韓如意，張 潔

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

第十屆世界疼痛大會(huì)中指出，疼痛是第五生命體征（呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛），60%～90%的晚期癌癥患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的癌性疼痛，從生理、心理、精神以及社會(huì)等多方面影響患者的生活質(zhì)量。麻醉藥品是門(mén)急診的常見(jiàn)藥品，多用于鎮(zhèn)痛，因其主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而受到國(guó)家嚴(yán)格管制［1］。麻醉藥品使用不當(dāng)，不僅容易產(chǎn)生成癮性，對(duì)患者健康產(chǎn)生危害，而且存在嚴(yán)重的社會(huì)隱患。國(guó)務(wù)院和原衛(wèi)生部先后頒布了《麻醉藥品和精神藥品的管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》及《麻醉藥品臨床使用原則》等法規(guī)，以確保麻醉藥品的規(guī)范管理和合理使用［2］。本院是一所三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，為了解本院麻醉藥品的使用情況，特對(duì)2019年本院門(mén)急診麻醉藥品使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為麻醉藥品在本院門(mén)急診的合理、規(guī)范使用提供參考，保障患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 隨機(jī)抽取2019 年本院門(mén)急診麻醉藥品處方1 895 張，收集處方信息，包括藥品名稱，規(guī)格，用量和銷售金額以及患者年齡、性別和適應(yīng)癥等。

1.2 方法 采用Excel 2007 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD），計(jì)算各個(gè)麻醉藥品的用藥頻度（DDDs）、限定日費(fèi)用（DDC）以及藥品銷售金額排序（B）與DDDs 排序（A）的比值（B/A）等，分析評(píng)價(jià)麻醉藥物的使用情況。DDD值參照《中國(guó)藥典》2015 年版、《新編藥物學(xué)》（第17版）和藥品說(shuō)明書(shū)推薦的平均日劑量制定。DDDs 值越大，反映患者對(duì)該藥的選擇傾向性越大，反之，患者對(duì)該藥選擇性越??；DDC 反映患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用，代表了藥品的使用成本，DDC 越大，表明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。并通過(guò)藥品總購(gòu)藥金額排序（B）與各藥的DDDs 排序（A）計(jì)算其排序比（B/A）。此比值可反映購(gòu)藥與用藥人數(shù)的同步性，比值越接近1.0，表明同步性越好，反之越差。其中：DDDs＝某藥品的年消耗量/該藥品的DDD 值，DDC＝某藥的年銷售金額/該藥品的DDDs 值。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)急診麻醉藥品處方患者年齡、性別分布 1 895 張?zhí)幏街?，患者年齡分布廣泛，其中主要分布在60～69 歲之間，占34.51%，其次為50～59 歲之間，占30.71%，這兩個(gè)年齡段占總處方數(shù)的65.22%?；颊咧心行?102例，女性793 例，在50～69 歲的高發(fā)年齡段，男性占比也更高，見(jiàn)表1。

表1 2019 年本院門(mén)急診麻醉藥品處方患者年齡和性別分布

2.2 門(mén)急診麻醉藥品處方病種分布 門(mén)急診麻醉藥品處方涉及病種共30 余種，排名前三位的為肺癌（584張）、乳腺癌（197 張）和結(jié)直腸癌（167 張），見(jiàn)表2。

表2 2019 年本院門(mén)急診麻醉藥品處方病種分布

2.3 門(mén)急診麻醉藥品DDDs、DDC 值和排序及B/A值 1 895 張麻醉藥品處方共涉及15 種規(guī)格麻醉藥品。DDDs 排序前3 位的依次為芬太尼透皮貼（8.4 mg）DDDs 為21 693、硫酸嗎啡緩釋片（30 mg）DDDs為11 911.8 和芬太尼透皮貼（4.2 mg）DDDs 為9 705.5，遠(yuǎn)高于其他品種，鹽酸哌替啶注射液最低DDDs 僅為6.75。

DDC 最高的為羥考酮緩釋片（40 mg）67.05 元，其次為鹽酸嗎啡緩釋片（10 mg）41.1 元和硫酸嗎啡緩釋片（10 mg）39.3 元，其余品種均小于30 元。

鹽酸布桂嗪片（30 mg）和硫酸嗎啡片（20 mg）的B/A 值大于1，硫酸嗎啡緩釋片（10 mg）和羥考酮緩釋片（40 mg）的B/A 小于1，其余品規(guī)均接近1。見(jiàn)表3。

表3 門(mén)急診麻醉藥品DDDs、DDC 值和排序及B/A 值

3 討論

3.1 門(mén)急診麻醉藥品供應(yīng)的合理性 《麻醉藥品目錄》（2007 版）中收錄的麻醉藥品有123 種，其中25 種在我國(guó)生產(chǎn)并使用［3］。本院門(mén)急診使用的麻醉藥品共有15 種包括注射劑3 種，片劑10 種（4 種速釋劑型，6種緩控釋劑型），貼劑2 種，涵蓋了大部分主要品種，供應(yīng)充足，可基本滿足門(mén)急診的治療需求。

3.2 麻醉藥品的使用與年齡、性別和病種的關(guān)系 門(mén)急診使用麻醉藥品的患者的年齡區(qū)間為9～93 歲，接近正態(tài)分布，小于50 歲和大于80 歲的患者占比明顯較少，而50～69 歲的患者占比為65.2%，與報(bào)道相似［4］，提示50 歲以后，人的免疫力逐漸下降，惡性腫瘤的發(fā)病率也隨之升高。所有患者中，男性1 102 例，占58.15%，女性793 例，占41.85%，50～69 年齡段男性患者占比較高，可能與較多男性吸煙、酗酒等生活習(xí)慣有關(guān)，而20～49 年齡段患者女性占比略高，可能與女性特有的病種有關(guān)。

本院門(mén)急診使用麻醉藥品的患者中，肺癌患者占比最高，達(dá)30.82%，其次為乳腺癌，結(jié)直腸癌及胰腺癌，分別占10.4%、8.81%及7.12%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的惡性腫瘤流行病學(xué)病種分布結(jié)果相符［5］。頭頸部腫瘤患者占比也相對(duì)較高，達(dá)6.97%，其中包含了甲狀腺癌、口腔癌、牙齦癌及腮腺癌等十幾個(gè)細(xì)化的分類。

3.3 各麻醉藥品的使用情況

3.3.1 嗎啡是WHO 推薦的首選鎮(zhèn)痛藥，是“癌癥三階梯止痛治療原則”中的第三階梯用藥，是重度癌性疼痛的首選藥。注射劑主要用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛（PCA）和急診爆發(fā)性疼痛；口服嗎啡片用藥方便，不良反應(yīng)少，成癮性弱，晚期癌癥患者可長(zhǎng)期使用并且無(wú)極量限制。硫酸嗎啡片為即釋劑型，一般在患者病情變化或長(zhǎng)效止痛藥物劑量不足時(shí)給藥，用于解救治療和劑量滴定［6］，在緩釋制劑前服用也可以幫助患者快速提高血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)，所以本院門(mén)急診硫酸嗎啡片（20 mg）的用量及頻度較高。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛指南指出，患者使用藥物24 h 劑量穩(wěn)定后，應(yīng)盡早選用緩釋阿片藥物來(lái)控制慢性疼痛。緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，血藥濃度更穩(wěn)定，不良反應(yīng)更少，睡眠質(zhì)量改善更明顯。本院門(mén)急診處方中緩釋嗎啡片的用藥頻度相對(duì)較高，符合指南的要求。緩釋劑型中10 mg 規(guī)格的用量均明顯小于30 mg 規(guī)格，是由于患者服用的嗎啡片劑量較大，為減少患者服藥的不適感，小規(guī)格的嗎啡片主要發(fā)揮滴定和調(diào)節(jié)血藥濃度的作用。同規(guī)格的硫酸嗎啡緩釋片的DDDs 高于鹽酸嗎啡緩釋片，有研究顯示［7］，硫酸嗎啡緩釋片與鹽酸嗎啡緩釋片在鎮(zhèn)痛效果和副作用上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但成本效果比顯示硫酸嗎啡緩釋片更佳，這說(shuō)明本院在治療上，做出了更優(yōu)化的選擇，更多的站在患者的角度考慮。

3.1.2 鹽酸羥考酮緩釋片是類似嗎啡的一種強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服生物利用度高于嗎啡，長(zhǎng)期用藥無(wú)蓄積，代謝產(chǎn)物無(wú)明顯活性，受年齡、腎功能的影響較小，老年人使用相對(duì)安全。其采用Acrocontin 技術(shù)［8］，具有即釋和控釋雙重作用，具有38%的即釋成分，服藥1 h 內(nèi)即發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，另具有62%的控釋成分，持續(xù)起效，保證12 h 對(duì)疼痛穩(wěn)定控制，穩(wěn)定的血藥濃度保證了持久穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1.5～2.0 倍，且無(wú)“天花板效應(yīng)”。本院臨床上多選擇價(jià)格相對(duì)較低的鹽酸羥考酮緩釋片（10 mg），使用量和銷售金額均較高，大有取代口服嗎啡制劑的趨勢(shì)，但其DDC 較低（17.29 元），而鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg）的DDC 最高（67.05 元），且B/A 為0.6，提示其價(jià)格相對(duì)較高，使用頻率低，其經(jīng)濟(jì)效益大于社會(huì)效益。這表明在臨床使用中，醫(yī)生綜合考慮了綜合因素，為患者選擇最適合的藥物。

3.1.3 芬太尼屬?gòu)?qiáng)阿片類藥物，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的75～100 倍，其以恒定速率透皮釋放藥物，使用12～24 h 后血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，在此后保持相對(duì)穩(wěn)定至72 h。藥物吸收不受消化道內(nèi)pH 值、食物及胃腸功能影響，避免了藥物經(jīng)肝臟的首過(guò)效應(yīng)，生物利用度高。長(zhǎng)期使用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，但對(duì)具有腸梗阻、吞咽困難、嚴(yán)重惡心嘔吐或?qū)Π⑵愐涯褪艿葐?wèn)題的患者，《NCCN 成人癌痛指南》推薦使用芬太尼透皮貼劑。芬太尼透皮貼劑的使用量和銷售金額遙遙領(lǐng)先于其他藥品，雖然單位價(jià)格看上去較高，而從DDC 和B/A 看，本院在使用中比較合理。其作為現(xiàn)階段唯一可供臨床使用的阿片類透皮貼劑，對(duì)于病情需要的患者是很好的選擇。

3.1.4 鹽酸布桂嗪為速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3，成癮性較小，屬于第二階梯止痛藥［9］。本院門(mén)急診鹽酸布桂嗪注射液的用量較鹽酸嗎啡注射液少，符合“癌癥三階梯止痛治療原則”，而口服鹽酸布桂嗪片的DDDs 排名居中，DDC 最低，B/A 為1.38，提示其價(jià)格便宜，患者容易接受。

3.1.5 磷酸可待因片是第二階梯鎮(zhèn)痛的代表藥，價(jià)格低廉，在體內(nèi)可代謝為嗎啡，鎮(zhèn)咳劑量不抑制呼吸，成癮性也較嗎啡小，尤其適用于晚期肺癌患者鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)痛，患者用藥后干咳明顯減輕，睡眠改善，生存質(zhì)量有所提高。本院肺癌患者的占比約為1/3，而磷酸可待因的用藥頻度不高，可以提示臨床加強(qiáng)可待因在中等疼痛中的應(yīng)用，或可減少其他藥物的用量。

3.1.6 哌替啶是適于治療急性疼痛的阿片類藥物，由于其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度弱，作用時(shí)間短，成癮性較高，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有中樞神經(jīng)毒性，且半衰期較長(zhǎng)，長(zhǎng)期連續(xù)使用易蓄積中毒，不良反應(yīng)大等原因，不適合作為治療癌癥引起的慢性疼痛的主要藥物，在本院臨床僅供緩解手術(shù)后的短時(shí)急性疼痛和內(nèi)臟劇烈絞痛。鹽酸哌替啶注射液已不作為癌性疼痛患者的常規(guī)鎮(zhèn)痛藥［10］。本院對(duì)其用量非常少，DDDs 僅為6.75。

綜上所述，本院門(mén)急診麻醉藥品品種規(guī)格相對(duì)較齊全，臨床用藥選擇范圍廣，麻醉藥品使用量和本院的實(shí)際院情相吻合，在治療癌痛時(shí)，首選鹽酸嗎啡緩釋片和鹽酸羥考酮緩釋片，不能口服時(shí)選用芬太尼透皮貼劑，實(shí)現(xiàn)了良好的止痛效果，對(duì)麻醉藥品的使用管理基本符合WHO 癌癥疼痛三階梯治療方案的要求。為保證麻醉藥品的合理使用，應(yīng)定期進(jìn)行用藥調(diào)查和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ幼⒁饩唧w治療細(xì)節(jié)，使麻醉藥品的使用趨于安全、合理、有效。