耿圓圓 張薇 周鼒 方亞

(廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生技術(shù)評估福建省高校重點(diǎn)實驗室，福建 廈門 361102)

我國自2000年進(jìn)入老齡化社會以來，人口老齡化速度不斷加快，已成為全球老年人口最多的國家〔1〕。隨著年齡的增長，老年人逐漸出現(xiàn)衰弱狀況，即由多個生理系統(tǒng)衰退的積累導(dǎo)致生理儲備能力下降和抗應(yīng)激能力減退的狀態(tài)〔2〕。據(jù)估計，65歲及以上社區(qū)老年人中衰弱患者占10.7%〔3〕。衰弱是諸多不良健康結(jié)局的前兆〔4〕，多項研究表明衰弱增加跌倒、精神錯亂、糖尿病、失能、死亡等不良健康結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而增加住院率〔5～7〕。衰弱已成為當(dāng)前老齡化背景下亟待解決的公共衛(wèi)生問題。

衰弱是由于生理、心理和社會等多種風(fēng)險因素作用的結(jié)果〔8〕?，F(xiàn)有衰弱風(fēng)險因素研究的綜述主要針對社會人口、生理、生物等方面〔3,9～14〕。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的提出，心理社會因素對衰弱發(fā)生風(fēng)險的影響研究引起學(xué)者越來越多的關(guān)注。但目前尚無綜述關(guān)注老年人衰弱風(fēng)險的心理社會因素，因此本文將對老年人衰弱的心理社會因素的流行病學(xué)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 心理因素

心理因素對老年人衰弱的發(fā)生有重要影響，良好的心理狀態(tài)可通過神經(jīng)反應(yīng)、免疫機(jī)制的調(diào)節(jié)從而避免衰弱的發(fā)生。當(dāng)前國內(nèi)外研究均重點(diǎn)關(guān)注抑郁癥狀、認(rèn)知障礙等常見心理因素，而對于其他心理因素的研究相對較少。本文主要從抑郁癥狀、認(rèn)知功能障礙、焦慮癥狀、孤獨(dú)感、幸福感等5個方面來綜述心理因素對衰弱發(fā)生風(fēng)險的影響。

1.1抑郁癥狀 衰弱的心理因素研究中，抑郁癥狀受關(guān)注最多且結(jié)論較為一致。一項Meta分析〔15〕綜述了24項有關(guān)抑郁癥狀與衰弱發(fā)生風(fēng)險關(guān)系的研究，結(jié)果顯示有抑郁癥狀者發(fā)生衰弱的風(fēng)險增加(OR=3.72,95%CI:1.95～7.08,I2=98%)。Monin等〔16〕的前瞻性隊列研究表明較高程度的抑郁癥狀可預(yù)測衰弱的發(fā)生，且由于存在伴侶效應(yīng)，老年人的衰弱狀況還會增加其配偶衰弱的發(fā)生風(fēng)險。Woods等〔17〕對美國4 657名65～79歲女性隨訪調(diào)查3年發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀可能為衰弱發(fā)生的危險因素。但該研究采用流調(diào)中心用抑郁量表(CES-D)評價抑郁癥狀，未使用臨床抑郁診斷(如使用抗抑郁藥物)，而不同的測量方式其結(jié)果可能不同。Lakey等〔18〕對抑郁癥狀、使用抗抑郁藥物情況和隨訪3年后的衰弱狀況進(jìn)行調(diào)查，在調(diào)整了使用抗抑郁藥物等協(xié)變量之后，抑郁癥狀、服用抗抑郁藥物與衰弱之間的關(guān)聯(lián)均有統(tǒng)計學(xué)意義；以無抑郁癥狀且未使用抗抑郁藥物為參照組，使用抗抑郁藥的患者發(fā)生衰弱的風(fēng)險顯著升高(OR=3.64,95%CI:2.41～5.53)；且抗抑郁藥物的使用時間越長其發(fā)生衰弱的風(fēng)險越大。國內(nèi)缺乏相關(guān)的隊列研究，幾項橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)相比于有抑郁癥狀者，無抑郁癥狀的老年人衰弱發(fā)生率較低〔19～21〕。

1.2認(rèn)知功能障礙 認(rèn)知功能障礙與衰弱風(fēng)險的研究較多且結(jié)論較為一致。前瞻性隊列研究顯示，認(rèn)知功能下降會增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險〔22～24〕。由認(rèn)知損傷導(dǎo)致的大腦氧化損傷會促使炎性反應(yīng)因子分泌增多，進(jìn)而引起骨骼肌密度和質(zhì)量的下降，從而增加肌少癥的發(fā)病風(fēng)險，最終導(dǎo)致衰弱〔25〕。Boyle等〔22〕與Buchman等〔24〕的隊列研究調(diào)查了美國芝加哥約40個退休社區(qū)的823名老年人，結(jié)果表明輕度認(rèn)知障礙與衰弱發(fā)生風(fēng)險關(guān)聯(lián)有統(tǒng)計學(xué)意義，較高水平的身體衰弱與認(rèn)知的快速下降有關(guān)。這與美國墨西哥裔社區(qū)老年人〔23〕、韓國社區(qū)老年人〔26〕兩項隊列研究及我國社區(qū)老年人〔27〕橫斷面研究結(jié)果類似。此外，有研究表明衰弱與認(rèn)知損傷之間存在相互關(guān)聯(lián)〔28,29〕。另有研究探索認(rèn)知各維度(視覺空間能力、記憶力、處理速度、執(zhí)行功能等)與衰弱之間的關(guān)聯(lián)，其中視覺空間能力、處理速度、執(zhí)行功能的下降會顯著增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險。然而，記憶力與衰弱之間的關(guān)聯(lián)存在爭議〔30,31〕。

1.3焦慮癥狀 關(guān)于焦慮癥狀與衰弱發(fā)生風(fēng)險的研究，樣本量相對較少，并且由于研究人群、研究設(shè)計等不同，結(jié)果尚存爭議。在社區(qū)人群中，Carolina Bernal-López等〔32〕采用橫斷面設(shè)計，調(diào)查分析了墨西哥927名70歲及以上社區(qū)老年人的焦慮癥狀與衰弱情況，結(jié)果表明焦慮癥狀與衰弱前期(OR=2.29,95%CI:1.33～3.95)和衰弱(OR=2.28,95%CI:1.06～4.87)均有關(guān)聯(lián)。然而，Mchugh等〔33〕對愛爾蘭某社區(qū)624名60歲及以上的老年人開展的隊列研究，卻發(fā)現(xiàn)焦慮癥狀與衰弱之間的關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計意義。在醫(yī)院人群中，Ni Mhaolain等〔34〕調(diào)查了愛爾蘭醫(yī)院567名60歲及以上老年人，結(jié)果表明焦慮癥狀與衰弱有關(guān)聯(lián)(OR=4.36,95%CI:1.4～13.8)，但與衰弱前期并無關(guān)聯(lián)(OR=1.337,95%CI:0.7～2.5)。未來應(yīng)開展更多大樣本、前瞻性的隊列研究以闡明焦慮癥狀對衰弱發(fā)生風(fēng)險的影響。

1.4孤獨(dú)感 孤獨(dú)感是指由于獨(dú)處、與他人分離及缺乏社交滿足感所導(dǎo)致內(nèi)心痛苦的一種主觀感受〔35〕。孤獨(dú)感會增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險，目前研究結(jié)果較為一致。美國的一項隊列研究隨訪3年后顯示，孤獨(dú)感與衰弱發(fā)生風(fēng)險增高有關(guān)〔36〕。有研究發(fā)現(xiàn)孤獨(dú)感會使機(jī)體免疫狀態(tài)發(fā)生改變、誘發(fā)心血管疾病從而引發(fā)衰弱〔37〕，此外，孤獨(dú)者往往會降低日常活動量導(dǎo)致肌肉減少，從而增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險〔38,39〕。另有研究探索了孤獨(dú)感與衰弱發(fā)生的關(guān)聯(lián)是否存在性別差異，但結(jié)論存在爭議。荷蘭的一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)在女性群體中孤獨(dú)感與衰弱的不良結(jié)局呈正相關(guān)，而在男性群體中無關(guān)。這可能是由于女性社交、家庭角色等原因，導(dǎo)致孤獨(dú)程度比男性高，進(jìn)而增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險〔40〕。但該研究并未調(diào)整混雜因素。英國的一項隊列研究表明，在調(diào)整了年齡、性別、衰弱水平等混雜因素后，孤獨(dú)感與衰弱的關(guān)聯(lián)并不存在顯著的性別差異(交互項P=0.13)〔41〕。由于抑郁癥狀與孤獨(dú)感的測量方式同采用CES-D量表且抑郁癥狀是較為重要的混雜因素，該分析并未很好的控制抑郁這一混雜因素，并且由于不同性別老年人的孤獨(dú)感存在較大差異，其對衰弱影響的性別差異仍有待探索，以便進(jìn)一步明確衰弱的高危人群，為有針對性的預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

1.5幸福感 幸福感與衰弱發(fā)生風(fēng)險的研究相對較少。美國一項隊列研究調(diào)查了1 558名65歲及以上的老年人，隨訪7年后，結(jié)果表明積極的心理情緒可維持穩(wěn)態(tài)平衡的神經(jīng)反應(yīng)，從而降低衰弱發(fā)生的風(fēng)險。在調(diào)整相關(guān)風(fēng)險因素后，基線期幸福感評分每增加1個單位可降低3%的衰弱發(fā)生風(fēng)險。(HR=0.97,95%CI:0.96～0.99)〔42〕。英國開展的隊列研究調(diào)查了2 557名60歲及以上的老年人，隨訪4年后發(fā)現(xiàn)幸福感可降低衰弱前期的發(fā)生風(fēng)險(RR=0.69,95%CI:0.63～0.77)〔43〕。但幸福感對衰弱發(fā)生風(fēng)險的影響機(jī)制目前尚未完全了解，未來研究應(yīng)關(guān)注可能的理論或機(jī)制。

2 社會關(guān)系因素

社會關(guān)系包括結(jié)構(gòu)性和功能性兩類〔44〕。結(jié)構(gòu)性社會關(guān)系指不同的社會關(guān)系和角色之間的存在和相互聯(lián)系，包括社會隔離、社會網(wǎng)絡(luò)等；而功能性社會關(guān)系指社會關(guān)系提供的或認(rèn)為可以提供的功能，包括社會支持、社會參與等。社會關(guān)系與衰弱發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)研究結(jié)論大多存在爭議。本文主要從社會隔離、社會網(wǎng)絡(luò)、社會支持及社會參與4個方面來綜述衰弱的風(fēng)險因素。

2.1社會隔離 社會隔離指缺乏社交活動、社交接觸或與他人的交流〔44〕。受樣本量及所調(diào)整的協(xié)變量的影響，社會隔離與衰弱發(fā)生風(fēng)險關(guān)系的研究結(jié)果存在較大的不一致性，多數(shù)研究顯示二者之間存在正相關(guān)。Andrew等〔45〕對加拿大2 740名65歲及以上的老年人開展了10年的隨訪調(diào)查，在調(diào)整了其他混雜因素后，結(jié)果表明社會隔離程度與衰弱的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)聯(lián)(OR=1.37，95%CI:0.77～1.96)。這與加拿大〔46〕及意大利的隊列研究〔47〕結(jié)果一致。然而，也有研究顯示社會隔離與衰弱的關(guān)聯(lián)并無統(tǒng)計學(xué)意義。英國一項隨訪4年的隊列研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了年齡、性別等協(xié)變量后，社會隔離程度高的老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險增加(RR=2.00,95%CI:1.32～3.04)，而在進(jìn)一步調(diào)整教育、收入、抑郁等其他協(xié)變量后，社會隔離與衰弱發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)不再顯著(RR=1.12,95%CI:0.70～1.78)，且社會隔離對衰弱的影響存在性別差異，男性社會隔離對衰弱的影響更為顯著〔41〕。未來研究應(yīng)注意調(diào)整相關(guān)混雜因素，以獲得更為可靠的結(jié)論。

2.2社會網(wǎng)絡(luò) 社會網(wǎng)絡(luò)是社會結(jié)構(gòu)的一個單元，是由個人與個人及個人與社會的聯(lián)系組成〔48〕。由于不同地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)狀況及人種等因素存在差異性，社會網(wǎng)絡(luò)與衰弱發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)聯(lián)在不同國家間存在爭議。荷蘭一項為期3年的隊列研究調(diào)查了1 115名65歲及以上的社區(qū)老年人衰弱與社會功能情況，結(jié)果顯示，社會網(wǎng)絡(luò)的規(guī)模越小，衰弱前期和衰弱發(fā)生的風(fēng)險越高，但隨著時間推移，衰弱組的社會網(wǎng)絡(luò)規(guī)模和社會支持水平并未進(jìn)一步下降〔36〕。此外，社會網(wǎng)絡(luò)對衰弱發(fā)生風(fēng)險的影響存在性別差異。Gale等〔49〕調(diào)查英國和美國的65歲及以上的老年人，隨訪4年的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性群體中社會網(wǎng)絡(luò)與衰弱的發(fā)生無關(guān)聯(lián)，而女性群體中，社會網(wǎng)絡(luò)水平低的女性其衰弱發(fā)生風(fēng)險增高。另一方面，加拿大一項隨訪10年的隊列研究表明社交網(wǎng)絡(luò)與衰弱發(fā)生風(fēng)險之間無關(guān)聯(lián)〔45〕。未來隊列研究應(yīng)考慮隨時間推移衰弱與社會網(wǎng)絡(luò)之間的相互關(guān)聯(lián)，以確定社會網(wǎng)絡(luò)與衰弱前期以及衰弱發(fā)生風(fēng)險的因果關(guān)聯(lián)。

2.3社會支持 社會支持指在非正式支持團(tuán)體和非正式幫助關(guān)系的背景下，人們認(rèn)為可以獲得的或者實際上由非專業(yè)人員提供給他們的社會資源〔48〕。社會支持與衰弱發(fā)生風(fēng)險關(guān)系的研究結(jié)果尚存爭議。一方面，良好的社會支持是衰弱的保護(hù)性因素。以色列一項隨訪13年的隊列研究在調(diào)整了年齡、性別、收入等混雜因素后，結(jié)果顯示高水平的社會支持會降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(OR=0.80,95%CI:0.64～0.98)〔50〕。這與美國的一項歷史性隊列研究〔51〕以及我國的一項橫斷面研究〔52〕結(jié)果相同。我國的另一項橫斷面研究同樣發(fā)現(xiàn)較低的社會支持會增加衰弱的發(fā)生風(fēng)險，極少幫助他人、親戚或鄰居數(shù)量的減少成為影響男性衰弱發(fā)生的關(guān)鍵因素；與親屬接觸很少(而不是親屬的數(shù)量)以及沒有參與社區(qū)、宗教活動等是女性衰弱發(fā)生的主要因素〔53〕。另一方面，也有研究得出不同的結(jié)論。美國的一項隨訪2年的隊列研究調(diào)查了2 069名75歲及以上的西班牙裔老年人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)社會支持水平與衰弱的發(fā)生風(fēng)險之間無關(guān)聯(lián)(OR=0.99,95%CI:0.74～1.32)〔54〕。雖然以上研究均采用衰弱指數(shù)來測度衰弱，但所包含的條目眾多且尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致結(jié)果存在差異。

2.4社會參與 社會參與指個體在一段時間內(nèi)與其他人及社會的聯(lián)系〔55〕。有研究表明社會環(huán)境因素對衰弱發(fā)生風(fēng)險的研究中，社會參與相比于其他社會因素更能預(yù)測衰弱的發(fā)生〔56〕，但社會參與程度與衰弱發(fā)生風(fēng)險在社區(qū)人群和醫(yī)院人群中結(jié)論尚不一致。在社區(qū)人群中，歐洲的一項隊列研究調(diào)查了11個國家14 082名55歲及以上社區(qū)老年人，研究結(jié)果顯示社會參與程度低的老年人衰弱發(fā)生風(fēng)險較高(OR=1.18,95%CI:1.08～1.30)〔57〕。有研究表明社會參與程度越高，心理幸福感越高，繼而促進(jìn)穩(wěn)態(tài)平衡的神經(jīng)反應(yīng)機(jī)制，降低衰弱的發(fā)生〔58〕。加拿大的一項隨訪10年的隊列研究同樣表明低水平的社會參與會增加衰弱發(fā)生風(fēng)險〔45〕。上海〔59〕和中國臺灣地區(qū)〔60〕的橫斷面研究也得到了類似的結(jié)論。與社區(qū)老年人的結(jié)論不同，Dent等〔61〕調(diào)查了澳大利亞南部某醫(yī)院的172名70歲及以上的老年人，結(jié)果顯示參與社會活動與衰弱發(fā)生風(fēng)險之間無關(guān)聯(lián)(OR=2.24,95%CI:0.77～6.52)。與社區(qū)老年人群相比，醫(yī)院人群受所患疾病和醫(yī)院因素的影響較大，但該研究未控制疾病、抑郁等混雜因素且樣本相對較小，因此今后應(yīng)在醫(yī)院人群中開展更多大樣本的研究以進(jìn)一步探索。

近年來，衰弱發(fā)生風(fēng)險的心理社會因素研究已引起國內(nèi)外學(xué)者的普遍關(guān)注。國外相關(guān)研究中大型前瞻性隊列研究較少、隨訪時間普遍較短，較少涉及心理、社會因素的中介或調(diào)節(jié)效應(yīng)，對心理社會因素影響衰弱發(fā)生風(fēng)險的機(jī)制研究相對較少。而我國衰弱風(fēng)險因素研究目前較多停留在生理、生物及社會人口學(xué)因素，較少涉及心理、社會因素，且大多數(shù)為小樣本、橫斷面研究。未來研究可開展基于大人群的前瞻性隊列研究及以此為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究。