郭晶晶，何志偉，董 雪，吳安石

前列腺增生為一種常見的老年疾病，是導(dǎo)致老年男性排尿障礙的主要原因，臨床主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿潴留和尿不盡感，長期患病會造成患者腹內(nèi)壓增高致腹部疝等疾病，嚴(yán)重影響老年人身心健康和生活質(zhì)量[1-2]。目前，臨床常采用外科手術(shù)治療老年前列腺增生，但因患者一般年齡較大，對術(shù)中鎮(zhèn)靜及麻醉要求高，若麻醉方式選擇或麻醉管理不當(dāng)，可能影響手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后恢復(fù)，并會影響患者術(shù)后認(rèn)知功能[3]，故選擇合適的麻醉方式非常重要?，F(xiàn)老年前列腺增生手術(shù)常用的麻醉方法有全身麻醉、硬膜外麻醉及硬膜外聯(lián)合全身麻醉，但單純?nèi)砺樽砺樽硭幬锸褂脛┝肯鄬^大，且對患者術(shù)后認(rèn)知功能和炎癥反應(yīng)影響較大[4-5]。有研究顯示，硬膜外聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于老年前列腺增生患者能在一定程度上減輕認(rèn)知功能損傷和抑制炎癥反應(yīng)[6]。因此，本研究探討老年前列腺增生手術(shù)患者硬膜外聯(lián)合全身麻醉的效果及對術(shù)后認(rèn)知功能、炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象及分組 選取2018年10月—2019年11月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行老年前列腺增生手術(shù)94例，其中年齡62～78(70.88±5.23)歲；病程2～10(7.12±1.56)年；體質(zhì)量51～79(63.94±5.17)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american heart association,ASA)分級：Ⅰ級40例(42.55%)，Ⅱ級54例(57.45%)；前列腺質(zhì)量38～69(51.6±8.7)g；基礎(chǔ)疾?。郝灾夤苎?3例(56.38%)，高血壓病42例(44.68%)，糖尿病33例(35.11%)，冠心病11例(11.70%)。根據(jù)麻醉方法不同將行老年前列腺增生手術(shù)94例分為觀察組(49例)和對照組(45例)兩組。兩組年齡和病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②符合良性前列腺增生診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且具有手術(shù)適應(yīng)證，并行手術(shù)治療；③ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；④對本研究使用麻醉藥物不過敏；⑤臨床資料完整并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤60歲者；②長期服用抗感染藥物、免疫調(diào)節(jié)劑和鎮(zhèn)靜劑等者；③伴心、肺、肝及腎功能嚴(yán)重異常者；④伴聽力和視力嚴(yán)重障礙者；⑤有神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病史者；⑥具有手術(shù)禁忌證或?qū)Ρ狙芯渴褂寐樽硭幬镞^敏者；⑦臨床資料欠缺者。

1.3治療方法 兩組術(shù)前均行內(nèi)科對癥治療,患者身體情況達(dá)手術(shù)容許范圍后擇期手術(shù)。兩組入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏氧飽和度及心電圖等，建立靜脈通道，靜脈滴注羥乙基淀粉和乳酸鈉林格注射液。對照組采用全身麻醉，予芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20113508)3 μg/kg、丙泊酚(沈陽紅旗制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H21022339)1.5 mg/kg、阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20090202)0.8 mg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980025)0.03 mg/kg靜脈麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中依據(jù)腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)調(diào)整七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20070172)吸入濃度，使BIS維持在35～45，靜脈泵入瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030198)每小時7.5～10.0 μg/kg維持麻醉，并靜脈間斷注射維庫溴銨1～2 mg維持肌肉松弛，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～40 mmHg。觀察組采用硬膜外聯(lián)合全身麻醉，先行硬膜外麻醉，選取患者腰2～腰3或腰3～腰4椎間隙行硬脊膜外腔穿刺，予1.5%～2.0%利多卡因(中國大冢制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20065388)3～5 ml，確認(rèn)無局部麻醉藥等不良反應(yīng)后根據(jù)麻醉平面(控制麻醉平面在胸8以下)追加0.5%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20052690)15 ml，使患者收縮壓波動幅度≤基礎(chǔ)值20%，脈搏氧飽和度維持在0.95以上；隨后行全身麻醉，具體同對照組。

兩組均行經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)，患者取膀胱截石位，在患者膀胱頸部6點位置作標(biāo)志溝，直至前列腺外科包膜，將兩側(cè)葉、頸部12點處腺體切除，精阜為界限，修復(fù)前列腺尖部，并將膀胱內(nèi)前列腺碎屑等吸出。兩組術(shù)后均接硬膜外鎮(zhèn)痛泵控制疼痛。

表1 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手術(shù)兩組一般資料比較

1.4觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組術(shù)后睜眼時間、蘇醒時間和拔管時間。②評價比較兩組術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d認(rèn)知功能變化情況，采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評價患者認(rèn)知功能，該量表包括認(rèn)知記憶能力、計算能力、語言能力、空間結(jié)構(gòu)判定能力、定向能力以及注意力集中6個維度，總分30分，評分越高說明患者認(rèn)知功能越好[8]。③術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d清晨抽取兩組空腹外周靜脈血3 ml，2000 r/min離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測比較血清炎性因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。④記錄比較兩組術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐和血壓下降、心動過緩、呼吸抑制、嗜睡。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后睜眼時間、蘇醒時間及拔管時間比較 觀察組術(shù)后睜眼時間、蘇醒時間和拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手術(shù)兩組術(shù)后睜眼時間、蘇醒時間及拔管時間比較

2.2手術(shù)前后MMSE評分比較 手術(shù)前后不同時間點，兩組組內(nèi)MMSE評分總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1和3 d兩組組內(nèi)MMSE評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=-20.017、P<0.001，t=-10.347、P<0.001；對照組：t=-24.419、P<0.001，t=-17.520、P<0.001)；術(shù)后7 d與術(shù)前1 d兩組組內(nèi)MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=-1.431、P=0.156，對照組：t=-1.793、P=0.182)。與術(shù)后1 d比較，術(shù)后3和7 d兩組組內(nèi)MMSE評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=12.222、P<0.001，t=16.100、P<0.001；對照組：t=21.055、P<0.001，t=6.363、P<0.001)。與術(shù)后3 d比較，術(shù)后7 d兩組組內(nèi)MMSE評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：t=7.536、P<0.001；對照組：t=14.562、P<0.001)。術(shù)前1 d和術(shù)后7 d，兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1和3 d，觀察組MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手術(shù)兩組手術(shù)前后簡易精神狀態(tài)評價量表評分比較分)

2.3手術(shù)前后血清炎性因子水平比較 手術(shù)前后不同時間點，兩組組內(nèi)血清IL-6和TNF-α水平總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1和3 d兩組血清IL-6和TNF-α水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：tIL-6=12.454、PIL-6<0.001，tIL-6=7.150、PIL-6<0.001；tTNF-α=11.675、PTNF-α<0.001，tTNF-α=7.098、PTNF-α<0.001。對照組：tIL-6=35.052、PIL-6<0.001，tIL-6=12.404、PIL-6<0.001；tTNF-α=18.529、PTNF-α<0.001，tTNF-α=12.950、PTNF-α<0.001)；術(shù)后7 d與術(shù)前1 d兩組組內(nèi)血清IL-6和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：tIL-6=0.986、PIL-6=0.327，tTNF-α=0.243、PTNF-α=0.809；對照組：tIL-6=0.792、PIL-6=0.431，tTNF-α=-0.398、PTNF-α=0.692)。與術(shù)后1 d比較，術(shù)后3和7 d兩組組內(nèi)血清IL-6和TNF-α水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：tIL-6=-6.531、PIL-6<0.001，tIL-6=-11.243、PIL-6<0.001；tTNF-α=-6.531、PTNF-α<0.001，tTNF-α=-611.243、PTNF-α<0.001。對照組：tIL-6=-14.628、PIL-6<0.001，tIL-6=-33.215、PIL-6<0.001；tTNF-α=-8.447、PTNF-α<0.001，tTNF-α=-19.661、PTNF-α<0.001)。與術(shù)后3 d比較，術(shù)后7 d兩組組內(nèi)血清IL-6和TNF-α水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(觀察組：tIL-6=-5.748、PIL-6<0.001，tTNF-α=-6.619、PTNF-α<0.001；對照組：tIL-6=-11.573、PIL-6<0.001，tTNF-α=-14.439、PTNF-α<0.001)。術(shù)前1 d和術(shù)后7 d,兩組血清IL-6和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1和3 d，觀察組血清IL-6和TNF-α水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手術(shù)兩組手術(shù)前后血清IL-6和TNF-α水平比較

2.4術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為16.33%低于對照組并發(fā)癥總發(fā)生率35.56%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.562，P=0.033)，見表5。兩組術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥均較輕微，未予特殊干預(yù)，且未影響手術(shù)及術(shù)后康復(fù)，術(shù)后預(yù)后良好。

表5 采用不同麻醉方法行老年前列腺增生手術(shù)兩組術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

前列腺增生是多發(fā)于老年男性的增生性疾病，有調(diào)查顯示其約占老年男性疾病的15%，嚴(yán)重影響老年男性生活質(zhì)量[9-11]。前列腺增生具體發(fā)病原因較為復(fù)雜，臨床多認(rèn)為其發(fā)病與機體功能減退和內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡等有關(guān)[12]。前列腺增生會壓迫膀胱及尿道口，從而導(dǎo)致患者排尿費力、夜尿增多、尿急及尿頻等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理障礙[13]。目前，臨床常采用外科手術(shù)治療老年前列腺增生，但會不同程度影響患者術(shù)后認(rèn)知功能并造成不同程度炎癥反應(yīng)[14]。

硬膜外麻醉和全身麻醉是前列腺增生手術(shù)常用麻醉方法，其中全身麻醉的主要特點為起效快，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，舒適度高，利于手術(shù)操作[15]；而硬膜外麻醉，不僅麻醉起效時間短，還容易控制阻滯平面，減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[16]。硬膜外聯(lián)合全身麻醉還可通過抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞興奮，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，從而減輕應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性因子釋放；且通過減少腦脊液外流，起到控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的作用[17]。有研究報道，在患者蘇醒方面，硬膜外聯(lián)合全身麻醉能明顯縮短患者術(shù)后睜眼時間、蘇醒時間及拔管時間，可能與硬膜外麻醉良好的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)[18-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后睜眼時間、蘇醒時間和拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與上述文獻(xiàn)報道一致。提示硬膜外聯(lián)合全身麻醉用于老年前列腺增生手術(shù)患者麻醉效果良好，可縮短患者術(shù)后睜眼時間、蘇醒時間和拔管時間。

現(xiàn)臨床上用于評價手術(shù)麻醉認(rèn)知功能變化的工具很多，最常用的測量工具為MMSE，該量表排除了情緒及意志異常等因素的干擾，最高分30分，<27分為認(rèn)知功能障礙，20～27分為認(rèn)知功能輕度障礙，10～20分為認(rèn)知功能中度障礙，0～10分為認(rèn)知功能重度障礙，其診斷認(rèn)知功能障礙的敏感度為87%，特異度為82%，假陽性和假陰性率均較低，適用于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評價[20]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后不同時間點，兩組組內(nèi)MMSE評分總體比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1和3 d兩組組內(nèi)MMSE評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后7 d與術(shù)前1 d兩組組內(nèi)MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與術(shù)后1 d比較，術(shù)后3和7 d兩組組內(nèi)MMSE評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與術(shù)后3 d比較，術(shù)后7 d兩組組內(nèi)MMSE評分升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前1 d和術(shù)后7 d，兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1和3 d，觀察組MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示硬膜外聯(lián)合全身麻醉用于老年前列腺增生手術(shù)可減輕對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

麻醉和手術(shù)可引起機體免疫調(diào)節(jié)失衡，其中以炎癥反應(yīng)較為明顯，可激活多種炎性因子。IL-6和TNF-α是機體的2種重要炎性指標(biāo)，可反映機體炎癥反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后不同時間點，兩組組內(nèi)血清IL-6和TNF-α水平總體比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；與術(shù)前1 d比較，術(shù)后1和3 d兩組組內(nèi)血清IL-6和TNF-α水平均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后7 d與術(shù)前1 d兩組組內(nèi)血清IL-6和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；與術(shù)后1 d比較，術(shù)后3和7 d兩組組內(nèi)血清IL-6和TNF-α水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；與術(shù)后3 d比較，術(shù)后7 d兩組組內(nèi)血清IL-6和TNF-α水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)前1 d和術(shù)后7 d,兩組血清IL-6和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1和3 d，觀察組血清IL-6和TNF-α水平低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示硬膜外聯(lián)合全身麻醉用于老年前列腺增生手術(shù)可抑制患者術(shù)后炎性因子釋放，減輕機體術(shù)后炎癥反應(yīng)。此外，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)中及術(shù)后48 h內(nèi)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為16.33%低于對照組并發(fā)癥總發(fā)生率35.56%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示硬膜外聯(lián)合全身麻醉用于老年前列腺增生手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥少，安全性好。分析原因為硬膜外聯(lián)合全身麻醉用于老年前列腺增生手術(shù)對機體重要器官功能干擾較小，藥物代謝速度快。

綜上所述，老年前列腺增生手術(shù)患者采用硬膜外聯(lián)合全身麻醉可縮短術(shù)后睜眼時間、蘇醒時間和拔管時間，減輕對術(shù)后認(rèn)知功能影響，抑制術(shù)后炎性因子釋放，且安全性良好。