血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1與特發(fā)性膜性腎病患者臨床療效和預(yù)后關(guān)系分析

劉 娟，陳 浩，李昌艷，顧 芳

特發(fā)性膜性腎病為腎病綜合征的病理診斷和常見(jiàn)病因，由大量免疫復(fù)合物沉積在腎小球毛細(xì)血管環(huán)的上皮側(cè)形成[1-2]。其臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，如大量蛋白尿、低蛋白血癥、高水腫、高脂血癥或無(wú)癥狀、非腎病范圍蛋白尿[3-4]。該病不能根治，患者在達(dá)到臨床緩解期后應(yīng)避免疲勞或感染，防止疾病復(fù)發(fā)。特發(fā)性膜性腎病嚴(yán)重威脅患者身體健康，影響患者生活質(zhì)量。因此，如何有效評(píng)估特發(fā)性膜性腎病患者病情，對(duì)治療和臨床轉(zhuǎn)歸都具有重要指導(dǎo)意義。腎小球足細(xì)胞上的磷脂酶A2受體(PLA2R)是特發(fā)性膜性腎病的主要抗原，與抗PLA2R抗體結(jié)合成為原位免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體導(dǎo)致足細(xì)胞損傷，致使尿蛋白產(chǎn)生[5-6]。表皮生長(zhǎng)因子(EGF)是一種小分子多肽，在腎小管間質(zhì)損傷中具有保護(hù)作用。單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)是趨化因子CC亞家族一員，對(duì)淋巴細(xì)胞有趨化作用，可以促進(jìn)腎臟間質(zhì)中單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞募集[7]。本研究對(duì)血清抗PLA2R抗體及尿EGF/MCP-1與特發(fā)性膜性腎病患者臨床療效和預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行分析，旨在為特發(fā)性膜性腎病臨床治療方案制定及預(yù)后預(yù)測(cè)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月—2020年5月在成都市第五人民醫(yī)院腎內(nèi)科接受治療且符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的特發(fā)性膜性腎病104例作為研究對(duì)象，依據(jù)慢性腎臟疾病指南[8]對(duì)其進(jìn)行規(guī)范治療。根據(jù)治療6個(gè)月后臨床效果將104例分為完全緩解組(22例)、部分緩解組(64例)和未緩解組(18例)3組。完全緩解組男15例，女7例；年齡44～75(53.11±5.29)歲；病程1～54(23.14±4.32)個(gè)月；合并高血壓病8例，高脂血癥和糖尿病各7例。部分緩解組男43例，女21例；年齡43～74(53.27±5.39)歲；病程1～53(23.47±4.27)個(gè)月；合并高血壓病23例，高脂血癥21例，糖尿病20例。未緩解組男12例，女6例；年齡42～73(53.34±5.41)歲；病程1～52(22.98±4.15)個(gè)月；合并高血壓病7例，高脂血癥6例，糖尿病5例。3組性別及年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入、排除及臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)臨床表現(xiàn)結(jié)合腎穿刺活組織病理檢查確診為特發(fā)性膜性腎病；②以往未使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療；③無(wú)免疫指標(biāo)異常；④臨床資料完整；⑤患者和(或)其家屬簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病毒性肝炎者；②惡性腫瘤者；③有藥物或重金屬中毒史者；④腎臟活組織病理檢查不符合特發(fā)性膜性腎病者。

臨床效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]：尿蛋白定量≤0.3 g/24 h，血清白蛋白>35 g/L，腎小球?yàn)V過(guò)率下降<15%為完全緩解；尿蛋白定量下降超過(guò)50%(0.3～2.0 g/24 h)，腎小球?yàn)V過(guò)率下降<15%為部分緩解；未達(dá)到完全緩解或部分緩解為未緩解。

1.3治療方法 依據(jù)慢性腎臟疾病指南[8]對(duì)所有患者進(jìn)行治療，主要包括小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素、單用環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，以及應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑等。

1.4檢測(cè)方法 尿蛋白定量、尿白蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)率檢測(cè)：所有患者均于入院第2天和治療6個(gè)月后排空膀胱后留取尿液，采用德國(guó)羅氏C8000全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑盒，應(yīng)用免疫透射比濁法檢測(cè)尿蛋白定量，采用比色法檢測(cè)尿白蛋白水平，采用校正的腎臟病飲食改良法對(duì)患者腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行粗略估算，計(jì)算公式：腎小球?yàn)V過(guò)率=186×血肌酐-1.154×年齡-0.203，女性在此基礎(chǔ)上乘以0.742[10]。

血清抗 PLA2R 抗體檢測(cè)：所有患者均于入院第2天和治療6個(gè)月后抽取空腹靜脈血5 ml，4000 r/min離心8 min，取上層清液，低溫保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血清抗PLA2R抗體，試劑盒購(gòu)自EUROIMMUN公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，試劑盒以人抗PLA2R抗體捕獲抗原為抗原，血清為待檢抗體，過(guò)氧化物酶標(biāo)記的兔抗人IgG抗體作為酶標(biāo)抗體。當(dāng)血清抗PLA2R抗體效價(jià)≥14 RU/ml時(shí)定義為陽(yáng)性，血清抗PLA2R抗體效價(jià)<14 RU/ml時(shí)定義為陰性[11]。

尿EGF和MCP-1檢測(cè)：采集所有患者腎穿刺活組織病理檢查前當(dāng)天和治療6個(gè)月后晨尿樣本5 ml,將尿液于3000 r/min下離心8 min，應(yīng)用TECAN Infinite M200 Pro酶標(biāo)儀采用ELISA法對(duì)尿EGF和MCP-1進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒均購(gòu)自美國(guó)R&D公司，計(jì)算尿EGF/MCP-1。

1.5觀察指標(biāo) ①比較3組治療6個(gè)月后尿蛋白定量、尿白蛋白及腎小球?yàn)V過(guò)率。②比較3組治療6個(gè)月后血清抗PLA2R抗體及尿EGF、MCP-1、EGF/MCP-1。③104例中58例采用電話、家庭訪視或門診復(fù)查等形式進(jìn)行隨訪，隨訪截至2020年12月20日,統(tǒng)計(jì)隨訪患者預(yù)后情況，死亡或終末期腎臟病為預(yù)后不良，其他為預(yù)后良好，比較預(yù)后良好和預(yù)后不良患者治療6個(gè)月后血清抗PLA2R抗體及尿EGF/MCP-1。④采用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清抗PLA2R抗體、尿EGF/MCP-1及二者聯(lián)合對(duì)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1尿蛋白定量、尿白蛋白及腎小球?yàn)V過(guò)率3組比較 治療6個(gè)月后，3組尿蛋白定量、尿白蛋白及腎小球?yàn)V過(guò)率總體比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療6個(gè)月后，完全緩解組尿蛋白定量低于未完全緩解組和未緩解組，尿白蛋白及腎小球?yàn)V過(guò)率高于未完全緩解組和未緩解組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(未完全緩解組：t=6.903、P<0.001，t=2.594、P=0.011，t=2.281、P=0.025；未緩解組：t=10.137、P<0.001，t=3.561、P=0.001，t=3.043、P=0.004)；未完全緩解組尿蛋白定量低于未緩解組，尿白蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)率高于未緩解組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.914、P<0.001，t=2.217、P=0.029，t=2.000、P=0.049)。見(jiàn)表1。

表1 治療6個(gè)月后臨床效果不同的特發(fā)性膜性腎病3組尿蛋白定量、尿白蛋白及腎小球?yàn)V過(guò)率比較

2.2血清抗PLA2R抗體及尿EGF、MCP-1、EGF/MCP-1 3組比較 治療6個(gè)月后，3組血清抗PLA2R抗體及尿MCP-1、EGF/MCP-1總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療6個(gè)月后，完全緩解組血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1低于未完全緩解組和未緩解組，尿EGF/MCP-1高于未完全緩解組和未緩解組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(未完全緩解組：t=22.405、P<0.001，t=3.859、P<0.001，t=27.622，P<0.001；未緩解組：t=49.847、P<0.001，t=7.151、P<0.001，t=42.991、P<0.001)；未完全緩解組血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1低于未緩解組，尿EGF/MCP-1高于未緩解組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=44.239、P<0.001，t=4.601、P<0.001，t=11.946、P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 治療6個(gè)月后臨床效果不同的特發(fā)性膜性腎病3組血清抗PLA2R抗體及尿EGF、MCP-1、EGF/MCP-1比較

2.3預(yù)后良好和預(yù)后不良特發(fā)性膜性腎病患者血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1比較 58例特發(fā)性膜性腎病隨訪(6.75±1.48)個(gè)月，其中51例預(yù)后良好，7例預(yù)后不良，預(yù)后良好患者治療6個(gè)月后血清抗PLA2R抗體低于預(yù)后不良患者，治療6個(gè)月后尿EGF/MCP-1高于預(yù)后不良患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 預(yù)后良好和預(yù)后不良特發(fā)性膜性腎病患者治療6個(gè)月后血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1比較

2.4血清抗PLA2R抗體、尿EGF/MCP-1及二者聯(lián)合對(duì)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清抗PLA2R抗體聯(lián)合尿EGF/MCP-1對(duì)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值最高，敏感度95.20%，特異度90.00%。見(jiàn)圖1，表4。

圖1 血清抗PLA2R抗體、尿EGF/MCP-1及二者聯(lián)合對(duì)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線

表4 血清抗PLA2R抗體、尿EGF/MCP-1及二者聯(lián)合對(duì)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

特發(fā)性膜性腎病是腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病，病因不明，好發(fā)于中老年人群，以男性多見(jiàn)[12-14]。該病多采取腎穿刺活組織病理檢查進(jìn)行診斷，臨床治療主要采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑[15-18]。腎穿刺活組織病理檢查對(duì)機(jī)體有一定傷害，且部分患者對(duì)腎穿刺抵觸情緒較大。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1與特發(fā)性膜性腎病的發(fā)生、發(fā)展及臨床轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，對(duì)其進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)檢測(cè)在特發(fā)性膜性腎病患者病情評(píng)估中有重要作用[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月后，完全緩解組尿蛋白定量低于未完全緩解組和未緩解組，尿白蛋白及腎小球?yàn)V過(guò)率高于未完全緩解組和未緩解組；未完全緩解組尿蛋白定量低于未緩解組，尿白蛋白和腎小球?yàn)V過(guò)率高于未緩解組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示尿蛋白定量、尿白蛋白及腎小球?yàn)V過(guò)率可評(píng)估特發(fā)性膜性腎病患者治療后恢復(fù)情況。特發(fā)性膜性腎病臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5 g/24 h)、水腫、高脂血癥和低蛋白血癥(血漿白蛋白<30 g/L)，部分患者經(jīng)治療后，病情得到控制，臨床癥狀緩解，各項(xiàng)指標(biāo)接近正常水平[21]。本研究結(jié)果還顯示，治療6個(gè)月后，完全緩解組血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1低于未完全緩解組和未緩解組，尿EGF/MCP-1高于未完全緩解組和未緩解組；未完全緩解組血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1低于未緩解組，尿EGF/MCP-1高于未緩解組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1變化可反映特發(fā)性膜性腎病治療情況，臨床療效越好，患者血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1越低。在特發(fā)性膜性腎病治療過(guò)程中，血清抗PLA2R抗體先于尿蛋白減少，出現(xiàn)這種情況時(shí)，患者病情緩解可能性較大，血清抗PLA2R抗體較低的患者較易出現(xiàn)疾病自發(fā)緩解，如果患者血清抗PLA2R抗體升高則提示即將復(fù)發(fā)[22-23]。

本研究結(jié)果顯示，特發(fā)性膜性腎病預(yù)后良好患者治療6個(gè)月后血清抗PLA2R抗體低于預(yù)后不良患者，治療6個(gè)月后尿EGF/MCP-1高于預(yù)后不良患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明臨床上對(duì)于血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1的檢測(cè)，既可輔助特發(fā)性膜性腎病鑒別診斷，又能幫助其優(yōu)選治療方案、判斷疾病預(yù)后。特發(fā)性膜性腎病常發(fā)生于中老年人群，患者器官功能下降，免疫功能降低，常合并多種基礎(chǔ)性疾病，身體耐受較差，對(duì)腎穿刺的依從性差，而血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1有助于接診醫(yī)生對(duì)老年特發(fā)性膜性腎病患者病情進(jìn)行評(píng)估，降低對(duì)腎穿刺依賴性，從而為臨床治療和疾病轉(zhuǎn)歸提供參考依據(jù)[24-25]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清抗PLA2R抗體聯(lián)合尿EGF/MCP-1對(duì)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值最高，敏感度95.20%，特異度為90.00%。提示相比于單獨(dú)檢測(cè)，血清抗PLA2R抗體聯(lián)合EGF/MCP-1對(duì)特發(fā)性膜性腎病患者有較好預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，且具有較高敏感度和特異度，可以精準(zhǔn)評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。

總之，血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1與特發(fā)性膜性腎病患者臨床療效關(guān)系密切，臨床療效較好的特發(fā)性膜性腎病患者血清抗PLA2R抗體和尿MCP-1降低，尿EGF/MCP-1升高；血清抗PLA2R抗體聯(lián)合尿EGF/MCP-1對(duì)特發(fā)性膜性腎病患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值較高。血清抗PLA2R抗體和尿EGF/MCP-1可為特發(fā)性膜性腎病診斷與病情評(píng)估提供新思路，且隨著隨訪研究的開(kāi)展，還有助于進(jìn)一步判斷特發(fā)性膜性腎病的預(yù)后。