吳 洪，弋 坤，趙紅波

混合痔是肛腸科臨床常見疾病，也是肛腸科重要專科疾病之一。我國成人常見肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，全國肛腸疾病患病率高達(dá)50.1%，痔瘡患病率為49.1%，超過98.0%的肛腸疾病患者有痔瘡癥狀，在25～64歲人群中肛腸疾病患病率較高[1]?；旌现虖?fù)發(fā)率高，便血、痔核脫出和肛門不適影響患者正常生活和工作，嚴(yán)重者甚至可合并繼發(fā)性貧血、痔核脫出嵌頓等[2]?；旌现套顝氐椎闹委煼椒橥饪剖中g(shù)治療，但多數(shù)患者對手術(shù)存在焦慮等負(fù)面情緒，影響手術(shù)效果，且由于肛門特殊的生理和病理特征，患者接受手術(shù)后會產(chǎn)生明顯疼痛和水腫等，不利于恢復(fù)[3-4]。中醫(yī)綜合治療在混合痔圍手術(shù)期治療中有明顯的特色和優(yōu)勢，通過將傳統(tǒng)中醫(yī)的情志、飲食和中醫(yī)操作等引入臨床治療中，發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢，可預(yù)防或減少混合痔術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。為此，本研究收集127例混合痔的臨床資料，旨在分析圍手術(shù)期中醫(yī)綜合治療對混合痔患者生存質(zhì)量、疼痛程度及并發(fā)癥等的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年9月南充市中心醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的混合痔127例。根據(jù)圍手術(shù)期治療方案不同將其分為中醫(yī)組(63例)和常規(guī)組(64例)。中醫(yī)組男40例，女23例；年齡24～69(40.78±10.48)歲；病程 1～12(4.09±1.24)年；患痔數(shù)2～5(3.20±1.07)個。常規(guī)組男39例，女25例；年齡24～69(40.26±10.39)歲；病程1～12(4.15±1.36)年；患痔數(shù)2～6(3.14±1.01)個。兩組性別、年齡、病程和患痔數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.081，P=0.766;t=0.280,P=0.779;t=0.259,P=0.795;t=0.325,P=0.745)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組等[5]制定的“痔臨床診治指南(2006版)”中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)治療指征；③無凝血功能障礙；④本次治療前未進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療；⑤患者和(或)其家屬均簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心和肝等臟器疾病者；②長期服用其他藥物可能干預(yù)治療效果且無法停用者；③合并肛門失禁、狹窄和肛裂等其他肛腸疾病者。

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)組：常規(guī)組采用常規(guī)手術(shù)治療。手術(shù)前進(jìn)行常規(guī)備皮，采用硬膜外麻醉，麻醉滿意后轉(zhuǎn)截石位，會陰部常規(guī)消毒鋪巾，采用外剝內(nèi)扎術(shù)，從外痔外緣向肛管內(nèi)作“V”形切口，切開皮膚至齒線，游離外痔，對內(nèi)痔基底部進(jìn)行縫合，雙重結(jié)扎，依次處理其他痔核，縫扎，止血。手術(shù)中需要注意相鄰?fù)庵糖锌谥g應(yīng)保留0.5 cm以上的皮橋，目的在于防止術(shù)后肛管狹窄，外痔切口可適當(dāng)縫合。術(shù)后安返病房平躺休息2 h，進(jìn)流質(zhì)飲食2 d控制大便，術(shù)后靜脈滴注廣譜抗生素3 d，常規(guī)消毒切口處。治療期間若患者傷口疼痛，可予曲馬多膠囊口服，多食水果和蔬菜，避免便秘及腹瀉，每日可采用馬應(yīng)龍痔瘡膏、生肌玉紅膏紗條傷口換藥2次，直至傷口愈合。

1.3.2中醫(yī)組：中醫(yī)組在常規(guī)手術(shù)治療基礎(chǔ)上配合圍手術(shù)期中醫(yī)綜合治療。術(shù)前：①術(shù)晨進(jìn)行耳穴埋豆，取耳穴(心、神門、肛門、直腸、交感、耳迷根)，叮囑患者每天按揉上述位置3～4次，以穴位局部微紅即可。②情志干預(yù)，在患者入院后向其介紹住院環(huán)境，告知患者入院后需要完成的各項(xiàng)檢查、注意事項(xiàng)，對其進(jìn)行疾病相關(guān)知識系統(tǒng)教育，目的在于讓患者對自我疾病有一個較為客觀認(rèn)識；耐心與患者進(jìn)行溝通，對于存在焦慮、恐懼情緒的患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，減輕、消除引起患者負(fù)面情緒的各種不良行為。 術(shù)后：①針灸治療，以通經(jīng)活絡(luò)、利尿通便和止痛為法。針灸穴位以膀胱經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)為主，處方如下：天樞、三陰交、中極、足三里、支溝為主穴。若尿潴留可加水道、膀胱俞、陰陵泉；若便秘可加巨虛、大腸俞；若傷口疼痛明顯可加秩邊、合谷。針刺后，留針30 min，每間隔10 min以平補(bǔ)平瀉手法運(yùn)針1次，每日針灸1次。共治療2周。②口服中藥，主要方藥為涼血地黃湯(藥物組成：生地30 g、當(dāng)歸15 g、地榆15 g、黃連6 g、天花粉15 g、升麻10 g、赤芍10 g、枳殼6 g、黃芩15 g、荊芥9 g、生甘草5 g)，每日1劑，加水300 ml煎煮，煎2次，混勻后分3次服用。根據(jù)患者癥狀，進(jìn)行加減：熱偏重，加茵陳、梔子；濕偏重，加薏苡仁；實(shí)積重，加枳實(shí)、厚樸；便秘，加白術(shù)、火麻仁；小便困難，加木香，助于行氣利尿。共治療2周。③中藥熏蒸、坐浴?；颊弑愫?，采用苦參湯藥粉(藥物組成：苦參30 g，黃檗25 g，黃連20 g，蒲公英、蛇床子、銀花藤、冰片、芒硝、滑石、赤芍和牡丹皮各10 g，打成粉末后裝入一次性紗袋中備用)兌開水1500 ml，肛周切口局部熏蒸5～10 min，待水溫合適后開始坐浴，溫度不宜過燙。共治療2周。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組術(shù)后2周臨床效果。臨床效果評估標(biāo)準(zhǔn)[6]：癥狀與體征均消失為痊愈；癥狀消失，留有皮贅或內(nèi)痔黏膜輕度充血為顯效；癥狀和體征有改善為有效；癥狀和體征均無改善為無效。總有效=痊愈+顯效+有效。②記錄比較兩組術(shù)后傷口愈合時間和住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀及體征基本消失，創(chuàng)面基本恢復(fù))。③評價比較兩組手術(shù)前后不同時間點(diǎn)(術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月和停止治療后1個月)生存質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定表(WHOQOL)-100[7]評價患者生存質(zhì)量，含6個方面調(diào)查項(xiàng)目，得分越高，表明患者生存質(zhì)量越佳。④評估比較兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)(術(shù)后8 h、首次排便時、術(shù)后48 h和術(shù)后7 d)疼痛程度。采用視覺模擬評分(VAS)法[8]對患者疼痛程度進(jìn)行評估，分值范圍0～10分，得分越高，表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。⑤觀察比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括水腫和出血等。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后2周臨床效果比較 術(shù)后2周，中醫(yī)組總有效率100%，常規(guī)組總有效率98.43%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.992，P=0.319)，見表1。

表1 圍手術(shù)期治療方案不同混合痔兩組術(shù)后2周臨床效果比較[例(%)]

2.2術(shù)后傷口愈合時間和住院時間比較 術(shù)后，中醫(yī)組傷口愈合時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；住院時間雖短于常規(guī)組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 圍手術(shù)期治療方案不同混合痔兩組術(shù)后傷口愈合時間和住院時間比較

2.3手術(shù)前后不同時間點(diǎn)WHOQOL-100評分比較 兩組組內(nèi)手術(shù)前后不同時間點(diǎn)WHOQOL-100評分總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后7 d，兩組WHOQOL-100評分均較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(中醫(yī)組：q=13.065，P<0.001；常規(guī)組：q=19.517，P<0.001)。中醫(yī)組術(shù)后1個月、停止治療后1個月和常規(guī)組停止治療后1個月WHOQOL-100評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(中醫(yī)組：q=7.915、P<0.001,q=27.664、P<0.001；常規(guī)組：q=27.459、P<0.001)；常規(guī)組術(shù)后1個月與術(shù)前WHOQOL-100評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=0.525，P=0.785)。術(shù)后1個月和停止治療后1個月,兩組WHOQOL-100評分均高于術(shù)后7 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(中醫(yī)組：q=20.982、P<0.001，q=40.729、P<0.001；常規(guī)組：q=18.992、P<0.001，q=46.977、P<0.001)。停止治療后1個月，兩組WHOQOL-100評分均高于術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(中醫(yī)組：q=19.746、P<0.001；常規(guī)組：q=27.984、P<0.001)。術(shù)前和停止治療后1個月，兩組WHOQOL-100評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d和術(shù)后1個月，中醫(yī)組WHOQOL-100評分高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 圍手術(shù)期治療方案不同混合痔兩組手術(shù)前后不同時間點(diǎn)WHOQOL-100評分比較分)

2.4術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS法評分比較 術(shù)后不同時間點(diǎn)兩組組內(nèi)VAS法評分總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后8 h、首次排便時、術(shù)后48 h和術(shù)后7 d，隨著時間延長，兩組VAS法評分均逐漸下降，除中醫(yī)組術(shù)后8 h與首次排便時比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余術(shù)后不同時間點(diǎn)兩組組內(nèi)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(與本組術(shù)后8 h比較：中醫(yī)組：q=0.544、P=0.569,q=8.986、P<0.001，q=18.972、P<0.001；常規(guī)組：q=4.215、P<0.001,q=14.710、P<0.001，q=26.582、P<0.001。與本組首次排便時比較：中醫(yī)組：q=8.442、P<0.001,q=18.427、P<0.001；常規(guī)組：q=10.495、P<0.001,q=22.367、P<0.001。與本組術(shù)后48 h比較：中醫(yī)組：q=9.985、P<0.001；常規(guī)組：q=11.871、P<0.001)。術(shù)后8 h、首次排便時、術(shù)后48 h和術(shù)后7 d，中醫(yī)組VAS法評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 圍手術(shù)期治療方案不同混合痔兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS法評分比較分)

2.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，中醫(yī)組出現(xiàn)水腫和出血各1例，常規(guī)組出現(xiàn)水腫5例、疼痛2例、出血1例、尿潴留1例；中醫(yī)組總并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%低于常規(guī)組總并發(fā)癥發(fā)生率14.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.757，P=0.029)。兩組出現(xiàn)并發(fā)癥者均經(jīng)對癥處理后緩解。

3 討論

痔瘡是臨床常見疾病，患者病情有輕重，當(dāng)病情進(jìn)展到一定程度，多數(shù)需要接受外科手術(shù)治療[9-11]。外科手術(shù)作為一種治療手段，雖可從根本上去除病灶，解除或大幅減輕痔瘡患者臨床癥狀，降低患者痛苦感，但其也會帶來一系列并發(fā)癥，如水腫、出血和疼痛等，造成患者生存質(zhì)量下降，康復(fù)時間延長，不利于創(chuàng)面愈合。目前，雖然混合痔的手術(shù)治療水平趨于成熟，但也不可避免會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于肛門、直腸及其鄰近組織的牽拉、擠壓和損傷，痔手術(shù)極易造成術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生[12-15]。既往文獻(xiàn)報道，外科手術(shù)操作可引起肛管皮膚損傷，神經(jīng)末梢暴露表面，患者自感疼痛明顯，實(shí)際上在手術(shù)操作過程中有兩點(diǎn)因素會引起患者手術(shù)后疼痛：①結(jié)扎位置多位于齒狀線下；②術(shù)中過分鉗夾括約肌纖維，導(dǎo)致括約肌痙攣，創(chuàng)面再生能力較弱[16]。

圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程，從患者決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療，直至基本康復(fù)[17]。常規(guī)治療中，混合痔患者手術(shù)后往往采取抗感染治療，用藥后患者會出現(xiàn)惡心和頭暈，且圍手術(shù)期身體狀況下降，生存質(zhì)量不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)治療對機(jī)體有創(chuàng)傷性，易損傷經(jīng)絡(luò)、血脈，消耗正氣。中醫(yī)學(xué)將人體看為一個有機(jī)的統(tǒng)一體，需要維系機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而防治疾病的根本是消除導(dǎo)致機(jī)體失衡的因素，穩(wěn)定維持機(jī)體陰陽平衡狀態(tài)。本研究中醫(yī)組在常規(guī)手術(shù)治療基礎(chǔ)上配合圍手術(shù)期中醫(yī)綜合治療，常規(guī)組采用常規(guī)手術(shù)治療，結(jié)果顯示兩組術(shù)后2周臨床效果和術(shù)后住院時間差異不大；但中醫(yī)組術(shù)后傷口愈合時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明圍手術(shù)期中醫(yī)綜合治療混合痔可縮短患者傷口愈合時間，促進(jìn)患者康復(fù)。

《難經(jīng)·三十難》記載：“血為榮，氣為衛(wèi)，通于經(jīng)絡(luò)，營周于外?！惫蕷庋∽儾煌夂酢安煌ā薄安粯s”?；旌现袒颊呤中g(shù)后經(jīng)絡(luò)損傷，氣血運(yùn)行不佳，凝澀導(dǎo)致疼痛，中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)在損傷人體陰陽二氣后，當(dāng)陰陽難自和、均平，則會引起疼痛[18]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，兩組WHOQOL-100評分均較術(shù)前下降；中醫(yī)組術(shù)后1個月、停止治療后1個月和常規(guī)組停止治療后1個月WHOQOL-100評分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1個月和停止治療后1個月，兩組WHOQOL-100評分均高于術(shù)后7 d；停止治療后1個月，兩組WHOQOL-100評分均高于術(shù)后1個月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后7 d和術(shù)后1個月，中醫(yī)組WHOQOL-100評分高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后8 h、首次排便時、術(shù)后48 h和術(shù)后7 d，隨著時間延長，兩組VAS法評分均逐漸下降，除中醫(yī)組術(shù)后8 h與首次排便時比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余術(shù)后不同時間點(diǎn)兩組組內(nèi)兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后8 h、首次排便時、術(shù)后48 h和術(shù)后7 d，中醫(yī)組VAS法評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后，中醫(yī)組總并發(fā)癥發(fā)生率為3.17%低于常規(guī)組總并發(fā)癥發(fā)生率14.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明圍手術(shù)期中醫(yī)綜合治療混合痔可改善患者生存質(zhì)量，減輕患者疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究中醫(yī)綜合治療包括兩大方面：①術(shù)前。于術(shù)前清晨對患者進(jìn)行耳穴埋豆處理，取耳穴，整個耳廓是機(jī)體各臟腑組織器官縮影，與機(jī)體密切聯(lián)系，該措施可抑制病灶性興奮，降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。同時配合情志干預(yù)，可提高患者主觀能動性，從而配合手術(shù)治療。②術(shù)后。術(shù)后治療主要為針灸治療、口服中藥和中藥熏蒸、坐浴，內(nèi)服外治。針灸穴位可刺激局部，加速局部血液循環(huán)，抑制局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)；辨證加減涼血地黃湯涼血熱，清大腸，有養(yǎng)血涼榮之功效；中藥在熏洗、坐浴時能直接作用于患者手術(shù)創(chuàng)面，苦參湯藥粉兌開水熏蒸、坐浴可加速患者局部血液循環(huán)，抑制細(xì)菌生長、抗炎，促進(jìn)新陳代謝，中醫(yī)綜合治療多項(xiàng)調(diào)節(jié)在提高混合痔患者臨床效果中意義重大[19]。

綜上所述，圍手術(shù)期中醫(yī)綜合治療混合痔可縮短傷口愈合時間，改善患者生存質(zhì)量，減輕患者疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。