袁海妮 林林雁 劉坤明 楊作卿

摘要：目的基于平補(bǔ)平瀉針刺法，觀察不同刺激量針刺天樞穴治療中風(fēng)后便秘的臨床療效。方法將90例符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)后便秘患者隨機(jī)分為3組，每組各30例。藥物組采用乳果糖口服液口服;弱刺激量組采用天樞穴弱刺激量針刺;強(qiáng)刺激量組采用天樞穴強(qiáng)刺激量針刺。3組均常規(guī)采用藥物控制基礎(chǔ)疾病及康復(fù)訓(xùn)練治療。觀察3組患者治療前后的大便性狀評(píng)分（BSFS）、便秘癥狀積分、便秘患者生存質(zhì)量評(píng)分（PAC-QOL），并比較3組臨床療效。結(jié)果3組治療前大便性狀評(píng)分、便秘癥狀積分及生存質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;3組治療后大便性狀評(píng)分均較治療前增高，便秘癥狀積分及便秘患者生存質(zhì)量評(píng)分較治療前降低（P<0.05），且強(qiáng)刺激量組大便性狀評(píng)分增幅高于藥物組及弱刺激量組（P<0.05），便秘癥狀積分及便秘患者生存質(zhì)量評(píng)分降幅高于藥物組及弱刺激量組（P<0.05）。結(jié)論基于平補(bǔ)平瀉針刺法基礎(chǔ)上，采用天樞穴強(qiáng)刺激量針刺更能有效改善中風(fēng)后便秘患者糞便性狀及便秘癥狀，提高中風(fēng)后便秘患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：中風(fēng)后便秘;天樞穴;針刺刺激量;弱刺激量;強(qiáng)刺激量

中圖分類號(hào)：R246文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2021）02-0046-05

Clinical Observation on Treatment of Post-stroke Constipation by Acupuncture

at Tianshu Point with Different Stimulation Acupuncture Based

on Mild Reinforcing-attenuating Acupuncture

YUAN Hai-ni， LIN Lin-yan， LIU Kun-ming， YANG Zuo-qing

（Traditional Chinese Medicine Hospital of Longchuan County， Longchuan 517300， China）

【Abstract】Objective： To observe the clinical effect of acupuncture at Tianshu acupoint with different stimulation in the treatment of post-stroke constipation based on the method of mild reinforcing-attenuating acupuncture. Methods： 90 patients with post-stroke constipation who met the study inclusion criteria were randomly divided into three groups， 30 cases each group. The drug group was orally given with lactulose oral liquid， the weak stimulation group was acupunctured with weak stimulation at Tianshu and the strong stimulation group was acupunctured with strong stimulation at Tianshu. The three groups were routinely treated with drugs to control basic diseases and rehabilitation training. The stool trait score （BSFS）， constipation symptom score and constipation quality of life score （PAC-QOL） of the three groups were observed before and after treatment， and the clinical effects of the three groups were compared. Results： There was no significant difference in the stool trait scores， constipation symptom scores and quality of life scores among the three groups before treatment （P>0.05）. The stool trait scores in the three groups after treatment were all higher than those before treatment， and the constipation symptom scores and quality of life scores was lower than those before treatment （P<0.05）. The stool trait scores of the strong stimulation group increased more than that of the drug group and the weak stimulation group （P<0.05）. The constipation symptom score and the quality of life score of constipation patients in the strong stimulation group decreased more than those of the drug group and weak stimulation group （P<0.05）. Conclusion： Based on the acupuncture method of blooding-letting and reducing acupuncture， the acupuncture with a strong stimulating amount at Tianshu point can more effectively improve the stool trait and symptoms of post-stroke constipation patients and improve the quality of life of patients.

【Key words】Post-stroke constipation; Tianshu point; Acupuncture stimulation; Weak stimulation; Strong stimulation

中風(fēng)后便秘是中風(fēng)后最常見的胃腸道并發(fā)癥，是以排便周期延長，或排便周期正常，但糞便干結(jié)，難以自行排出為主要臨床表現(xiàn)的疾病。研究表明[1]，約有30%～60%的患者在中風(fēng)后均表現(xiàn)出不同程度的便秘。由于中風(fēng)后患者飲食習(xí)慣、睡眠習(xí)慣等因素發(fā)生變化，兼之長期臥床，翻身活動(dòng)困難，導(dǎo)致胃腸動(dòng)力不足，胃腸蠕動(dòng)減弱，因此容易出現(xiàn)便秘。中風(fēng)后便秘不僅嚴(yán)重影響者患者的日常生活起居，降低生活質(zhì)量，而且大多數(shù)患者，尤其是急性期中風(fēng)便秘患者因排便時(shí)過度用力，不僅容易損傷腸道黏膜，而且容易引起血壓一過性增加，加重腦水腫，或引起卒中復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者甚至?xí)＜盎颊叩纳黐2]。研究表明，針灸對(duì)中風(fēng)后便秘的治療可取得確切的療效，具有安全無副作用、患者接受程度高、遠(yuǎn)期效果明顯的優(yōu)點(diǎn)[3-4]。筆者臨床上基于平補(bǔ)平瀉針刺法，發(fā)現(xiàn)采用不同刺激量針刺天樞穴治療中風(fēng)后便秘可取的不同的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的中風(fēng)后便秘患者90例，所有病例均來源于2019年3月—2020年6月龍川縣中醫(yī)院康復(fù)科住院患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有病例分為藥物組、弱刺激量組和強(qiáng)刺激量組，每組各30例。其中藥物組：男16例，女14例;年齡最小40歲，最大72歲，平均年齡（54.80±6.94）歲;病程最短4周，最長45周，平均病程（19.53±11.07）周;缺血性腦卒中12例、出血性腦卒中18例。弱刺激量組：男17例，女13例;年齡最小45歲，最大67歲，平均年齡（53.43±6.28）歲;病程最短最短4周，最長42周，平均病程（18.30±9.35）周;缺血性腦卒中15例、出血性腦卒中15例。強(qiáng)刺激量組：男14例，女16例;年齡最小40歲，最大65歲，平均年齡（53.47±5.20）歲;病程最短5周，最長43周，平均病程（20.80±9.86）周;缺血性腦卒中13例、出血性腦卒中17例。3組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定“中風(fēng)”、“便秘”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有中風(fēng)病史，且在中風(fēng)后出現(xiàn)大便排出障礙有排便困難、排便時(shí)間延長、排便不盡感、會(huì)陰及肛口部墜脹等臨床癥狀。

1.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]及2006年國際功能性胃腸疾病（FGIDs）—Rome III診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]擬定“腦卒中”、“便秘”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）發(fā)病年齡在40-75歲之內(nèi)，且是卒中后出現(xiàn)的便秘。（3）意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，認(rèn)知功能正常，能配合完成試驗(yàn)者。（4）病人知情同意接受本臨床研究，并簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，生命體征不平穩(wěn)者。（2）中風(fēng)病發(fā)病前有習(xí)慣性便秘者，或發(fā)病后有長期習(xí)慣性使用瀉下劑，形成藥物依賴性者。（3）有腸道器質(zhì)性病變，或其他原因所致的梗阻者。（4）研究期間參與了其他針對(duì)便秘治療的相關(guān)研究，可能會(huì)影響本次研究結(jié)果者。（5）對(duì)針刺敏感，不能接受強(qiáng)刺激者。（6）有意識(shí)障礙或精神行為障礙者。

1.6剔除（脫落）標(biāo)準(zhǔn)（1）依從性差，試驗(yàn)期間患者不能配合，或自動(dòng)退出試驗(yàn)者。（2）試驗(yàn)期間因各種原因拒絕繼續(xù)治療，或中途治療中斷者。

1.7治療方法基礎(chǔ)治療：（1）藥物方面：3組患者均予常規(guī)改善腦循環(huán)及代謝、控制血壓血糖，及中風(fēng)病二級(jí)預(yù)防治療。（2）康復(fù)訓(xùn)練方面：針對(duì)患者肢體、言語、吞咽等方面的功能障礙進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。（3）常規(guī)針刺：3組患者針對(duì)肢體、言語等功能障礙均進(jìn)行常規(guī)針刺治療，且針刺取穴及操作方法均一致。但針對(duì)中風(fēng)后便秘的治療則分別采取以下不同干預(yù)方法。

1.7.1強(qiáng)刺激量組采用強(qiáng)刺激量針刺天樞穴。取穴：天樞（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、上巨虛（雙側(cè)）、支溝（雙側(cè)）。操作方法：定位準(zhǔn)確，并常規(guī)消毒后，雙側(cè)足三里、上巨虛、支溝均常規(guī)直刺進(jìn)針約1.5寸，且針刺得氣后均行平補(bǔ)平瀉法，捻轉(zhuǎn)頻率、幅度及刺激時(shí)間均一致。天樞穴采取直刺進(jìn)針約2.0～3.0寸，針刺得氣后予平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法行針，捻轉(zhuǎn)頻率為60～100次/min，捻轉(zhuǎn)幅度為90°～180°，每次捻轉(zhuǎn)刺激時(shí)間為30s，每隔5min再重復(fù)上述動(dòng)作，30min后拔針，每日針刺1次，周一至周六治療，周天休息，連續(xù)治療2周后觀察治療效果。

1.7.2弱刺激量組采用弱刺激量針刺天樞穴。取穴同前。操作方法：定位準(zhǔn)確，并常規(guī)消毒后，雙側(cè)足三里、上巨虛、支溝均常規(guī)直刺進(jìn)針約1.5寸，且針刺得氣后均行平補(bǔ)平瀉法，捻轉(zhuǎn)頻率、幅度及刺激時(shí)間均一致。天樞穴直刺進(jìn)針約0.5～1.0寸，且在針刺得氣后，予平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)手法行針，捻轉(zhuǎn)頻率小于60次/min，捻轉(zhuǎn)幅度小于90°，每次捻轉(zhuǎn)刺激時(shí)間為15s，每隔5min再重復(fù)上述動(dòng)作，30min后拔針，每日針刺1次，周一至周六治療，周天休息，連續(xù)治療2周后觀察治療效果。

1.7.3藥物組采用乳果糖口服液口服（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20120387;企業(yè)名稱：Abbott Healthcare Products B.V）。所有藥物組患者均予乳果糖口服液30 mL口服，每日1次，每周口服6次，周日不服藥，治療2周后停藥觀察治療效果。

1.8觀察指標(biāo)（1）大便性狀評(píng)分[9]。（2）便秘癥狀積分評(píng)定表[10]。（3）便秘患者生存質(zhì)量量表[11]。

1.9療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]中便秘的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)擬定：臨床痊愈：大便恢復(fù)正常，或恢復(fù)至中風(fēng)前水平;顯效：便秘癥狀明顯緩解，排便間隔時(shí)間、大便性質(zhì)趨于正常;或者是大便稍干而排便的間隔時(shí)間在72 h內(nèi)，其他癥狀大部分消失;有效：排便間隔時(shí)間減短1天，或者大便性質(zhì)改善，其他癥狀都有一定改善;無效：便秘及其他癥狀均沒有改善。

1.10統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0軟件系統(tǒng)對(duì)此次收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組內(nèi)比較采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析;不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

2結(jié)果

2.1大便性狀評(píng)分經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較，3組治療前大便性狀評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;3組治療后大便性狀評(píng)分均較同組治療前顯著改善（P<0.05），且強(qiáng)刺激量組治療后大便性狀評(píng)分改善優(yōu)于弱刺激量組及藥物組（P<0.05）。見表1。

2.2便秘癥狀評(píng)分3組治療前便秘臨床癥狀評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;3組治療后便秘臨床癥狀評(píng)分均較同組治療前降低（P<0.05），且強(qiáng)刺激量組治療后便秘臨床癥狀評(píng)分降幅高于弱刺激量組及藥物組（P<0.05）。見表2。

2.3便秘患者生存質(zhì)量評(píng)分3組治療前便秘生存質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;3組治療后便秘生存質(zhì)量評(píng)分均較同組治療前降低（P<0.05）;且強(qiáng)刺激量組治療后便秘生存質(zhì)量評(píng)分降幅高于弱刺激量組與藥物組（P<0.05）。見表3。

2.43組臨床療效比較 藥物組臨床總有效率為76.67%，弱刺激量組臨床總有效率為83.33%，強(qiáng)刺激量組臨床總有效率為93.33%，強(qiáng)刺激量組臨床療效優(yōu)于藥物組（P<0.05）。見表4。

3討論

腦卒中后大腦的高級(jí)神經(jīng)功能受損，植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致胃腸道與大腦的聯(lián)系減弱或中斷。腦卒中后便秘主要與飲食結(jié)構(gòu)的改變及運(yùn)動(dòng)量減少密切相關(guān)[13]：（1）飲食結(jié)構(gòu)改變：腦卒中后患者飲食量減少，飲食習(xí)慣發(fā)生變化，尤其是留置鼻飼管患者，長期的鼻飼管飲食，飲食方式改變，含渣類食物進(jìn)食減少，食物殘?jiān)鼘?duì)直腸壁缺乏機(jī)械刺激，從而導(dǎo)致胃腸道蠕動(dòng)減弱，排便反射減弱，從而導(dǎo)致便秘;（2）運(yùn)動(dòng)量減少：腦卒中后因長期臥床，活動(dòng)量明顯減少，腹部肌肉松弛，平滑肌收縮減弱，從而使胃腸蠕動(dòng)減慢，排便動(dòng)力下降，大便排出困難。目前臨床上針對(duì)卒中后便秘的治療方法多樣，主要包括飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、生活習(xí)慣調(diào)整、心理疏導(dǎo)、理療推拿、藥物治療等。其中藥物上主要以促胃腸動(dòng)力藥、各類輔助性瀉藥、促分泌劑、灌腸劑等，通常使用莫沙必利分散片、乳果糖口服液、復(fù)方聚乙二醇、蓯蓉通便口服液、開塞露等藥物。但是以上藥物只能暫時(shí)性的減輕便秘癥狀，容易復(fù)發(fā)，且長久使用容易形成對(duì)藥物的依賴性，并破壞腸道菌群的自身調(diào)節(jié)作用，改變結(jié)腸的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)期效果不理想。

中風(fēng)后便秘屬于祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”“便秘”范疇。中風(fēng)后便秘的發(fā)生主要因久病長期臥床，久臥傷氣，氣虛無以推動(dòng)胃腸蠕動(dòng)，加之年老各臟腑功能日漸虧虛，脾胃虛弱，氣血生化不足，且長期飲食結(jié)構(gòu)及規(guī)律發(fā)生變化，如流質(zhì)、半流質(zhì)飲食等，因而多形成以氣虛或氣血虧虛為主的便秘癥狀;或中風(fēng)患者發(fā)病后長期情志不遂，時(shí)常抑郁憂慮，憂慮抑郁可傷及脾胃，脾胃更虛，導(dǎo)致氣虛推動(dòng)無力，氣機(jī)升降失常，大腸蠕動(dòng)傳導(dǎo)力減弱?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！薄堆?jīng)考穴編》：“天樞正當(dāng)天地交合之際，其為分清別濁之司可知矣?！碧鞓醒ň哂猩褰禎?、調(diào)暢氣機(jī)功效，是人體升清降濁之樞紐。天樞穴位于屬于氣血豐盛之足陽明胃經(jīng)，屬于大腸募穴，且脾胃居于中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，因而針刺天樞穴對(duì)腸道功能紊亂具有良好的調(diào)節(jié)作用，可有效調(diào)節(jié)腸道氣機(jī)升降，對(duì)便秘的治療具有很好的臨床療效。臨床上也有大量關(guān)于天樞穴治療中風(fēng)后便秘的相關(guān)報(bào)道研究，肯定了天樞穴在中風(fēng)后便秘的積極治療作用[14-15]，但臨床上卻無該采用何種刺激量針刺天樞穴的相關(guān)研究報(bào)道。

“刺之要，氣至而有效”，大量的臨床研究表明，同一穴位若施行不同的針刺手法，不同的針刺深度、幅度，臨床效果亦會(huì)有所差別。本研究天樞穴強(qiáng)刺激量針刺組采用深刺激、刺激頻率快、幅度大、刺激時(shí)間長，故刺激量較大;而弱刺激量組采用淺刺激、刺激頻率慢、幅度小、刺激時(shí)間短，故刺激量小。本研究結(jié)果表明，三種干預(yù)方法治療中風(fēng)后便秘均可取得一定的療效，且天樞穴強(qiáng)刺激量針刺組療效優(yōu)于弱刺激量針刺組、藥物組。筆者認(rèn)為，天樞穴強(qiáng)刺激量組效果之所以更佳，一方面是由于強(qiáng)烈的刺激量對(duì)直腸壁的機(jī)械刺激效應(yīng)更明顯，能更有效地促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，使排便反射增強(qiáng)，有助于大便排出;另一方面是天樞穴強(qiáng)刺激量針刺能更有效地興奮神經(jīng)纖維，促進(jìn)5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)分泌釋放，促進(jìn)腹部平滑肌收縮，增強(qiáng)胃腸功能的雙向調(diào)節(jié)作用，從而促進(jìn)胃腸快速蠕動(dòng)，使大便保持通暢。

研究結(jié)果表明，基于平補(bǔ)平瀉針刺法基礎(chǔ)上，采用天樞穴強(qiáng)刺激量針刺更能有效改善中風(fēng)后便秘患者糞便性狀及便秘癥狀，提高中風(fēng)后便秘患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-08-20）