跑臺運(yùn)動(dòng)速度為15 m/min，大鼠進(jìn)行適應(yīng)運(yùn)動(dòng)10 min;將跑臺運(yùn)動(dòng)速度增至20 m/min，持續(xù)運(yùn)動(dòng)50 min。大鼠運(yùn)動(dòng)60 min/d，5次/周，共計(jì)12周。對照組及糖尿病組正?；\內(nèi)喂養(yǎng)不運(yùn)動(dòng)。

1.2.3 心率變異性（heart rate variability，HRV）分析

實(shí)驗(yàn)大鼠12周有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，所有成活大鼠參照Sgoifo等[12]的方法將小動(dòng)物無線遙測植入子植入大鼠腹腔內(nèi)。一個(gè)電極置于大鼠劍突下，另一個(gè)置于靠近右心房的縱膈內(nèi)。利用LabChart Pro軟件記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖。選取一段15 min的心電圖記錄分析心率變異性。計(jì)算出正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of normal-to-normal，SDNN）。同時(shí)記錄低頻（LF：0.04～0.15 Hz）和高頻（HF：0.15～0.4 Hz）數(shù)據(jù)，計(jì)算低頻和高頻的比值。

1.2.4 心肌標(biāo)本處理

HRV分析結(jié)束后，大鼠再次麻醉并迅速取下心臟，經(jīng)主動(dòng)脈灌注生理鹽水清除殘存血液。并選取左室近段（心底前壁）心肌組織，分別存放于中性甲醛及液氮中保存。

1.2.5 ChAT及TH陽性神經(jīng)纖維密度測定

取甲醛固定后的心肌組織，石蠟包埋，切片，片厚4 μm，常規(guī)脫蠟、高壓修復(fù)后加一抗4℃過夜，二抗37℃孵育30 min，DAB顯色，復(fù)染后封片。采用Image Pro Plus 5圖像處理分析軟件定量分析ChAT、TH陽性神經(jīng)纖維在所選區(qū)域中所占面積（以μm2/mm2表示），每張切片選取神經(jīng)分布最集中的3個(gè)區(qū)域，取其平均值作為陽性神經(jīng)纖維密度值。

1.2.6 ChAT及TH mRNA檢測

按照Trizol 試劑盒提供的方法提取心肌組織總mRNA。采用上海生工生物工程公司設(shè)計(jì)的引物，GAPDH 作為內(nèi)參。TH引物， 上游ACT GGA GGC TGT GGT ATT TGA G;下游GAG ACA AGG AGG AGG AGG GTT TTG。 ChAT引物，上游AGC CCC TCT GTA TGA AGC AAT ;下游GGA CGC CAT TTT GAC TAT CTT T; GAPDH引物， 上游ACA GCA ACA GGG TGG TGG AC;下游TTT GAG GGT GCA GCG AAC TT。按照RT-PCR 試劑盒的方法進(jìn)行熒光定量PCR，使用GAPDH 標(biāo)準(zhǔn)化，采用2 –ΔΔCT法計(jì)算目的基因轉(zhuǎn)錄水平。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x2±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，然后采用最小顯著差異法進(jìn)行組間兩兩比較。P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)物一般情況

實(shí)驗(yàn)過程中， 非糖尿病對照組大鼠精神狀態(tài)良好，體重增加明顯。糖尿病組大鼠出現(xiàn)多食、多尿和消瘦等癥狀，實(shí)驗(yàn)期間各組大鼠各階段空腹血糖及體重變化情況見表1。

2.2 心肌中ChAT及TH陽性神經(jīng)纖維分布及表達(dá)

如圖1所示，對照組ChAT（迷走神經(jīng)標(biāo)志物）和TH（交感神經(jīng)標(biāo)志物）陽性的神經(jīng)纖維均勻分布在心室肌周圍，沿心肌纖維縱行分布，但ChAT陽性神經(jīng)纖維較TH陽性神經(jīng)纖維相比較為稀疏。糖尿病大鼠ChAT和TH陽性神經(jīng)纖維的密度顯著低于對照組，而有氧運(yùn)動(dòng)組ChAT和TH陽性神經(jīng)纖維的密度顯著高于糖尿病組，且ChAT/TH神經(jīng)纖維比例明顯升高（表2）。

2.3 大鼠心肌中ChAT、TH相應(yīng)mRNA表達(dá)水平

與對照組相關(guān)，糖尿病大鼠心肌組織中ChAT及TH mRNA均顯著下調(diào)（ChAT：0.379±0.044 vs. 0.979±0.087， P<0.01;TH：0.523±0.066 vs. 0.997±0.092， P<0.01）;而有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，ChAT及TH mRNA表達(dá)均有不同程度的上調(diào)（ChAT：0.531±0.071 vs. 0.379±0.044，P<0.05;TH：0.683±0.113 vs. 0.523±0.066， P<0.05）（圖2）。

2.4 HRV分析

如表3所示，糖尿病大鼠SDNN顯著低于對照組大鼠，而有氧運(yùn)動(dòng)組SDNN高于糖尿病組。記錄LF和HF數(shù)值行頻域分析，有氧運(yùn)動(dòng)組中二者均明顯高于單純糖尿病組，更重要的是，有氧運(yùn)動(dòng)組LF/HF明顯低于糖尿病組。

3 討論

在正常生理情況下，交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)以其“固有”的形式分布于心臟，二者相互依存、相互對抗、相互協(xié)調(diào)，共同精細(xì)地調(diào)節(jié)心臟活動(dòng)。其中，交感神經(jīng)興奮時(shí)表現(xiàn)為正性頻率、正性傳導(dǎo)和正性肌力的“三正”作用，其過度興奮可誘發(fā)心律失常;而迷走神經(jīng)興奮時(shí)表現(xiàn)為相反的“三負(fù)”作用， 在一定程度上起到抗心律失常的作用。慢性高血糖可引發(fā)心臟自主神經(jīng)病變，通過電鏡觀察，糖尿病自主神經(jīng)損害表現(xiàn)為脫髓鞘病變（節(jié)段性脫髓鞘病變?yōu)橹鳎?，可見軸索的神經(jīng)微絲溶解及小泡性膜狀細(xì)胞器出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)DCAN的交感神經(jīng)去神經(jīng)化最先發(fā)生在左室的遠(yuǎn)端，然后逐漸向近端擴(kuò)展，顯示出交感神經(jīng)病變嚴(yán)重程度自左室近端至遠(yuǎn)端呈逐漸加重的“階梯狀分布”。而迷走神經(jīng)纖維也呈現(xiàn)不同程度的密度降低，由于迷走神經(jīng)節(jié)前纖維較長，且對缺氧耐受性差，故DCAN中迷走神經(jīng)損傷較早且較重，提示交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)均不同程度受累，但以迷走神經(jīng)損害為主。這種支配失衡勢必打破心臟交感-迷走神經(jīng)的平衡，改變心電穩(wěn)定性，導(dǎo)致心律失常易感性的增加。

與既往研究結(jié)論一致，我們的結(jié)果顯示，糖尿病大鼠心肌中ChAT和TH陽性神經(jīng)纖維的密度及其相應(yīng)mRNA表達(dá)明顯降低，ChAT/TH神經(jīng)纖維比例也顯著下降，提示持續(xù)高糖狀態(tài)對心臟交感及迷走神經(jīng)損傷及失支配狀態(tài)，尤以迷走神經(jīng)損傷更為嚴(yán)重。HRV分析作為一種無創(chuàng)的檢查方法，不僅對心臟交感神經(jīng)功能可以做出評價(jià)，還可以對迷走神經(jīng)功能以及迷走/交感神經(jīng)功能之間的均衡性進(jìn)行定量分析[16]。我們的研究結(jié)果顯示，糖尿病組SDNN、LF、HF等指標(biāo)均明顯低于正常對照組，且LF/HF較正常對照組高，提示糖尿病對心臟自主神經(jīng)造成交感、迷走神經(jīng)功能不同程度受損，交感神經(jīng)張力相對上調(diào)，最終導(dǎo)致心肌交感-迷走神經(jīng)的功能失衡。

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變病理生理學(xué)機(jī)制涉及多種細(xì)胞及代謝途徑[17]，包括：糖代謝紊亂本身對心臟自主神經(jīng)纖維產(chǎn)生的損傷;神經(jīng)微循環(huán)障礙造成的神經(jīng)元缺血、缺氧;氧化應(yīng)激的參與;自身免疫機(jī)制引起的損害;神經(jīng)生長因子水平的降低以及免疫因素的參與等。因其涉及機(jī)制繁多，臨床上單一藥物干預(yù)均未獲得理想的防治效果。因此，如何改善DCAN成為臨床工作的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。近年來，關(guān)于有氧運(yùn)動(dòng)對心臟自主神經(jīng)調(diào)控的研究已有諸多報(bào)道，Hautala等[18]在校正受試者年齡、訓(xùn)練時(shí)間等因素后發(fā)現(xiàn)，每周進(jìn)行3次30 min預(yù)計(jì)最大心率60%至80%強(qiáng)度范圍的有氧運(yùn)動(dòng)，并持續(xù)4周以上，可顯著增強(qiáng)心臟迷走神經(jīng)張力;Zoppini等以2型糖尿病患者為研究對象，通過對心率變異性的動(dòng)態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)可降低LF/HF的比值，提示有氧運(yùn)動(dòng)可改善糖尿病患者心臟交感-迷走平衡，降低交感或增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力。Howorka等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，對于合并早期心臟自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高心率變異性并顯著改善自主神經(jīng)功能;然而，對于合并嚴(yán)重的心臟自主神經(jīng)病變患者，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對心率變異性影響相對較小。但是，上述研究多集中于有氧運(yùn)動(dòng)對自主神經(jīng)功能性研究，其涉及的解剖以及分子學(xué)機(jī)制尚不明確。在本研究中，我們重點(diǎn)探討有氧運(yùn)動(dòng)對心肌交感及迷走神經(jīng)密度、支配的影響，以期提供最直接的解剖學(xué)證據(jù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純糖尿病組相比，有氧運(yùn)動(dòng)組大鼠心肌中ChAT和TH陽性神經(jīng)纖維及其mRNA水平均明顯增加，提示有氧運(yùn)動(dòng)可減緩或改善高糖狀態(tài)對心肌交感-迷走神經(jīng)的損傷;更重要的是，降低迷走神經(jīng)過度損傷，進(jìn)而升高迷走/交感神經(jīng)支配比例，并顯著降低LF/ HF，提示有氧運(yùn)動(dòng)不僅可以相對增加迷走神經(jīng)數(shù)量，也同樣上調(diào)迷走神經(jīng)張力，逆轉(zhuǎn)并改善糖尿病對心臟自主神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能的損害。因此，我們認(rèn)為，有氧運(yùn)動(dòng)可降低持續(xù)高血糖狀態(tài)對大鼠心肌中交感、迷走神經(jīng)的不均衡損傷，改善自主神經(jīng)失支配狀態(tài)，并相對增加迷走神經(jīng)支配比例，這也可能是有氧運(yùn)動(dòng)降低交感神經(jīng)張力、增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力的可能機(jī)制之一。

但有氧運(yùn)動(dòng)如何發(fā)揮對自主神經(jīng)的保護(hù)作用？其可能解釋如下：第一，有氧運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性，顯著降低糖尿病患者血糖水平[6]，降低高糖對心臟自主神經(jīng)纖維產(chǎn)生的直接損傷，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。 第二，有氧運(yùn)動(dòng)通過上調(diào)延髓頭端腹外側(cè)區(qū)CuZn超氧化物歧化酶，抑制NAD（P）H氧化酶亞基gp91phox蛋白表達(dá)，發(fā)揮中樞性抗氧化應(yīng)激作用，從而避免機(jī)體過度氧化應(yīng)激對心臟自主神經(jīng)纖維的持續(xù)損傷。我們的研究從解剖角度證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)對DCAN的逆轉(zhuǎn)作用及改善心臟交感-迷走支配失衡的可能機(jī)制，為DCAN的預(yù)防及治療提供新的思路及理論依據(jù)。

4 結(jié)論

本研究證實(shí)有氧運(yùn)動(dòng)可降低持續(xù)高血糖狀態(tài)對大鼠心臟交感、迷走神經(jīng)的損傷，增加迷走神經(jīng)支配比例，恢復(fù)迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的平衡狀態(tài)，改善DCAN所導(dǎo)致的心臟自主神經(jīng)失衡，促進(jìn)心臟電生理的穩(wěn)定性。該結(jié)果提示在DCAN和由其繼發(fā)的室性心律失常治療方面，有氧運(yùn)動(dòng)可能成為一種潛在的有效預(yù)防及治療措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]Pappachan， J.M.， et al.Cardiac autonomic neuropathy in diabetes mellitus： prevalence， risk factors and utility of corrected QT interval in the ECG for its diagnosis[J].Postgrad Med J，2008，84（990）：205-210.

[2]Pop-Busui， R.， et al.Cardiovascular Autonomic Neuropathy and Cardiovascular Outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications （DCCT/EDIC） Study. Diabetes Care，2017，40（1）：94-100.

[3]Siscovick， D.S.， et al.Type 2 diabetes mellitus and the risk of sudden cardiac arrest in the community[J].Rev Endocr Metab Disord，2010，11（1）：53-59.

[4]Pop-Busui， R.Cardiac autonomic neuropathy in diabetes： a clinical perspective[J].Diabetes Care，2010，33（2）：434-441.

[5]Xuan， Y.L.， et al.In rats the duration of diabetes influences its impact on cardiac autonomic innervations and electrophysiology[J].Auton Neurosci，2015（189）：31-36.

[6]Colberg， S.R.， et al.Exercise and type 2 diabetes： the American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association： joint position statement executive summary[J].Diabetes Care，2010，33（12）：2692-2696.

[7]Zilliox， L.A. and J.W. Russell.Physical activity and dietary interventions in diabetic neuropathy： a systematic review. Clin Auton Res，2019，29（4）：443-455.

[8]Balducci， S.， et al.Exercise training can modify the natural history of diabetic peripheral neuropathy[J].J Diabetes Complications，2006，20（4）：216-223.

[9]Pagkalos， M.， et al.Heart rate variability modifications following exercise training in type 2 diabetic patients with definite cardiac autonomic neuropathy[J].Br J Sports Med，2008，42（1）：47-54.

[10]Schmid， H.， et al.Heterogeneous cardiac sympathetic denervation and decreased myocardial nerve growth factor in streptozotocin-induced diabetic rats： implications for cardiac sympathetic dysinnervation complicating diabetes[J].Diabetes，1999，48（3）：603-608.

[11]Kemi， O.J.， et al.Moderate vs. high exercise intensity： differential effects on aerobic fitness， cardiomyocyte contractility， and endothelial function[J].Cardiovasc Res， 2005，67（1）：161-72.

[12]Sgoifo， A.， et al.Electrode positioning for reliable telemetry ECG recordings during social stress in unrestrained rats[J].Physiol Behav，1996，60（6）：1397-1401.

[13]Herring， N.， M. Kalla， and D.J. Paterson.The autonomic nervous system and cardiac arrhythmias： current concepts and emerging therapies[J].Nat Rev Cardiol，2019，16（12）：707-726.

[14]Schneider， R.， et al.Cardiovascular autonomic neuropathy in spontaneously diabetic rats with and without application of EGb 761[J].Histol Histopathol，2010，25（12）：1581-1590.

[15]Wang， Y.， et al.Risk of ventricular arrhythmias after myocardial infarction with diabetes associated with sympathetic neural remodeling in rabbits[J].Cardiology，2012，121（1）：1-9.

[16]Stein， P.K.， et al.Heart rate variability： a measure of cardiac autonomic tone[J].Am Heart J，1994，127（5）：1376-1381.

[17]Vinik， A.I. and D. Ziegler.Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy[J].Circulation，2007，115（3）：387-397.

[18]Hautala， A.J.， et al.Cardiovascular autonomic function correlates with the response to aerobic training in healthy sedentary subjects[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2003，285（4）：H1747-1752.

[19]Zoppini，G.，et al.Effect of moderate aerobic exercise on sympatho-vagal balance in Type 2 diabetic patients[J].Diabet Med，2007，24（4）：370-376.

[20]Howorka， K.， et al.Effects of physical training on heart rate variability in diabetic patients with various degrees of cardiovascular autonomic neuropathy[J].Cardiovasc Res，1997，34（1）：206-214.

[21]Gao， L.，et al.Exercise training normalizes sympathetic outflow by central antioxidant mechanisms in rabbits with pacing-induced chronic heart failure[J].Circulation， 2007，115（24）：3095-3102.