梁仕勤，張基磊，葉 焰，里自然，熊艷云，高婉玲

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肺病科，廣東廣州 510130）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）為目前呼吸道疾病中常見、多發(fā)的慢性疾患之一，近年來，其發(fā)病率呈升高趨向。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012 年COPD 已上升為人類死亡的第三大原因，預(yù)測至2020 年COPD 將上升為世界上第五大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾?。?］。我國最新流行病調(diào)查示，COPD 患者總數(shù)約1 億，總患病率約為8.6%，已構(gòu)成重大疾病負(fù)擔(dān)［2］。COPD 的發(fā)生發(fā)展過程中，急性加重及其所致并發(fā)癥往往左右著疾病的發(fā)展及嚴(yán)重水平。相關(guān)研究顯示我國的COPD 病患急性加重頻次約0.5～3.5 次/年［3］。因而，有效且及時控制慢性阻塞性肺疾病急性加重期（chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation，AECOPD）及其產(chǎn)生的并發(fā)癥在疾病的發(fā)展過程中顯得格外重要。我科在西醫(yī)常規(guī)綜合干預(yù)治療方案上，基于“肺與大腸相表里”的理論，探索運(yùn)用玉女煎保留灌腸對陰虛內(nèi)熱型AECOPD 患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 于2018 年9 月—2020 年3 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院肺病科住院的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的74 例患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組37 例。其中治療組男27 例，女10 例，平均年齡（62.84±7.12）歲，平均病程（8.62±3.73）年；對照組男23 例，女14 例，平均年齡（63.89±7.38）歲，平均病程（8.14±3.80）年。兩組受試者在年齡、性別及病程方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（性別：χ2=0.987，P=0.321；年齡：t=-0.625，P=0.534；病程：t=0.556，P=0.580），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) AECOPD 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 修訂版）》［4］的COPD 急性加重診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南（2011 版）》［5］中陰虛內(nèi)熱型。符合3項(xiàng)主要癥候外加2 項(xiàng)次要癥候即可辨證為陰虛內(nèi)熱證型。主要證候：氣促咳逆喘息，舌紅苔少或無苔，干咳少痰，痰黏難咳或夾血絲，脈細(xì)數(shù)。次要證候：咳聲嘶啞，口咽干燥，潮熱盜汗，手足心熱，口渴欲飲，大便干結(jié)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；1 周內(nèi)未服用中藥治療；年齡在40～85 歲之間，男女不限。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在以下任意一條情況者即予以排除：并發(fā)嚴(yán)重的肺炎或呼吸衰竭而需要?dú)夤懿骞芑蛉胱≈匕Y監(jiān)護(hù)室患者；有嚴(yán)重的原發(fā)性或繼發(fā)性心腦血管、肝、腎、血液病變患者；妊娠期或哺乳期婦女；精神上或法律上殘疾患者。

1.2 治療方法

對照組給予西醫(yī)綜合治療，據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果或經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥；應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑解痙平喘；稀釋痰液、保持氣道通暢，并鼓勵患者自主咯痰，輔以機(jī)械震動排痰，必要時予以吸痰；低流量吸氧。1 個療程7 d。治療組在對照組的基礎(chǔ)上，使用中藥湯劑玉女煎保留灌腸。組方：石膏15 g，麥冬6 g，知母10 g，牛膝15 g，熟地15 g。取水800 mL，武火煮開，文火煎至150 mL，待湯劑溫度冷卻至37～39 ℃，使用無菌袋密封存放。操作時中藥注入懸掛于輸液架上的一次性灌腸袋中，并調(diào)整灌腸袋，使其距離床面50 cm，再接一次性導(dǎo)尿管，經(jīng)石蠟油潤滑后將一次性導(dǎo)尿管插入患者肛門（深度約25 cm），按30～40 滴/min 滴入腸道并保留1 h以上，每日1 次，1 個療程7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血白細(xì)胞（WBC）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平 治療前和治療后第7 天分別留取病人的晨起空腹靜脈血，測定WBC、CRP 水平。

1.3.2 慢性阻塞性肺疾病臨床呼吸問卷（clinical COPD questionnaire，CCQ）評分 參照文獻(xiàn)［6-8］進(jìn)行評分，CCQ 共包含10 項(xiàng)，CCQ 總分為10 個項(xiàng)目總分的均值，具體評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。在治療前后均對病人進(jìn)行CCQ 評分。

1.3.3 安全性觀察指標(biāo) 治療前、后對患者進(jìn)行大、小便常規(guī)、肝腎功能檢查，在觀察過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)隨時記錄，嚴(yán)重時終止該患者臨床研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。當(dāng)數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時，組間比較采用兩個獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對t 檢驗(yàn)；當(dāng)數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布時，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗(yàn)。顯著性水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［9］擬定。

表1 CCQ 評分標(biāo)準(zhǔn)

表2 兩組患者WBC、CRP 含量比較 （）

表2 兩組患者WBC、CRP 含量比較 （）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較及差值比較，2）P＜0.05

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組患者治療前后WBC、CRP 水平比較 兩組治療后WBC、CRP 水平低于本組治療前（P＜0.05）；治療組治療后WBC、CRP 水平降低幅度高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

2.2.2 兩組患者治療前后CCQ 評分比較 兩組治療后CCQ 評分低于本組治療前（P＜0.05）；治療組治療后CCQ 評分降低幅度高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者治療前后CCQ 評分比較（分，）

表3 兩組患者治療前后CCQ 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較及差值比較，2）P＜0.05

2.2.3 兩組患者治療后臨床療效比較 治療組治療后臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者的臨床療效比較

2.2.4 安全性指標(biāo)分析 兩組患者治療前后二便常規(guī)及肝腎功能均未見明顯異常。

3 討論

依據(jù)AECOPD 的臨床證候表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為其病機(jī)多屬痰濁阻滯或痰瘀互結(jié)，且多合并氣虛、陰虛等，虛實(shí)夾雜，相互影響。因本病病程纏綿，常常反復(fù)發(fā)作，耗傷陰液，終致肺腎陰虧，虛熱內(nèi)生。不管本病處于穩(wěn)定期還是急性加重期，西醫(yī)綜合干預(yù)治療多應(yīng)用激素控制癥狀、減少住院天數(shù)，而激素具有振奮陽氣的作用，長期應(yīng)用加重陰液的耗損，甚至消耗殆盡，從而加重陰虛內(nèi)熱的征象。

《靈樞·本輸》所載的“肺合大腸，大腸者，傳道之府”是“肺與大腸相表里”的理論來源，根據(jù)中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，二者在解剖學(xué)位置、經(jīng)絡(luò)循行路線及生理特點(diǎn)、氣機(jī)升降運(yùn)行等特點(diǎn)上均有相關(guān)性，而生理上的相關(guān)性往往導(dǎo)致病理上的相關(guān)性，這樣就為治療上的相關(guān)性提供依據(jù)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)研究中，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)上皮和腺體大多數(shù)均來源于消化管的內(nèi)胚層［10］，胚胎肺與大腸在穿插形態(tài)、功能發(fā)生發(fā)展的不同階段，在上皮細(xì)胞組分表達(dá)、生物過程和分子功能等方面，兩者均可發(fā)現(xiàn)存在大量相似基因表達(dá)譜［11］。相關(guān)研究亦提示，通過ERK mRNA、TGF-β1/smad3、EGF/ErbB3 和TGFβ/Smads所形成的信號通路系統(tǒng)，有望成為“肺病及腸”病理傳變的信號通路［10］。此外，現(xiàn)代研究從肺及腸道菌群的同步變化規(guī)律、黏膜免疫系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)性、細(xì)胞因子的相互作用等免疫學(xué)角度闡明“肺和大腸相表里”理論，可見二者在生理、病理上具有一定的關(guān)聯(lián)性［12］。上述研究為肺病腸治提供了理論依據(jù)。

相關(guān)研究示，胃腸道中所產(chǎn)生的氣體多由腸壁毛細(xì)血管吸收后通過機(jī)體循環(huán)經(jīng)呼吸系統(tǒng)排出，故肺換氣功能下降則見腹部脹氣。泄下通便藥能減少腸道中氣體的吸收，從而減輕肺換氣壓力，最終達(dá)到改善肺部癥狀的目的［13］。“玉女煎”源于《景岳全書》，方中君以石膏大寒清熱而堅(jiān)陰；臣以熟地滋補(bǔ)腎陰之虧虛，君臣相配既清上炎之熱又滋下虧之腎陰。知母助石膏清熱，又助熟地黃補(bǔ)養(yǎng)下虧陰液，麥冬滋養(yǎng)陰液，二者共為佐藥。佐使之牛膝既引藥下行，又滋補(bǔ)肝腎之陰。本方攻補(bǔ)并進(jìn)，虛實(shí)兼治，使內(nèi)熱得除，陰虛得補(bǔ)。本研究采用保留灌腸給藥，無傷胃之嫌，不良反應(yīng)少。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組的病人在通過保留灌腸治療后咳嗽咳痰、氣促等臨床表現(xiàn)得到明顯的好轉(zhuǎn)，CCQ評分降低幅度顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明本方在改善病人的臨床表現(xiàn)、提升生活質(zhì)量方面療效明確。

COPD 的發(fā)病多與氣道慢性炎癥相關(guān)，發(fā)病發(fā)展過程中有多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)參與其中［14］，而呼吸道感染則是急性加重最常見的誘因。相關(guān)臨床研究顯示，約78%急性加重病人存在有明確細(xì)菌或病毒感染的證據(jù)［3］。故可通過檢測血清炎癥因子來進(jìn)行疾病的診斷、病情評估、治療和預(yù)后的判斷［15］。WBC 水平是臨床中最常用的炎癥指標(biāo)之一，在正常生理?xiàng)l件下CRP 含量極低，當(dāng)人體出現(xiàn)急性感染時其含量顯著升高。相關(guān)研究表明，目前尚未存在絕對敏感、特異的炎癥指標(biāo)，故而臨床中需聯(lián)合多種炎癥因子及其他指標(biāo)來判斷病情［16］。所以本研究選用兩種炎癥因子來觀察臨床療效。根據(jù)本研究結(jié)果，治療組臨床治療效果顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明玉女煎保留灌腸治療陰虛內(nèi)熱型AECOPD 具有明顯的優(yōu)勢。與本組治療前比較，治療組治療后WBC、CRP 水平顯著下降，下降幅度高于對照組（P＜0.05），說明玉女煎可有效控制病人體內(nèi)炎癥反應(yīng)。究其原因，可能是本方通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫來調(diào)控自身炎癥水平，最終控制炎癥反應(yīng)，從而改善臨床表現(xiàn)，達(dá)到降低CCQ 評分及提高療效的目的。此外，還可能通過保留灌腸來減輕肺部通氣換氣壓力而減輕臨床癥狀。

綜上所述，玉女煎保留灌腸對陰虛內(nèi)熱型AECOPD 患者的炎性因子、CCQ 評分、臨床療效等指標(biāo)均具有顯著的改善作用，療效明確，但其作用機(jī)制尚未明確，待進(jìn)一步的生理病理學(xué)及藥理學(xué)探索，為提高臨床療效提供進(jìn)一步依據(jù)。