下腔靜脈濾器斷裂后腔內(nèi)技術(shù)取出1 例

林曉東，楊紅偉，王祖輝，李 濤，郭娟娟，余文水，張 巖，朱國(guó)獻(xiàn)

作者單位： 518035 廣東 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）血管外科

臨床資料

患者，男36 歲。因車禍致骨盆及右下肢骨折合并右下肢中央型深靜脈血栓形成，需行多次骨科手術(shù)，術(shù)前為預(yù)防肺栓塞行下腔靜脈濾器（IVCF）置入術(shù)（Option，美國(guó)Argon 公司），術(shù)后予抗凝等治療。術(shù)后86 d 患者要求取出濾器，行靜脈彩超排除靜脈血栓進(jìn)展、 濾器內(nèi)血栓形成及濾器移位等后，行下腔靜脈造影，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈濾器已斷裂，其中一支撐桿（“Y”字形）與濾器主體離斷，經(jīng)反復(fù)查看影像，結(jié)合濾器置入時(shí)位置，考慮離斷的支撐桿目前位置穩(wěn)定，經(jīng)與患者知情同意后使用鵝頸抓捕器成功將濾器主體取出，離斷的支撐桿待完善CT 后進(jìn)一步評(píng)估。 （圖1①）。

發(fā)現(xiàn)支撐桿斷裂后34 d，完善下腔靜脈CTV 聯(lián)合三維重建檢查（圖1②、圖1③）示：下腔靜脈管徑稍增寬，余腹部及盆腔靜脈未見明顯異常。斷裂支撐桿位于下腔靜脈壁內(nèi)，位置對(duì)比造影檢查并無明顯移位。抽血檢驗(yàn)D-二聚體0.37 mg/L。

經(jīng)討論評(píng)估后決定予行腔內(nèi)取出術(shù)，術(shù)中備聯(lián)合左股靜脈切開取出術(shù)，備中轉(zhuǎn)開腹或開胸手術(shù)，同時(shí)備大球囊導(dǎo)管術(shù)中快速止血。 手術(shù)日期距離發(fā)現(xiàn)支撐桿斷裂51 d。 手術(shù)經(jīng)過：局麻并分別穿刺左股靜脈及右頸內(nèi)靜脈，并分別置入10 F短鞘和COOK 腔靜脈濾器取出套裝鞘管，并經(jīng)左股靜脈鞘管行造影；導(dǎo)絲配合下，經(jīng)頸內(nèi)靜脈的COOK 鞘管送至支撐桿上方，導(dǎo)入抓捕器，并成功圈套殘支撐桿“Y”字形上方一側(cè)，輕柔嘗試后未能順利回收鞘內(nèi)；經(jīng)股靜脈10 F 短鞘內(nèi)置入10 F Guilding 導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)入豬尾導(dǎo)管，送至支撐桿下方，扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管頭端使其繞過支撐桿下方倒鉤與管壁嵌頓處，并將泥鰍導(dǎo)絲送出頭端，從Guilding 導(dǎo)管內(nèi)再導(dǎo)入另一鵝頸抓捕器，順利抓住導(dǎo)絲，緩慢退出豬尾導(dǎo)管及抓捕器，使導(dǎo)絲成袢形成回環(huán)并套住支撐桿下方倒鉤（loop 技術(shù)）； 上、下牽張配合下，順利將嵌頓支撐桿回收入下方Guilding 導(dǎo)管內(nèi)，檢查支撐桿并與之間取出濾器主體比較完整性；復(fù)查造影，腔靜脈完整，無對(duì)比劑外溢，患者無不適，術(shù)畢加壓包扎。

圖1 IVCF 取出過程

術(shù)后3 d，患者無不適順利出院。 出院后規(guī)律服用抗凝藥物，門診隨診無不適主訴。 出院后2 個(gè)月復(fù)查彩超示下腔靜脈未見明顯異常。 右側(cè)髂外靜脈管腔閉塞，右側(cè)股總靜脈通過側(cè)枝與右側(cè)髂內(nèi)靜脈相通。 左下肢靜脈未見明顯異常。

討論

IVCF 的置入對(duì)于減少急性下肢深靜脈血栓形成后血栓脫落引起致死性肺栓塞的發(fā)生有重要作用。 隨著IVCF 置入的增多，引起的相關(guān)并發(fā)癥也逐步得到重視。 這些并發(fā)癥包括下腔靜脈血栓形成、濾器移位、濾器穿破下腔靜脈壁、濾器斷裂、腎靜脈栓塞導(dǎo)致腎功能不全等［1］。 其中，濾器斷裂是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有指南指出IVCF 置入后斷裂發(fā)生率為2%～10%［2］，不同類型的IVCF 斷裂發(fā)生率不同，留置時(shí)間越長(zhǎng)發(fā)生率也會(huì)越高［3-4］。 趙伯翔等［5］通過隨訪研究63 例患者，發(fā)現(xiàn)IVCF 長(zhǎng)期留置的斷裂發(fā)生率可達(dá)9.52%（6/63）。

IVCF 斷裂的原因是多方面的，包括濾器本身材質(zhì)、濾器受脊柱椎體壓迫、主動(dòng)脈搏動(dòng)影響、其他外物或外力擠壓。本例病例，下腔靜脈毗鄰主動(dòng)脈，術(shù)前造影可見IVCF 隨主動(dòng)脈傳導(dǎo)反復(fù)跳動(dòng)，有出現(xiàn)金屬疲勞斷裂可能；其次鄰近椎體，受擠壓出現(xiàn)斷裂可能；再次，反復(fù)多次下肢骨折手術(shù)，搬運(yùn)及術(shù)中過程導(dǎo)致斷裂可能。

IVCF 斷裂可引起短期并發(fā)癥，包括：①脫落移位。 脫落可移位至心臟、肺動(dòng)脈等，引起相應(yīng)器官或血管損傷［6-7］。 有研究報(bào)道3 例因支撐桿斷裂導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常和心包填塞病例，其中1 例死亡［8］。 ②穿透血管壁。 大部分IVCF 倒鉤可進(jìn)入靜脈壁約3 mm，多數(shù)為無癥狀性［4，9］。 但是，斷裂的支撐桿（struts）可穿透血管壁致破裂出血，同時(shí)可穿透至鄰近器官組織，出現(xiàn)包括主動(dòng)脈、十二指腸、椎體等的損傷，并且時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)損傷的可能性越大［10］。Nashikawa 等［11］曾報(bào)道過置入2 枚下腔靜脈濾器治療中出現(xiàn)支撐桿穿透血管壁導(dǎo)致腹膜后血腫形成的病例。 本例術(shù)前討論結(jié)合影像學(xué)，考慮支撐桿一端毗鄰并朝向主動(dòng)脈，長(zhǎng)期隨動(dòng)脈傳導(dǎo)性搏動(dòng)，有出現(xiàn)穿透損傷主動(dòng)脈可能，因此具備手術(shù)取出指征。 遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括周圍血栓形成、下腔靜脈閉塞等。

IVCF 斷裂的治療，首先需評(píng)估其穩(wěn)定性，對(duì)于穩(wěn)定性好、出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不高，可以采取隨訪觀察，待其斷裂部件與血管壁內(nèi)膜化。日本學(xué)者報(bào)道1 例濾器支撐桿斷裂遺留下腔靜脈壁的患者，隨訪1 年余，未發(fā)現(xiàn)特殊并發(fā)癥［11］。

對(duì)于IVCF 斷裂部件穩(wěn)定性不好，存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大，可以采取腔內(nèi)技術(shù)、開放手術(shù)、腹腔鏡技術(shù)等單一或聯(lián)合方式取出［12-13］。 本例采取純腔內(nèi)方式，術(shù)中運(yùn)用loop 技術(shù)成功取出斷裂支撐桿。

IVCF 放置時(shí)間越長(zhǎng)，濾器斷裂風(fēng)險(xiǎn)越大，因此避免濾器長(zhǎng)期放置，可降低濾器斷裂發(fā)生率。 美國(guó)食品藥品監(jiān)管局（FDA）鄭重建議：下腔靜脈濾器一旦無需使用，應(yīng)及時(shí)回收。超過90%可回收IVCF 在技術(shù)上可以被回收，但不同醫(yī)院實(shí)際上只有0.5%～60%的IVCF 被回收，絕大部分并不是因?yàn)槿〕鍪?，而是沒有進(jìn)行手術(shù)。

因此，嚴(yán)格把握IVCF 放置指征，認(rèn)真管理與維護(hù)，一旦肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)或抗凝禁忌解除，應(yīng)當(dāng)及時(shí)評(píng)估并嘗試取出可回收IVCF。 如果發(fā)現(xiàn)濾器斷裂，必須評(píng)估其穩(wěn)定性及風(fēng)險(xiǎn)性，必要時(shí)及時(shí)行手術(shù)取出斷裂濾器及殘留部件，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。