黃娟+張慶蓮+皮鳳娟

摘要：闡述了小兒慢性咳嗽的病因病機(jī)，分別從藥物、非藥物治療和內(nèi)治、外治方面綜述了西醫(yī)與中醫(yī)治療的研究進(jìn)展，希望能為該病的深入研究提供一定的理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：慢性咳嗽；中西醫(yī)；病因病機(jī)

小兒慢性咳嗽也稱小兒久咳，是小兒呼吸科最常見的癥狀之一。2004年，Morice及其成員[1]將兒童慢性咳嗽定義為咳嗽持續(xù)>8 w，而結(jié)合國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組于2007年將咳嗽癥狀持續(xù)超過4 w即稱為慢性咳嗽[2]。由于氣候的變遷、飲食結(jié)構(gòu)的改變、抗生素的濫用等因素，患兒人數(shù)近年來有增無減，其病因病機(jī)復(fù)雜化，診斷常不明確，還可能導(dǎo)致呼吸、心血管、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)等系統(tǒng)并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，還增加其家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文就小兒久咳的中西醫(yī)研究現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，為更好地進(jìn)行小兒久咳的診治調(diào)護(hù)提供新的思路。

1 病因病機(jī)研究

1.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因研究 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，兒童慢性咳嗽的主要病因有反復(fù)呼吸道感染、上氣道咳嗽綜合征（UACS），咳嗽變異性哮喘（CVA）、支原體感染、氣道異物、胃食管反流（GERC）等，其中呼吸道感染和感染后咳嗽是其常見的原 因[2-4]，感染的病原包括呼吸道病毒、支原體、結(jié)核桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌等[5]。一次上感損傷黏膜使感覺受體暴露而受激惹，其黏膜修復(fù)需3～7 w，因此一次上感后患兒可咳嗽數(shù)周；嬰幼兒免疫力低，易反復(fù)呼吸道感染致咳嗽久治不愈。

1.2中醫(yī)病因研究 小兒久咳，屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷咳嗽”?！端貑枴た日摗罚骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”；古代醫(yī)家很早就清楚認(rèn)識(shí)到本病病因的復(fù)雜性，如今歷代醫(yī)家對(duì)其論之觀點(diǎn)不一。有醫(yī)家認(rèn)為小兒咳嗽多責(zé)之脾胃失調(diào)，或病位在肺，病本在脾或多因風(fēng)、痰、虛而至，邪郁于肺絡(luò)，肺氣失宣，痰濁阻肺，久咳傷肺陰[6-8]。綜合各文獻(xiàn)，認(rèn)為脾肺為其主要的病位，但與其他臟腑也有密切的聯(lián)系。脾肺不足，六淫六氣均可導(dǎo)致小兒久咳。

2 治療方法研究

2.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法研究 西醫(yī)治療兒童慢性咳嗽原則是明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療[9-10]；病因不明，對(duì)癥及支持治療。其藥物治療以抗菌藥物、鎮(zhèn)咳祛痰藥物、抗組胺藥等為主；非藥物治療主要包括避免接觸變應(yīng)原、心理疏導(dǎo)等[11]。未找到病因的特異性咳嗽往往容易被誤診為非特異性咳嗽，給治愈帶來了難度[12]。

2.1.1藥物治療 西醫(yī)治療小兒慢性咳嗽的藥物主要分為止咳祛痰藥、抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、抗菌藥物、鎮(zhèn)咳藥、抗返流藥物等。

2.1.1.1糖皮質(zhì)激素 由于CVA存在氣道炎癥，吸入糖皮質(zhì)激素治療能減少其發(fā)展成典型哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。常用的有丙酸倍氯米松、氟替卡松、布地奈德等。蘇麗霞[13]運(yùn)用普米克令舒聯(lián)合孟魯斯特治療兒童慢性咳嗽，療效優(yōu)于單用孟魯司特鈉片，揭示普米克令舒作為一種強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素對(duì)兒童慢性咳嗽有著較好的治療效果。程志宏[14]等運(yùn)用丙酸氟替卡松吸入氣霧劑治療兒童慢性咳嗽84例，效果優(yōu)于口服阿奇霉素，并可有效改善患兒臨床癥狀和體征，證明丙酸氟替卡松作為強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，能有效減輕氣道炎癥，有助于病原體的清除。

2.1.1.2白三烯受體拮抗劑 主要用于上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）及過敏性鼻炎等治療。常用的有普魯斯特、孟魯斯特。一項(xiàng)研究表明聯(lián)合用藥較單一用藥藥物療效間有差異性，以白三烯受體拮抗劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素方案最佳[15]。

2.1.1.3抗反流藥物 主要用于GERC治療，抑制胃酸分泌，促進(jìn)食管動(dòng)力及胃排空。常用的有H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑等。

2.1.1.4止咳祛痰藥 根據(jù)咳嗽的輕重程度可分別選用不同的的止咳祛痰藥物，如復(fù)方甘草合劑、右美沙芬、氨溴索等，慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)同時(shí)選用N-乙酰半胖氨酸等祛痰藥。

可見，西醫(yī)對(duì)小兒慢性咳嗽主要采用對(duì)因治療，其藥物治療有一定的療效，但過于局限?？咕幬锏膽?yīng)用等對(duì)患兒的肝、腎功能均有不同程度的影響。目前許多兒科醫(yī)生僅停留在抗感染及對(duì)癥治療上，長(zhǎng)期盲目使用抗生素，既增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生；過多使用抗生素又抑制兒童的免疫功能，擾亂兒童機(jī)體微生態(tài)環(huán)境，增加感染機(jī)會(huì)。

2.1.2非藥物治療[10] 非藥物治療主要以去除誘發(fā)、加重咳嗽的因素為主。避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環(huán)境；對(duì)有鼻竇炎的患兒可進(jìn)行鼻腔灌洗、選用減充血藥；采取體位變化，改變食物形狀，少量多餐等對(duì)GERC有效；對(duì)氣道異物者則應(yīng)及時(shí)取出異物；藥物誘發(fā)性咳嗽最好的治療方法是停藥；對(duì)心因性咳嗽則可給予心理療法；及時(shí)接種疫苗，預(yù)防呼吸道傳染病和呼吸道感染。

2.2中醫(yī)治療方法研究 中醫(yī)藥治療小兒久咳有相對(duì)早的認(rèn)識(shí)，也有不少經(jīng)典藥方及單味有效中藥，逐漸為人們所關(guān)注。中醫(yī)講究辯證施治，故醫(yī)家提出了健脾益氣、健脾燥濕、健脾潤(rùn)肺、補(bǔ)腎固表、培土生金、健脾養(yǎng)陰等治法[16-20]。周常昆[21]根據(jù)小兒的體質(zhì)及發(fā)病特點(diǎn)提出治肺、治脾、治肝、治痰、治食、治便“六法”治咳。曹穎[22]根據(jù)脾失健運(yùn)，肺失清肅提出培土生金外治法。

雖然諸多醫(yī)家對(duì)小兒久咳的論治各有一說，但中醫(yī)藥在治療小兒久咳方面已展現(xiàn)出一定的療效。

2.2.1內(nèi)治法 黨英[23]等運(yùn)用止嗽散加味（含紫苑、荊芥等）治療小兒外感久咳90例，總有效率為94.4%。吳世彬[24]等自擬中藥湯劑治療小兒外感后久咳50例，結(jié)果顯示其在臨床療效及癥狀等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組羅紅霉素分散片。智克[25]等采用加減黃芪止嗽飲治療小兒肺脾氣虛證慢性咳嗽，結(jié)果顯示其顯效率等方面明顯優(yōu)于克洛己新干混懸劑。劉蘇偉[26]等采用玄參升麻湯治療小兒慢性咳嗽患兒60例，結(jié)果顯示其在改善咳嗽癥狀、咳痰等方面均優(yōu)于兒童清咽解熱口服液。楊芝貴[27]等自擬清肺止咳湯（生石膏、桔梗等）治療小兒慢性咳嗽有效率達(dá)到81.1%，優(yōu)于口服氯雷他定分散片與鹽酸氨溴索片。

2.2.2外治法 除口服藥物外，中醫(yī)藥治療尚有多種外治法，如穴位貼敷、針灸治療、離子導(dǎo)入等均有較好的療效。劉方 毅[28]等應(yīng)用培土生金選取穴位，貼敷曼吉咳喘磁貼治療久咳患兒43例，治療兩周后總有效率高于常規(guī)治療組。李曉翠[29]取雙側(cè)魚際穴刺向勞宮穴，行平補(bǔ)平瀉法治療久咳患兒1例，治療3次后痊愈未復(fù)發(fā)。楊曉仙[30]采用循經(jīng)刮痧結(jié)合拔罐治療36例肺脾氣虛型久咳患兒，總有效率91.7%。

3 討論

3.1中醫(yī)藥治療小兒慢性咳嗽顯示出較西醫(yī)治療療效更好、毒副作用更小、價(jià)格更低廉的優(yōu)勢(shì)。但依然存在如下問題：①辯證分型不統(tǒng)一；②臨床報(bào)道多，實(shí)驗(yàn)研究少，對(duì)比研究的文獻(xiàn)少；③以湯劑為主，成型的制劑少，不利于推廣應(yīng)用。目前，兒科用藥依然短缺，如何提高小兒慢性咳嗽的診治效果，還有待于統(tǒng)一各家學(xué)說，進(jìn)行更深入的研究。

3.2中醫(yī)認(rèn)為小兒肺、脾常不足，肺氣不足則衛(wèi)外失職，易患呼吸道疾病，即所謂“邪之所湊，其氣必虛”；久咳更傷肺氣，無力驅(qū)邪而使病程遷延。脾虛則痰濕內(nèi)生，貯于肺而見咳嗽有痰，汗多，納差，舌淡苔白，脈細(xì)弱等。筆者所在項(xiàng)目組結(jié)合所在地區(qū)地理氣候和兒童體質(zhì)特點(diǎn)，提出扶正祛邪治法，擬用補(bǔ)肺健脾，化痰止咳方予以治療，在臨床已取得較好療效。

小兒慢性咳嗽發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)，但對(duì)于小兒慢性咳嗽的研究還在初步階段。這就要求我們不斷加大研究力度，在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)手段，探索出小兒慢性咳嗽的病因病機(jī)，研究新的治療手段，進(jìn)一步規(guī)范診療方案，提高對(duì)本病的診療水平，造福廣大患兒。

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編輯/羅茗柯