文 張瑤潔

1 弱視的基本概念

弱視是由于先天性或在視覺發(fā)育關(guān)鍵期，進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不足，剝奪了黃斑部形成清晰物像的機(jī)會(huì)（視覺剝奪）和（或）雙眼視覺輸入不等引起清晰物像與模糊物像之間發(fā)生競爭（雙眼不良相互作用）所造成的單眼或雙眼視力低于同齡健康人群的現(xiàn)象，一般眼科臨床檢查無明顯器質(zhì)性病變。

2 病因診斷缺陷對弱視治療方法和療效的影響

弱視根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制可分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺剝奪性弱視；根據(jù)注視性質(zhì)分為中心注視性弱視和偏中心注視性弱視。在臨床診斷中，人們大多重視根據(jù)病因作出的分類，而忽略根據(jù)注視性質(zhì)作出的分類，更談不上在治療過程中對注視性質(zhì)的重視，以至于大量的偏心注視患者得不到正確的診斷和治療而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

研究表明，以黃斑中心凹為中心向周邊發(fā)散的過程中，視錐細(xì)胞的分布數(shù)量呈漸進(jìn)性減少，黃斑中心凹周邊0.25°以內(nèi)視網(wǎng)膜視錐細(xì)胞數(shù)量為15萬個(gè)/mm2，具有1.0的視銳度；黃斑中心凹周邊0.5°、2.5°及5°以內(nèi)的視銳度分別為0.5、0.3和0.2；黃斑中心凹周邊10°以內(nèi)視網(wǎng)膜含視錐細(xì)胞數(shù)僅為200個(gè)/mm2。由此可見，在視網(wǎng)膜上形成的注視部位不同，產(chǎn)生的視敏度也有很大差異。

因此，對注視性質(zhì)的忽略是弱視治療過程中值得關(guān)注的部分。在中心注視情況下，外界光線通過眼睛屈光系統(tǒng)后，在視網(wǎng)膜黃斑中心凹形成的物像疑是視敏度最高的部位，而在偏心注視的情況下，外界光線通過眼睛屈光系統(tǒng)以后在視網(wǎng)膜黃斑中心凹以外的其他部位成像，黃斑中心凹向周邊越遠(yuǎn)，所分布的視錐細(xì)胞就越少，視敏度就越低，視覺質(zhì)量就越差。

偏心注視造成的后果不僅僅是弱視眼視敏度低的問題，還會(huì)引發(fā)視網(wǎng)膜異常對應(yīng)、立體視缺失（雙眼融像困難、復(fù)視）等問題。因而，在制定弱視治療方案的過程中，為了保障治療效果，可以先考慮注視性質(zhì)的問題。

3 注視性質(zhì)對治療方法選擇的意義

視物過程中，外界光線經(jīng)過瞳孔進(jìn)入眼內(nèi)，通過眼睛的屈光系統(tǒng)在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦成像，如果所成的焦像在黃斑中心凹則稱之為中心注視，而焦像偏離黃斑中心凹則稱為偏心注視性弱視。

中心注視性弱視是由于各種原因?qū)е氯跻曆垡暰W(wǎng)膜有效刺激不足，黃斑區(qū)功能受到抑制，但患者仍以黃斑區(qū)為注視中心，故治療的關(guān)鍵在于消除健眼與弱視眼之間由于競爭產(chǎn)生的抑制，恢復(fù)弱視眼的正常視功能。中心注視性弱視發(fā)生較晚，黃斑部的注視功能發(fā)育較好，雖已有單眼弱視，但其單眼注視功能仍然正常。黃斑中心雖有較深暗點(diǎn)，但仍有一定的機(jī)動(dòng)性，如以此弱視眼注視，仍能恢復(fù)其部分功能。在弱視訓(xùn)練中，如果遮蓋健眼進(jìn)行弱視眼的強(qiáng)化訓(xùn)練，有望提高視力。

偏心注視性弱視，視網(wǎng)膜黃斑部有兩種功能：其一，作為注視物體的中心發(fā)揮視覺功能；其二，作為單眼定位的中心具有定位功能。在生長發(fā)育早期，由于各種原因抑制了黃斑區(qū)功能的發(fā)育，或者黃斑區(qū)功能主動(dòng)抑制，雖然視力明顯下降，但定位功能仍可能正常，因而仍能作為單眼注視的中心。但單眼抑制繼續(xù)加深，黃斑部視功能低于黃斑周圍時(shí)，就可能將定位中心移至黃斑周圍區(qū)，此時(shí)即使遮蓋健眼也無法用黃斑區(qū)注視，而改用黃斑區(qū)以外的點(diǎn)注視，稱為偏心注視。遮蓋健眼不能提髙視力，而促使異常注視點(diǎn)更穩(wěn)定。偏心注視一般見于弱視程度重者，或有明顯眼位偏斜者。

偏心注視被注視物體經(jīng)眼屈光系統(tǒng)折射后，成像投射于黃斑中心凹以外的視網(wǎng)膜區(qū)域，常見于斜視性弱視，主要表現(xiàn)為偏心注視。

偏中心注視首先必須與異常視網(wǎng)膜對應(yīng)相區(qū)別，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)是雙眼同時(shí)視時(shí)選用黃斑以外區(qū)域與注視眼的黃斑區(qū)對應(yīng)。如果遮蓋注視眼，則原非注視眼仍能恢復(fù)正常注視，以黃斑區(qū)為注視點(diǎn)。偏中心注視是一單眼現(xiàn)象，是單眼定位功能失常，由于黃斑部有很深抑制，所以選擇黃斑外有限距離一點(diǎn)的視網(wǎng)膜部分作為單眼注視中心。當(dāng)雙眼同用，此眼作非注視眼時(shí)，雖可能同時(shí)伴有異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，但偏中心注視的注視點(diǎn)并不是非注視眼的異常視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)。偏中心注視者視力低下，對于偏中心注視性弱視，其治療方式不同于中心注視性弱視，治療的關(guān)鍵在于注視性質(zhì)的改變，只有把偏心注視逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁?，然后在此基礎(chǔ)上進(jìn)行訓(xùn)練，才會(huì)取得理想的效果。

3.1 檢查方法

利用視鏡或帶有注視標(biāo)志線圖的檢眼鏡，囑受檢者遮蓋一眼，用被檢眼注視視鏡或檢眼鏡上的視靶，同時(shí)檢查者根據(jù)視靶在被檢眼視網(wǎng)膜上的投射點(diǎn)與黃斑中心凹的位置關(guān)系，判斷該眼的注視性質(zhì)，通常有以下幾種：

a.中心注視：注視點(diǎn)位于黃斑中心凹，如果注視點(diǎn)（投射點(diǎn)）在黃斑中心凹反光點(diǎn)上輕微浮動(dòng)，卻不超出黃斑中心凹的范圍，則為不穩(wěn)定中心注視。

b.旁中心注視：注視點(diǎn)位于中心凹附近3°環(huán)以內(nèi)區(qū)域。

c.旁黃斑注視：注視點(diǎn)位于中心凹以外3°～5°環(huán)之間黃斑區(qū)。

d.周邊性注視：注視點(diǎn)位于黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜區(qū)域。

e.游走性注視：注視點(diǎn)不穩(wěn)定，到處游動(dòng)。

3.2 治療方法

a.反向遮蓋：即遮蓋弱視眼，開放健眼。用于偏心注視性弱視眼，當(dāng)該眼視力較差（低于0.3）時(shí)，可先行遮蓋，同時(shí)對其實(shí)施增視治療和固視訓(xùn)練，使其注視性質(zhì)改變?yōu)橹行淖⒁?，然后改為常?guī)遮蓋治療。

b.后像治療：是用一種強(qiáng)光照射偏心注視性弱視眼黃斑部以外（包括旁中心注視區(qū)）的視網(wǎng)膜區(qū)域，使該區(qū)域產(chǎn)生抑制，同時(shí)用黑色圓型保護(hù)片遮擋保護(hù)黃斑部區(qū)域，使之回避強(qiáng)光照射，然后在訓(xùn)練室專門燈光閃爍下訓(xùn)練，提高偏心注視性弱視眼的黃斑部功能。后像治療的原理在于，當(dāng)用后像鏡發(fā)出的光線照射偏心注視性弱視眼眼底時(shí)，黑色圓形保護(hù)片遮擋區(qū)域以外30°范圍內(nèi)（包括旁中心注視區(qū)）的視網(wǎng)膜，受強(qiáng)光刺激后該區(qū)域的功能呈暫時(shí)性抑制狀態(tài)，被亮光照射后，會(huì)先產(chǎn)生一個(gè)中心3°～5°暗影，周圍30°范圍區(qū)域亮的正后像，隨后變成中心區(qū)亮、周圍暗的負(fù)后像。后者與大腦皮質(zhì)視覺中樞有關(guān)，在后像轉(zhuǎn)化之下，未受到抑制性刺激（強(qiáng)光照射）的黃斑中心凹的抑制被解除而處于興奮狀態(tài)，在這種情況下黃斑中心凹的感受功能相應(yīng)得以增強(qiáng)。健康人群后像持續(xù)時(shí)間一般在30秒以上，弱視人群時(shí)間較短，弱視程度越重，后像持續(xù)時(shí)間越短。為延長后像持續(xù)時(shí)間，可以使用可以閃爍的訓(xùn)練背景強(qiáng)化燈。后像形成之后，引導(dǎo)患者注視白色背景上的黑色十字視標(biāo)，如果是中心注視，則中心凹可以感知圓形后像斑與十字視標(biāo)中心的位置相重合；若為偏心注視，則圓形后像斑與十字視標(biāo)呈現(xiàn)分離狀態(tài)，弱視眼的偏心程度越重，圓形后像斑與十字視標(biāo)分開距離越大。通過眼、手、大腦皮質(zhì)互相聯(lián)合空間感知以及中心固視訓(xùn)練，可以讓二者逐漸達(dá)到重合狀態(tài)，把偏心注視轉(zhuǎn)變?yōu)橹行淖⒁?，有利于弱視眼視力的提高和視功能的恢?fù)。

臨床觀察表明，后像增視療法是一種安全、可靠、療效好的弱視治療方法，尤其對于非中心注視型及其他疑難型弱視有著明顯的治療效果。

c.光刷療法：光刷療法的基本原理是根據(jù)瞬時(shí)海丁格式刷效應(yīng)，當(dāng)患者通過一塊旋轉(zhuǎn)的藍(lán)色偏光玻璃板注視強(qiáng)光時(shí)，會(huì)出現(xiàn)內(nèi)視現(xiàn)象，視野中出現(xiàn)一對紫藍(lán)色旋轉(zhuǎn)狀態(tài)的刷形影像，這種效應(yīng)只出現(xiàn)在視網(wǎng)膜黃斑中心凹上。當(dāng)患者通過儀器視窗觀察到這個(gè)處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)的刷形影像時(shí)，刷形影像必然投射于視網(wǎng)膜黃斑中心凹位置，并通過該點(diǎn)再注視。光刷治療正是通過旋轉(zhuǎn)狀態(tài)的刷形影像刺激被抑制的黃斑，從而達(dá)到改變注視性質(zhì)，提高視力的目的。

4 偏心注視性弱視治療方法及療效分析

偏心注視性弱視治療的關(guān)鍵在于改變注視性質(zhì)，使外界光線通過瞳孔及眼睛屈光系統(tǒng)在視網(wǎng)膜上的投射點(diǎn)由黃斑中心凹以外的位置轉(zhuǎn)移到黃斑中心凹的位置，這是偏心注視性弱視治愈的前提條件，在完成注視性質(zhì)改變之前的常規(guī)弱視訓(xùn)練均為無效訓(xùn)練。

反向遮蓋是后像治療的前提條件，如果不采用后像治療僅僅只是反向遮蓋毫無治療意義可言，只會(huì)使弱視眼視力越來越差。如果只選擇后像治療，治療后沒有采取遮蓋保護(hù)，反倒可能引起偏心注視點(diǎn)形成固視，只有在完成后像治療后進(jìn)行反向遮蓋，才能使黃斑部以外部位維持暫時(shí)處于抑制，黃斑部暫時(shí)處于解除抑制的狀態(tài)，隨著治療時(shí)間的增加，黃斑部解除抑制的時(shí)間越來越長，興奮性越來越高，才能完成注視性質(zhì)的完全轉(zhuǎn)變，所以反向遮蓋與后像療法屬于聯(lián)合使用的綜合方案。

海丁格現(xiàn)象是黃斑中心凹特有的一種現(xiàn)象，只有物像投射點(diǎn)在黃斑中心凹3°以內(nèi)時(shí)才能出現(xiàn)海丁格現(xiàn)象，因而，海丁格刷對偏心性弱視的治療主要用于3°以內(nèi)的偏心注視和后像治療結(jié)束后的鞏固治療以及偏心注視性弱視注視性質(zhì)改變后的療效鞏固。

5 臨床病例觀察

5.1 病例一

5.1.1 具體情況

某患者，男性，6歲，8個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)右眼斜視，3歲時(shí)父母曾帶其就診，醫(yī)生建議配鏡，但由于患兒不配合，未戴鏡治療。現(xiàn)父母帶患兒進(jìn)行眼部檢查，結(jié)果如下：

裸眼視力（遠(yuǎn)用）

OD：4.0（0.1）

OS：4.9（0.8）

裸眼視力（近用）

OD：4.3（0.12）

OS：5.0（1.0）

Hirschberg試驗(yàn)（遠(yuǎn)距）：60△內(nèi)斜視，右眼為主斜眼

Hirschberg試驗(yàn)（近距）：60△內(nèi)斜視，右眼為主斜眼

睫狀肌麻痹擴(kuò)瞳驗(yàn)光后矯正視力：

OD：+6.50DS/+0.50DC×90=4.2

OS：+1.50DS/+0.25DC×90=5.0

PD：54mm

立體視檢測：無

Worth4-dots：右眼抑制

注視性質(zhì)：黃斑中心凹反光可見，旁黃斑注視

眼部檢查無明顯其他器質(zhì)性病變

5.1.2 處理方案

配鏡處方：

OD：+6.50DS/+0.50DC×90=4.2

OS：+1.50DS/+0.25DC×90=5.0

PD=54mm

訓(xùn)練方式：

a.右眼日常遮蓋。

b.后像鏡治療，每天一次，每次30分鐘，治療時(shí)遮蓋左眼。

c.海丁格刷訓(xùn)練，每天一次，每次10分鐘。

半年隨訪：

Hirschberg試驗(yàn)（遠(yuǎn)距）：

戴鏡：30△內(nèi)斜視，右眼為主斜眼

未戴鏡：50△內(nèi)斜視，右眼為主斜眼

Hirschberg試驗(yàn)（近距）：

戴鏡：30△內(nèi)斜視，右眼為主斜眼

未戴鏡：50△內(nèi)斜視，右眼為主斜眼

立體視檢測：240″

Worth4-dots：右眼有抑制

注視性質(zhì)：右眼中心注視

睫狀肌麻痹擴(kuò)瞳驗(yàn)光后矯正視力：

OD：+5.50DS/+0.50DC×90=4.6

OS：+1.25DS/+0.25DC×90=5.0

PD=54mm

5.2 病例二

5.2.1 具體情況

女性，5歲，左眼伴有先天性上瞼下垂病史，半年前行矯正術(shù)，現(xiàn)父母帶患兒進(jìn)行眼部檢查。檢查結(jié)果如下：

除左眼上瞼遮蔽2/3瞳孔，無明顯其他器質(zhì)性病變。

裸眼視力（遠(yuǎn)用）：

OD：4.9（0.8）

OS：4.2（0.15）

裸眼視力（近用）：

OD：5.0（1.0）

OS：4.2（0.15）

Hirschberg試驗(yàn)（遠(yuǎn)距）：正位視

Hirschberg試驗(yàn)（近距）：15△內(nèi)斜視

立體視檢測：無

Worth-4點(diǎn)：左眼有抑制

注視性質(zhì)：左眼偏心注視

散瞳后矯正視力：

OD：+7.50DS/+1.50DC×98=4.3

OS：+2.50DS/+0.25DC×70=5.0

PD=52mm

5.2.2 處理方案

右眼行上瞼下垂矯正術(shù)，術(shù)后6周矯正屈光不正并行弱視治療。

配鏡處方：

OD：+7.50DS/+1.50DC×98=4.3

OS：+2.50DS/+0.25DC×70=5.0

PD=52mm

訓(xùn)練方式：

a.單眼5:2遮蓋。

b.氦氖激光、后像鏡治療，每天一次，每次30分鐘，治療時(shí)遮蓋右眼。

c.紅綠閱讀單位、字母卡。

d.睫狀肌鍛煉儀每周3次、眼動(dòng)訓(xùn)練每周3次。

e.口服葉黃素片，每日三次，每次2片。

半年隨訪：

裸眼視力：

OD:5.0（1.0）

OS:4.6（0.4）

散瞳后矯正視力：

OD：+6.20DS/+1.50DC×98=4.6

OS：+2.50DS/+0.25DC×70=5.0

PD=52mm

Hirschberg試驗(yàn)（遠(yuǎn)距）：正位

Hirschberg試驗(yàn)（近距）：正位

立體視檢測：240″

Worth4-dots：左眼有抑制

注視性質(zhì)：中心注視

5.3 病例三

5.3.1 具體情況

28歲，男性，常規(guī)年度體驗(yàn)發(fā)現(xiàn)右眼弱視。外眼和內(nèi)眼檢查均無異常，體檢醫(yī)生告知由于年齡太大治療會(huì)不太理想。

裸眼視力（遠(yuǎn)用）：

OD：4.2（0.15）

OS：5.1（1.2）

裸眼視力（近用）：

OD：4.0（0.1）

OS：5.0（1.0）

Hirschberg試驗(yàn)（遠(yuǎn)距）：正位

Hirschberg試驗(yàn)（近距）：15△內(nèi)隱斜

注視性質(zhì)：右眼旁中心注視

Worth4-dots：右眼抑制

立體視檢測：800″

睫狀肌麻痹矯正視力如下：

OD：+5.00DS=4.3

OS：+0.75DS=5.1

PD=68mm

5.3.2 處理方案

配鏡處方：

OD：+5.00DS=4.3

OS：+0.75DS=5.1

PD=68mm

訓(xùn)練方式：

a.遮蓋：4h/天。

b.弱視治療：紅閃，后像鏡治療，每天一次，每次30分鐘，治療時(shí)遮蓋左眼。

c.弱視眼單眼調(diào)節(jié)訓(xùn)練：雙面鏡、字母表、視力卡。

d.雙眼調(diào)節(jié)訓(xùn)練：字母表、雙面鏡。

e.調(diào)節(jié)集合訓(xùn)練：集合卡、裂隙尺。

半年隨訪：

裸眼視力：

OD:4.5（0.3）

OS:5.1（1.2）

矯正視力：

OD：+5.00DS=4.6

OS：+0.75DS=5.1

PD=68mm

Hirschberg試驗(yàn)（遠(yuǎn)距）：正位

Hirschberg試驗(yàn)（近距）：正位

立體視檢測：240″

6 結(jié)論

偏心注視性弱視是一種注視性質(zhì)異常的常見弱視類型，在斜視性弱視中最為常見，也偶然見于屈光參差性弱視和眼位正常的患者，由于黃斑中心凹的生理結(jié)構(gòu)和功能決定只有物像投射點(diǎn)在黃斑中心凹區(qū)域才能呈現(xiàn)正常的視覺功能，所以對偏心注視性弱視如果出現(xiàn)誤診或者不恰當(dāng)?shù)闹委煟鴽]有及時(shí)轉(zhuǎn)變注視性質(zhì)，很多治療將是無效治療，預(yù)后康復(fù)也不會(huì)理想。

綜上所述，偏心注視性弱視清晰的病因診斷是治療的前提條件，針對性選擇治療方法決定了后期的治療效果和預(yù)后康復(fù)，加強(qiáng)對偏心注視性弱視的診斷技能和治療方法有望提高其治愈率。?