李楊 盧秉久

摘要：非酒精性脂肪性肝病NAFLD是臨床上常見的一類脂肪性肝病，中醫(yī)理論將其歸屬于“積聚”“脅痛”“肥氣”等范疇。盧秉久教授從醫(yī)四十載，在非酒精性脂肪性肝病NAFLD的治療上有獨(dú)特的見解。通過(guò)非酒精性脂肪性肝病 NAFLD的病因病機(jī)，從中醫(yī)古籍文獻(xiàn)入手，以“六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣”為主要切入點(diǎn)，探討非酒精性脂肪性肝病的臨床辨治經(jīng)驗(yàn)，以期能為非酒精性脂肪性肝病 NAFLD的診斷與治療提供更為豐富的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：非酒精性脂肪性肝病;病因病機(jī);六經(jīng)為川，腸胃為海;治療原則

中圖分類號(hào)：R575.5文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2021）02-0010-03

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外乙醇和其他明確的肝損害因素所致的，以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕±砀淖兊呐R床綜合征[1]，其發(fā)病與胰島素抵抗、遺傳易感等因素密切相關(guān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為本病是由多種原因所導(dǎo)致的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性、壞死，炎細(xì)胞浸潤(rùn)和脂肪蓄積的一種肝臟疾病，臨床上常表現(xiàn)為乏力、肝區(qū)不適、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。

盧師從醫(yī)四十載，繼承首批全國(guó)老中醫(yī)藥專家王文彥先生衣缽，博采眾長(zhǎng)，在非酒精性脂肪肝的治療上，以“六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣”為理論指導(dǎo)，在臨床治病中取得了顯著療效，期待為今后NAFLD的機(jī)制研究提供新思路，為臨床醫(yī)生提供新方法。

1.非酒精性脂肪性肝病的再認(rèn)識(shí)

隨著人民生活水平的快速提高，非酒精性脂肪性肝病NAFLD的發(fā)病率正迅速攀升，已成為我國(guó)慢性肝病之首。NAFLD的啟動(dòng)因素多與酒精攝入、缺乏運(yùn)動(dòng)、高脂血癥、2型糖尿病等有關(guān)，它的發(fā)生發(fā)展與先天稟賦、個(gè)人行為因素、脂肪代謝異常、疾病因素也密切相關(guān)。

NAFLD患者病變?nèi)站贸喂δ芨淖兗坝跋駥W(xué)改變外，會(huì)造成高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、2型糖尿病等疾病，可影響血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)、皮膚、胃腸道、生殖系統(tǒng)等多系統(tǒng)功能，若累及臟腑，可形成脂肪心，脂肪腦，脂肪腎等脂肪代謝異常。非酒精性脂肪肝是全身系統(tǒng)性疾病，相比一般人群，肥胖及2型糖尿病等代謝紊亂人群的具有較高的患病率。肥胖具有一定的家族傾向性，家族型肥胖等與遺傳相關(guān)疾病性肥胖與非酒精性脂肪肝的形成關(guān)系密切，在肥胖患者的直系親屬中，患有高脂血癥、高血壓、冠心病、糖尿病等存在較高風(fēng)險(xiǎn)。展玉濤等[3]研究表明，肥胖群體中NAFLD的患病率約為70%～80%，2型糖尿病患者NAFLD的患病率約為50%～70%。在當(dāng)前快節(jié)奏的生活背景及工作環(huán)境下，人們飲食結(jié)構(gòu)的改變、運(yùn)動(dòng)過(guò)少、吸煙、飲酒、過(guò)度勞累等不良生活習(xí)慣較多，這也是造成 NAFLD患病率顯著升高的原因之一。某些疾病，如嗜肝病毒性肝炎后，藥物，免疫紊亂等，也會(huì)造成NAFLD的形成。

2中醫(yī)病因病機(jī)

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》有述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！比羝⑹Ы∵\(yùn)，飲食水谷精微無(wú)法得以運(yùn)化，水濕、痰濁壅滯中焦，脂濁內(nèi)生。濕性重濁黏膩，阻滯氣機(jī)的升降平衡，故致肝失疏泄。病程日久，病損及腎，故見腎精虧虛。肝腎精血同源，肝體陰而用陽(yáng)，腎陰不足無(wú)以滋養(yǎng)肝陰，水不涵木，陰不制陽(yáng)，發(fā)為本病。

故本病病位在肝，與脾、胃、腎關(guān)系密切，病理因素多與濕、飲、痰有關(guān)，水谷無(wú)以化生精微，從而化生痰濕，痰濕中阻則見腹脹飽滿;濕滯腸胃，則便溏黏滯;氣血不足，陽(yáng)氣阻遏則倦怠乏力;清陽(yáng)不升則頭暈昏沉;痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)則麻痹中風(fēng)。故本病多因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，七情所傷，情志失調(diào)，勞逸失度，他病失治所致，核心病機(jī)為精津氣血之失常。

2.1飲食自倍，腸胃乃傷《素問(wèn)·痹論》[4]曰：“飲食自倍，腸胃乃傷?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，運(yùn)化水谷精微。若平素嗜食肥甘厚膩或酒酪之品，超過(guò)了脾胃本身的運(yùn)化及轉(zhuǎn)輸能力，中焦氣化失常，脾失健運(yùn)，水谷精微積聚，濕濁內(nèi)停，化濕生熱，煉液為痰，積于肝中，脂濁內(nèi)生，溢于肌膚則形成肥胖，內(nèi)停于肝則形成脂肪肝?！夺t(yī)學(xué)心悟》[5]指出：“凡人嗜食肥甘，或醇酒乳酪，內(nèi)濕從內(nèi)受…濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)，故卒然昏倒無(wú)知也?！狈誓苌鸁?，甘能壅中，肥甘太過(guò)可使脾胃受損，阻滯中焦，運(yùn)化失常，濕從熱化，煉津?yàn)樘?，痰濕?nèi)蘊(yùn)，也可致本病?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“脾家有濕……但濕從內(nèi)生者，必其人膏梁酒醴過(guò)度。”故過(guò)食肥甘厚味則傷及脾胃，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣滯血瘀，凝結(jié)肝脈，發(fā)為此病。

2.2七情所傷，氣機(jī)失調(diào)憂思惱怒皆可損傷肝脾，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，形成氣機(jī)紊亂之象。肝、脾兩臟與中醫(yī)氣化理論關(guān)系密切，氣機(jī)運(yùn)行不暢，脾失健運(yùn)，水道不利，氣津不化，故導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濁內(nèi)生，蘊(yùn)于肝絡(luò)，形成脂肪肝。 《內(nèi)經(jīng)博議》中有“肥氣屬氣血兩虛，肝氣不和，逆氣與瘀血相并而成”之說(shuō)，指出因情志不調(diào)、肝失疏泄，氣機(jī)升降不利，導(dǎo)致氣滯血阻、久而生聚成積?！督饏T翼》云“肝郁脅痛者……郁傷肝氣”。過(guò)喜傷心則氣緩，過(guò)悲傷肺則氣消，過(guò)怒傷肝則氣逆，過(guò)思傷脾則氣結(jié)，過(guò)恐傷腎則氣下，情志不暢往往直傷臟腑，導(dǎo)致臟腑失和、機(jī)能下降。

2.3勞逸失度，起居失常清代王孟英[6]云：“過(guò)逸則脾滯，脾氣滯而少健運(yùn)，則飲停濕聚矣”?！兑莶〗狻穂7]：“逸乃逸豫，安逸所生病，與勞相反”，并指出“逸之病，脾病也”。過(guò)度安逸則致脾失健運(yùn)，水谷之氣無(wú)以運(yùn)行，痰濁內(nèi)生;筋骨懈墮，氣血壅遏，阻于肝脈。過(guò)勞損傷腎氣，腎虛及脾，終成痰濁瘀血?！端貑?wèn)·宣明五氣論》中有“久視傷血、久立傷骨、久行傷筋、久坐傷肉、久臥傷氣”之說(shuō)，指出長(zhǎng)期勞逸失度會(huì)損傷人體正氣，氣行則血行，氣虛則血液運(yùn)行無(wú)力，日久積瘀，痰瘀互結(jié)，阻滯肝絡(luò)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形神俱?！闭f(shuō)明勞逸結(jié)合、起居有常的生活習(xí)慣對(duì)本病的預(yù)防及治療有著積極的作用。

2.4他病失治，損傷正氣《景岳全書·脅痛》：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也。然而心肺脾胃腎與膀胱亦皆有脅痛之病，此非諸經(jīng)皆有此證，但以邪在諸經(jīng)，氣逆不解，必以次相傳，延及少陽(yáng)、厥陰，乃致脅肋疼痛?！彼∪站?，遷延不愈，易損傷正氣，可致脾胃運(yùn)化無(wú)力，水谷精微無(wú)以化生，聚濕生痰，痰濁阻絡(luò)，又因木氣壅遏，血行不暢，各臟腑功能失調(diào)，痰濁瘀血阻滯肝脈而發(fā)為本病。

3六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》云：“六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。以天地為之陰陽(yáng)，陽(yáng)之汗，以天地之雨名之;陽(yáng)之氣，以天地之疾風(fēng)名之?！苯?jīng)文借用了自然界事物取象類比的特點(diǎn)，用川和海來(lái)比喻六經(jīng)和腸胃，討論自然界中的水液代謝過(guò)程，與人體內(nèi)部津液的氣化過(guò)程相對(duì)應(yīng)，對(duì)人體臟腑組織的功能進(jìn)行了論證。六經(jīng)及腸胃共為水液代謝之根，九竅為水液代謝之標(biāo)。

張介賓注：“六經(jīng)者，三陰三陽(yáng)也，周流氣血，故為人之川?！薄墩f(shuō)文解字》：“川，貫穿流水也;海，天池也，以納百川?！薄豆茏印ざ鹊亍罚骸八鲇谒?，溝流于大水及海者，命曰川水?！眱?nèi)經(jīng)中的海有兩方面含義，一指臟腑，二指經(jīng)絡(luò)。膻中者，為氣之?！霸谟谌擞?胃者水谷之?！轮寥?腦為髓之?！略陲L(fēng)府;膀胱者津液之海;任脈者陰經(jīng)之海也;督脈者陽(yáng)經(jīng)之海也;沖脈者，為十二經(jīng)之海。《景岳全書》：“元陽(yáng)虧損，神機(jī)耗散，水中無(wú)氣，則津凝血敗，皆化痰爾”，“凡經(jīng)絡(luò)之痰，蓋即津液之所化也…… ”“痰在周身，為病莫測(cè)，凡癱瘓……皆伏痰留滯而然?！绷纳硖攸c(diǎn)是傳化物而不藏，胃滿則腸虛，胃虛則腸滿，胃腸虛實(shí)交替，當(dāng)人體陽(yáng)氣充足時(shí)，水谷精微化生，六經(jīng)才得以不壅滯、不瘀阻，精津氣血隨才得以遍布全身。

“水注之氣，言水氣之注也。 如目之淚，鼻之涕，口之津…… 故言水注之氣?！本鸥[包括在上的七竅和在下的兩竅，上七竅由耳、眼、口、鼻構(gòu)成，下兩竅由前、后二陰構(gòu)成。 通過(guò)九竅使天地之氣注入人體的川與海，陽(yáng)氣蒸騰川海則為汗為雨，以滋潤(rùn)人體的五臟，肌肉腠理等;陽(yáng)氣流動(dòng)則為風(fēng)，風(fēng)行氣動(dòng)則體內(nèi)的濕氣才會(huì)消除。

4治療原則

《醫(yī)碥》有云：“法在平調(diào)其氣，氣得其平，痰源以絕;熱者使復(fù)清肅之常，涼風(fēng)生而濕土燥;寒者使回陽(yáng)和之令，旭日出而堅(jiān)冰消;停蓄于腸胃之內(nèi)、肌膚之中者，乃可徐圖?！惫时静〉闹委熞c(diǎn)為調(diào)經(jīng)絡(luò)和臟腑，應(yīng)遵循濁以靜之而徐清，安以動(dòng)之而徐生的治則，以除滿、清瘀、固原為治法。除滿：通腹氣，以恢復(fù)腸胃實(shí)而不能滿的常態(tài);清瘀：去宛陳莝，開鬼門，潔凈府;固原：五陽(yáng)已布，疏滌五臟……巨氣乃平?！夺t(yī)碥》[8]：“治痰固宜補(bǔ)脾，以復(fù)健運(yùn)之常，使痰自化。然停積既久，如溝渠壅遏，瘀濁臭穢，無(wú)所不有，若不疏通，而欲澄治已壅之水而使之清，決無(wú)是理?！狈娇捎昧訙?、礞石滾痰丸之類化裁。精津氣血之化為痰濁者，多與飲食、情志相關(guān)。恬淡虛無(wú)，真氣從之，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行從容，痰濁可化。

另外，“久坐傷肉、久臥傷氣”，過(guò)度安逸致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，指出過(guò)度安逸是痰濕內(nèi)生的重要因素，而動(dòng)是振奮陽(yáng)氣的必要條件，適度運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)五臟六腑的功能，振奮陽(yáng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，暢通氣血，調(diào)暢氣機(jī)。

盧師擅用三消湯方治療非酒精性脂肪肝，以健脾益氣，活血祛濕，方劑組成為陳皮10 g，大腹皮10 g，蒼術(shù)10 g，澤瀉15 g，車前子30 g，桂枝10 g，黃芪15 g，山楂15 g，六神曲10 g，紅曲6 g。方中陳皮歸肺、脾兩經(jīng)，味苦、辛，性溫;大腹皮歸脾、胃、大腸、小腸經(jīng)，味辛，性微溫。陳皮、大腹皮既是疏肝行氣之妙藥，也是醒脾祛濕之良品;蒼術(shù)、澤瀉可祛濕健脾;車前子、桂枝、黃芪益氣通陽(yáng)化濕，山楂、六神曲、紅曲可消食健脾，兼活血之效，臨床應(yīng)用三消湯方加減治療本病，可達(dá)行氣醒脾健脾，益氣活血祛濕之功。

5小結(jié)

非酒精性脂肪性肝病NAFLD作為當(dāng)今社會(huì)發(fā)病率很高的疾病，對(duì)人們的身體健康造成了極大的威脅，西醫(yī)對(duì)本病的治療尚未取得滿意療效，而運(yùn)用中醫(yī)、中藥治療本病已取得顯著的效果。在“六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣”為理論基礎(chǔ)的指導(dǎo)下，盧師對(duì)本病的治療有著獨(dú)特的寶貴經(jīng)驗(yàn)，取得了一定的進(jìn)展與成果。

盧師提倡早期診斷，早期治療，起居、情志、藥物三者相結(jié)合治療，主張規(guī)律作息，調(diào)暢情志，控制脂肪及糖分的攝入，并勸誡肥胖患者合理減重。本病的核心病機(jī)是脾虛濕停痰阻，肝郁氣滯血瘀是痰濕壅滯氣機(jī)的必然結(jié)果，不行氣無(wú)以活血，不行氣痰無(wú)所化，故在健脾祛濕化痰、活血祛瘀的同時(shí)，側(cè)重輔以行氣通絡(luò)之劑，以達(dá)疏肝理氣之功。

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（收稿日期：2020-09-09）