張月君，陳文進，王仔平，謝 亮

膽囊結(jié)石是臨床常見的結(jié)石類型，10%～18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，該類患者可出現(xiàn)反復發(fā)作的上腹痛、梗阻性黃疸和消化不良等癥狀，發(fā)生率為9%～16%，發(fā)病特點為癥狀明顯、病程短和極易造成膽源性胰腺炎等，嚴重影響患者身體健康[1-2]。目前，外科手術(shù)是膽囊合并膽總管結(jié)石患者常用的治療方法，可清除結(jié)石而改善患者臨床癥狀，但傳統(tǒng)術(shù)式為開腹取石術(shù)，存在創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多和術(shù)后康復慢等不足，嚴重影響患者預后，故探討如何在清除結(jié)石基礎(chǔ)上減少手術(shù)創(chuàng)傷具有非常重要的臨床意義[3-4]。近年，隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和成熟，腹腔鏡和膽管鏡等微創(chuàng)技術(shù)已逐漸用于膽囊合并膽總管結(jié)石治療中，可減少患者手術(shù)創(chuàng)傷，且治療效果良好[5]。有學者報道，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石不會破壞十二指腸括約肌功能，符合生理需要[6]。因此，本研究觀察腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的效果及對炎性因子的影響，以期更好指導臨床治療。

1 對象與方法

1.1對象及分組 選取2017年1月—2020年5月滁州市第一人民醫(yī)院收治的符合納入及排除標準的膽囊合并膽總管結(jié)石113例，其中男71例(62.83%)，女42例(37.17%)；年齡27～81(52.22±6.83)歲；病程10個月～5年(2.61±0.72)年；體質(zhì)量指數(shù)18～26(21.92±2.45)kg/m2；膽總管直徑0.83～1.89(1.35±0.48)cm；膽囊或膽總管結(jié)石單發(fā)30例(26.55%)，多發(fā)83例(73.45%)；基礎(chǔ)疾?。焊咧Y35例(30.97%)，高血壓病22例(19.47%)，糖尿病17例(15.04%)。根據(jù)治療方法不同將113例分為觀察組(59例)和對照組(54例)兩組。兩組性別和年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準：①經(jīng)MRI及超聲胰膽管水成像確診為膽囊合并膽總管結(jié)石；②年齡27～81歲，性別不限；③有上腹部不適或疼痛史，伴或不伴發(fā)熱、黃疸；④無嚴重出血傾向和神經(jīng)系統(tǒng)等嚴重疾??；⑤無泌尿系統(tǒng)結(jié)石等其他部位結(jié)石；⑥具有取石術(shù)指征但無取石術(shù)史；⑦臨床資料完整；⑧患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書。

1.2.2排除標準：①心、肝和腎等器官功能不全者；②伴胰腺炎、中重度肝硬化、肝炎和膽管化膿性炎等疾病者；③妊娠期和哺乳期婦女；④有開腹手術(shù)史者；⑤肝內(nèi)膽管結(jié)石者；⑥膽管腫瘤者；⑦臨床資料欠缺者。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準備：所有入選患者入院后均完善血液學、尿便常規(guī)、心電圖和胸部X線等常規(guī)檢查，對伴高脂血癥、高血壓病和糖尿病者進行藥物調(diào)控使其滿足手術(shù)要求。

表1 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結(jié)石兩組一般資料比較

1.3.2觀察組：觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)?；颊呷∷窖雠P位，氣管插管全身麻醉成功后，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，鋪無菌巾。建立二氧化碳人工氣腹，維持腹腔內(nèi)壓力約12 mmHg。臍上置入10 mm Trocar為A孔(觀察孔)；劍突下2 cm正中切一10 mm切口，置入12 mm Trocar為B孔；再于右鎖骨中線肋緣下3 cm、腋前線肋緣下3 cm處各置入5 mm Trocar為C、D孔。松解肝下緣粘連，暴露膽囊三角，游離膽囊管、膽囊動脈，充分暴露膽總管?？晌諍A夾閉膽囊動脈并切斷。游離膽囊管，用2個可吸收夾夾閉距膽總管0.5 cm處，鈦夾夾于上述可吸收夾夾閉近膽囊側(cè)2 mm處，切斷膽囊管。沿膽囊于肝臟間隙切下膽囊，置肝外側(cè)取物袋內(nèi)。分離膽總管周圍脂肪組織，充分顯露膽總管，穿刺針穿刺十二指腸上1 cm處膽總管前壁，抽取膽汁送細菌培養(yǎng)，縱行切開膽總管前壁1.5～2.0 cm，可見結(jié)石用取石鉗取凈。置入膽管鏡于B孔探查膽總管是否有結(jié)石殘留，有則用網(wǎng)籃取凈，0.9%氯化鈉注射液加壓沖洗少許附壁泥沙樣結(jié)石。確保無結(jié)石殘存及膽管狹窄后于膽總管切口置入T管，膽總管切口用可吸收線間斷全層縫合，T管經(jīng)C孔穿出，適量0.9%氯化鈉注射液注入T管內(nèi)，觀察膽總管切口有無漏液。擴張器擴張B孔并取出切除膽囊。Winslow孔留置腹腔引流管并從D孔穿出。退出相關(guān)器械并依次縫合腹壁各穿刺孔，術(shù)畢。

1.3.3對照組：對照組行傳統(tǒng)開腹取石術(shù)?；颊呷∷窖雠P位，氣管插管全身麻醉成功后，碘伏消毒手術(shù)區(qū)域，鋪無菌切口保護膜。于右肋緣下做一12～15 cm斜切口，依次切開皮膚、皮下組織、肌肉、腹膜，入腹腔后探查腹腔，松解手術(shù)粘連區(qū)域，肝下找到膽囊，仔細解剖膽囊三角，充分顯露膽囊動脈、膽囊管、肝總管。游離并結(jié)扎膽囊動脈后切斷，小心游離膽囊管并于距膽總管約0.5 cm處結(jié)扎后離斷。順膽囊與肝臟間疏松結(jié)締組織順逆結(jié)合切除膽囊。留取膽汁標本送細菌培養(yǎng)。穿刺點外側(cè)左右各縫1針作為牽引線，牽開牽引線于穿刺處切開一小口，用組織剪擴大膽總管切口至1.5～2.0 cm。切口附近結(jié)石用取石鉗取凈，置入膽管鏡探查，殘存結(jié)石用網(wǎng)籃及取石器械取凈，用0.9%氯化鈉注射液加壓沖洗少量殘留泥沙樣結(jié)石。膽管鏡探查從十二指腸乳頭至左右肝管。確保無結(jié)石殘存和膽管狹窄后于膽總管切口置入T管，膽總管切口用可吸收線間斷全層縫合，向T管內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液觀察縫合口有無漏液，Winslow孔留置腹腔引流管，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

1.3.4術(shù)后處理：兩組術(shù)后均持續(xù)心電監(jiān)護、鼻導管吸氧24 h，并禁飲食和持續(xù)胃腸減壓，根據(jù)膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果予抗感染和補液治療，次日根據(jù)患者情況拔除胃腸減壓管，如患者無明顯不適可進適量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。每日觀察腹腔引流及T管引流情況，腹腔引流量如連續(xù)3 d每日<20 ml且顏色正常，可拔除腹腔引流管。傷口隔日消毒換藥，觀察組一般5～7 d拆線，對照組一般9～11 d拆線。拆線后囑患者定期來院更換T管周圍敷料；術(shù)后4周來院復查，如無異常拔除T管。

1.4觀察指標

1.4.1取石效果：術(shù)后2周行彩色多普勒超聲或T管造影檢查觀察比較兩組結(jié)石清除及殘余情況。

1.4.2圍手術(shù)期指標：觀察比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間及住院時間。

1.4.3炎性因子：兩組均于術(shù)前1 d和術(shù)后1 d抽取外周靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測比較腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和白細胞介素-6(IL-6)，試劑盒購自上?？道噬锟萍加邢薰荆瑖栏癜丛噭┖姓f明書進行操作。

1.4.4術(shù)后并發(fā)癥：記錄比較兩組術(shù)后切口感染、膽漏、膽管梗阻和膽管出血情況。

2 結(jié)果

2.1取石效果比較 術(shù)后2周，兩組結(jié)石清除及殘余率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結(jié)石兩組取石效果比較[例(%)]

2.2圍手術(shù)期指標比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間和住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結(jié)石兩組圍手術(shù)期指標比較

2.3炎性因子比較 術(shù)前1 d，兩組外周血TNF-α、CRP和IL-6比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1 d，兩組外周血TNF-α、CRP和IL-6較術(shù)前1 d升高，差異有統(tǒng)計學意義(觀察組：t=37.663、P<0.001，t=35.675、P<0.001，t=-3.648,P<0.001；對照組：t=41.423、P<0.001，t=41.587、P<0.001，t=48.558、P<0.001)。術(shù)后1 d，觀察組外周血TNF-α、CRP和IL-6低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表4。

表4 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結(jié)石兩組炎性因子比較

2.4術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.78%明顯低于對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率24.07%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.598，P=0.010)，見表5。

3 討論

膽囊合并膽總管結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，若未及時治療，可引起膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥，且近年來隨著人們生活飲食方式的改變，其發(fā)病率逐年升高，已逐漸成為危害人們身體健康及生活質(zhì)量的重要疾病[7-9]。

既往開腹取石術(shù)是膽囊合并膽總管結(jié)石患者常用的手術(shù)治療方法，通過切除膽囊及清除膽總管內(nèi)結(jié)石，可緩解患者臨床癥狀，效果已被臨床認可[10-11]，但術(shù)中需大范圍游離切開腹部組織及結(jié)石病灶周圍組織，易對患者造成嚴重創(chuàng)傷，并導致劇烈的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，甚至引起多種并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復[12-13]。近年，隨著微創(chuàng)理念和腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，其憑借創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少和治療效果好等特點，已逐漸取代開腹手術(shù)并成為臨床取石術(shù)的優(yōu)選術(shù)式[14-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周，兩組結(jié)石清除及殘余率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)對膽囊合并膽總管結(jié)石的治療效果與傳統(tǒng)開腹取石術(shù)相當。這是因腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)，通過穿刺方式直達病灶部位并借助內(nèi)鏡視野，能放大膽囊及膽總管結(jié)石病灶處視野，并借助旋轉(zhuǎn)鏡頭多角度評估病灶解剖位置，明確結(jié)石大小、數(shù)量和形狀等情況，使術(shù)者可清晰地發(fā)現(xiàn)結(jié)石病灶并予以準確清除，從而達到與傳統(tǒng)開腹取石術(shù)相當?shù)闹委熜Ч鸞16]。

表5 采用不同方法治療的膽囊合并膽總管結(jié)石兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

TNF-α是機體重要的炎性因子，可參與創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)；CRP是一種主要由肝臟細胞合成和分泌的急性時相蛋白，在組織損傷及炎癥反應(yīng)發(fā)生后大量釋放；IL-6是白細胞介素家族中的一員，具有促進炎癥反應(yīng)的作用。因此，TNF-α、CRP和IL-6在手術(shù)創(chuàng)傷及其所致的炎癥反應(yīng)中具有重要作用，可反映膽囊合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)情況[17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；術(shù)后1 d，兩組外周血TNF-α、CRP和IL-6較術(shù)前1 d升高，觀察組外周血TNF-α、CRP和IL-6低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.78%明顯低于對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率24.07%，差異有統(tǒng)計學意義。說明腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石能減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷、炎癥反應(yīng)，還有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。這可能是由于膽囊合并膽總管結(jié)石患者開腹取石術(shù)過程中，需大范圍切開游離腹內(nèi)組織及結(jié)石病灶周圍組織，甚至會損傷肝臟組織，不僅對患者造成了較為嚴重創(chuàng)傷，還會引起機體劇烈炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，導致術(shù)后切口感染、膽漏、膽管梗阻和膽管出血等并發(fā)癥的發(fā)生[18]。而腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石能夠在避免大范圍切開、游離腹內(nèi)組織情況下以穿刺方式直達患者病灶，減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為術(shù)后外周血TNF-α、CRP和IL-6降低，還能減少患者術(shù)后切口感染、膽漏、膽管梗阻和膽管出血等創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間和住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。表明腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石有助于促進患者術(shù)后康復。這可能是由于腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石能減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，避免過多損傷結(jié)石病灶周圍組織，保護患者肝臟組織，減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，為患者術(shù)后身體恢復提供了良好條件，故而縮短患者術(shù)后下床活動時間、術(shù)后排氣時間及住院時間[20]。

筆者總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石的注意要點：取石前需反復通過腹腔鏡、膽管鏡視野探查結(jié)石大小、位置和解剖關(guān)系等，以準確清除結(jié)石病灶； 膽囊分離時，要先牽引再切除，且膽總管切開時，需盡可能避免過多切開膽總管，方便清除結(jié)石即可，以盡量防止損傷膽囊周圍組織及膽總管；膽總管取石時，需在膽管鏡視野清晰情況下進行，以避免損傷膽總管[21]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽管鏡取石術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石效果良好，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低炎性因子水平，且有利于減少術(shù)后并發(fā)癥和促進術(shù)后康復，值得臨床推廣應(yīng)用。