王秀環(huán)，鳳旭東，鮑樂樂，馬漪潔，李江平

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院，河南 450007）

股骨頸骨折是中老年人群多發(fā)的一種髖部骨折疾病，與骨強度下降、骨質(zhì)疏松等因素均相關(guān)。手術(shù)是治療股骨頸骨折常用手段，但因患者年齡較大，各臟器存在功能減退的問題，因此手術(shù)時麻醉風(fēng)險較高。相關(guān)研究證實［1］，神經(jīng)阻滯麻醉方式能夠降低心肺功能較差患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，其中臨床應(yīng)用腰叢神經(jīng)阻滯較為廣泛。羅哌卡因具有持續(xù)時間久、毒副作用小等優(yōu)勢成為臨床麻醉常用藥物，但不同濃度是否會對效果產(chǎn)生影響，目前尚無具體定論［2］。基于此，本研究旨在探討針對老年股骨頸骨折患者應(yīng)用不同濃度羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯對其血流動力學(xué)及鎮(zhèn)痛效果的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。選取本院2018 年6 月—2019 年12 月97 例行手術(shù)治療老年股骨頸骨折患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組48 例和對照組49 例。對照組中男31 例，女18 例；年齡65～84 歲，平均年齡（73.97±6.49）歲；其中合并高血壓11 例，冠心病13 例，糖尿病15 例。觀察組中男32 例，女16 例；年齡66～84 歲，平均年齡（74.06±6.53）歲；其中合并高血壓12 例，冠心病14 例，糖尿病13 例。比較兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可對比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬及本人簽署知情同意書；②符合《成人股骨頸骨折診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身嚴(yán)重感染及穿刺部位感染；②凝血功能障礙者；③精神疾病及不配合者。

1.2 方法 患者入室后均開放靜脈通路，連接監(jiān)護儀監(jiān)測BP、ECG 和SPO2，靜脈給予舒芬太尼5 μg 以減輕患者擺體位及穿刺痛苦，吸氧，指導(dǎo)患者患側(cè)朝上，以L3～L4間隙旁4 cm 作為穿刺點，利用超聲及神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下快速精準(zhǔn)完成腰叢神經(jīng)阻滯穿刺定位，回抽無血及腦脊液，觀察組緩慢注入0.25%羅哌卡因20 ml，對照組同樣緩慢注入0.35%羅哌卡因20 ml，隨后將患者平臥行全麻誘導(dǎo)插管：采用咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯10～20 mg、舒芬太尼0.25 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg 麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚30～40 μg/kg·min-1，同時間斷給予舒芬太尼及順阿曲庫銨維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前15 min 連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（鎮(zhèn)痛藥物組合：舒芬太尼100 μg+凱紛150 mg+右美托咪定200 μg+氯化鈉注射液稀釋至150 ml），首次負荷劑量3 ml，背景劑量2.5 ml/h，PCIA 劑量1.5 ml/次，鎖定時間15 min，極限量8 ml/h。

1.3 評價指標(biāo) ①記錄兩組患者T0、T1、T2、T3時期血流動力學(xué)MAP 和HR；②對比兩組術(shù)后4、12 及48 h疼痛程度，應(yīng)用視覺疼痛模擬評分（VAS）進行計分，0分代表無疼痛，10 分代表劇烈疼痛，分值越高疼痛程度越重；③記錄兩組拔管、下床活動及住院時間；④麻醉藥物用量：統(tǒng)計兩組舒芬太尼術(shù)中追加劑量及術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵藥物用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)MAP 和HR 變化比較 兩組T0時MAP 和HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3、T4時期，觀察組MAP 較對照組偏高，HR 較對照組偏慢（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)MAP 和HR 變化比較（）

表1 兩組血流動力學(xué)MAP 和HR 變化比較（）

與對照組比較，*P＜0.05

2.2 兩組疼痛程度比較 兩組患者術(shù)后4、12 及48 h VAS 評分對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后4、12 及48 h VAS 評分比較（） 分

表2 兩組患者術(shù)后4、12 及48 h VAS 評分比較（） 分

2.3 兩組拔管、下床活動及住院時間比較 兩組拔管、下床活動及住院時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組拔管、下床活動及住院時間比較（）

表3 兩組拔管、下床活動及住院時間比較（）

2.4 兩組麻醉藥物用量比較 兩組術(shù)中追加舒芬太尼劑量及術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵藥物使用量對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉藥物用量比較（）

表4 兩組麻醉藥物用量比較（）

3 討論

股骨頸處于股骨頭外下方較細區(qū)域，該區(qū)域受剪切力較大，加之老年患者多存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象，輕微暴力下極有可能會造成骨折。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折中有較好的應(yīng)用效果，但術(shù)后部分患者可能出現(xiàn)疼痛、骨不愈等并發(fā)現(xiàn)象，對預(yù)后直接造成影響［4］。

相關(guān)研究表示［5］，高齡患者因其自身生理特點等因素，在手術(shù)過程中選擇不同麻醉方案，對其圍術(shù)期安全及預(yù)后存在一定影響。其次，全身麻醉無法阻斷手術(shù)區(qū)域痛覺傳入神經(jīng)，使圍術(shù)期刺激傳遞中樞系統(tǒng)，引起血液動力學(xué)波動不穩(wěn)定，同時術(shù)后易致呼吸功能恢復(fù)遲緩，更甚至造成拔管延遲，加重肺部感染的發(fā)生風(fēng)險，且導(dǎo)管插入、拔出時的應(yīng)激也會引起血液動力學(xué)產(chǎn)生變化，也是導(dǎo)致術(shù)后死亡率升高的主要原因［6，7］。因此，選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸桨甘潜Ｕ鲜中g(shù)安全的關(guān)鍵。在本次研究中，兩組患者分別采取不同濃度羅哌卡因，結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4時期，觀察組MAP 和HR 指標(biāo)水平較對照組高。提示針對老年股骨頸骨折患者采取0.25%濃度羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯對患者血液動力學(xué)影響更小，能夠保持循環(huán)穩(wěn)定。分析其原因在于，神經(jīng)阻滯麻醉能夠?qū)ι窠?jīng)支配區(qū)域起作用，使該區(qū)域暫時喪失感覺運動功能，有助于阻斷刺激性傳導(dǎo)，因而對肌體影響較小，穩(wěn)定血流動力學(xué)，促進術(shù)后恢復(fù)［8］。加之超聲及神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)下進行操作更具有精確性，有利于保證神經(jīng)阻滯效果。同時提示，0.25%濃度羅哌卡因?qū)◇w生理影響更小，對血液動力學(xué)穩(wěn)定效果更佳，優(yōu)于0.35%濃度。兩組患者術(shù)后4、12 及48 h VAS 評分、拔管、下床活動及住院時間和術(shù)中追加舒芬太尼劑量及術(shù)后24 h 鎮(zhèn)痛泵藥物使用量比較未見明顯差異，提示0.25%與0.35%羅哌卡因均能夠起到相同鎮(zhèn)痛效果，不會因羅哌卡因濃度降低而減弱鎮(zhèn)痛效果，更有助于患者能夠早期進行功能訓(xùn)練，促進術(shù)后恢復(fù)［9］。

綜上所述，針對行手術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者采取羅哌卡因腰叢神經(jīng)阻滯，有較好鎮(zhèn)痛效果，能夠減少心率、血壓波動，使血液動力學(xué)穩(wěn)定，有利于患者恢復(fù)，而0.25%濃度羅哌卡因?qū)ρ簞恿W(xué)穩(wěn)定性更佳。