血管介入模擬器workshop 聯(lián)合案例教學(xué)法在神經(jīng)介入教學(xué)實踐中的效果評價

韓冰莎，馮 光，李 嬌，栗艷茹，張 磊，趙敬河，賀迎坤，李天曉

隨著腦血管病診療理念和技術(shù)材料的日益進展，對神經(jīng)介入專業(yè)知識和手術(shù)操作提出了更多的挑戰(zhàn)和更高的要求。 介入教學(xué)培訓(xùn)的完善和進步不斷深化專業(yè)內(nèi)涵，推動著神經(jīng)介入應(yīng)用的發(fā)展。 以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）屬于啟發(fā)式教學(xué)，是一種“以臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，優(yōu)化組合教學(xué)內(nèi)容”的教學(xué)方法［1］，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域改革的新方向。 教師通過神經(jīng)介入臨床典型病例，引導(dǎo)進修學(xué)員積極地發(fā)現(xiàn)、探索和解決問題，提高將理論與實踐相結(jié)合的能力。 workshop 教學(xué)是以老師啟發(fā)學(xué)生、輔助學(xué)生、共同討論問題為核心的一種全新的教學(xué)模式［2］。 血管介入模擬器是一款高仿真手術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)，能夠幫助臨床醫(yī)師進行動手能力培訓(xùn)及實踐操作演練［3］。 本文擬通過分析血管介入模擬器workshop 聯(lián)合CBL 教學(xué)法在神經(jīng)介入進修學(xué)員教學(xué)培訓(xùn)中的效果評價和應(yīng)用價值，為神經(jīng)介入培訓(xùn)提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 選取2018 年至2019 年在河南省人民醫(yī)院腦血管病區(qū)進修的59 名醫(yī)師為研究對象，既往均無神經(jīng)介入手術(shù)經(jīng)驗。其中男54 名，女5名，年齡28～42 歲，平均（33.3±6.5）歲；所有研究對象對本研究知情同意。

1.1.2 分組方式 按照入科時間，將2018 年1月—2018 年12 月26 名進修醫(yī)師納入對照組，給予“傳統(tǒng)模式”（理論授課，操作示范，教師評價）進行培訓(xùn)。將2019 年1 月—2019 年12 月期間的33名進修醫(yī)師納入實驗組，采用CBL-血管介入模擬器-workshop 三位一體教學(xué)模式。 兩組進修學(xué)員的總學(xué)時數(shù)、教學(xué)內(nèi)容、輔導(dǎo)教材完全相同，進修培訓(xùn)時間均為6 個月。 帶教老師具有本專業(yè)主治醫(yī)師以上職稱及5 年以上神經(jīng)介入手術(shù)經(jīng)驗。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組教學(xué)實施

1.2.1.1 CBL 教學(xué)法的實施： 帶教老師設(shè)計具備病例典型性和知識點明確性的CBL 教學(xué)案例，同時提出問題，包括腦血管病例的臨床診斷和依據(jù)、治療原則、 神經(jīng)介入手術(shù)方式以及術(shù)后監(jiān)護策略等，組織進修學(xué)員展開分組討論，鼓勵學(xué)員查閱有關(guān)資料和文獻。 再次課上，激發(fā)學(xué)員運用自己的診療思路和手術(shù)理念對布置問題展開討論。 帶教老師再次提出問題，并指出還需要補充查閱的資料。 第3 次課上，進修醫(yī)師各抒己見發(fā)表觀點，也可以相互提問。帶教教師對此次CBL 教學(xué)案例進行匯總，帶領(lǐng)進修學(xué)員去病房查房，運用血管介入模擬器進行神經(jīng)介入操作演練，檢驗進修學(xué)員的觀點與臨床實際是否一致。

1.2.1.2 血管介入模擬器的應(yīng)用： 進修學(xué)員進入河南省人民醫(yī)院的醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)中心進行訓(xùn)練，使用Mentice 血管介入模擬器進行神經(jīng)介入技能培訓(xùn)，型號：VIST（廣州碩士醫(yī)療科技有限公司）。 開設(shè)腦血管造影、頸動脈支架植入、顱內(nèi)動脈支架植入、急性腦卒中介入治療、顱內(nèi)動脈瘤栓塞、腦動靜脈畸形栓塞等多種手術(shù)操作學(xué)習(xí)模塊。 在全物理模擬的支撐下，提供多種解剖結(jié)構(gòu)、臨床情景和典型病例。 有助于進修學(xué)員在無風(fēng)險和無輻射的環(huán)境中，培訓(xùn)操作技術(shù)和手術(shù)流程，并且可以重復(fù)練習(xí)神經(jīng)介入手術(shù)的每個步驟，提高學(xué)習(xí)者的技術(shù)技能、臨床決策能力和手術(shù)熟練程度。

1.2.1.3 workshop 教學(xué)法的實施： 血管介入模擬器帶教時實施workshop 教學(xué)法，學(xué)員根據(jù)學(xué)習(xí)情況、疑難問題進行分組討論，商討診療方案和手術(shù)計劃。 帶教老師在血管介入模擬器上設(shè)計病例和臨床情景，加以引導(dǎo)分析，帶領(lǐng)學(xué)員熟練操作步驟，根據(jù)薄弱環(huán)節(jié)進行針對性的訓(xùn)練，并對進修學(xué)員的操作進行點評和指導(dǎo)。

1.2.2 對照組教學(xué)實施 對照組以帶教老師為中心采用傳統(tǒng)方法進行教學(xué)，每名帶教老師負(fù)責(zé)1～3名進修學(xué)員的神經(jīng)介入培訓(xùn)。 根據(jù)教學(xué)計劃，利用多媒體課件和普通模型展示手術(shù)操作步驟，按照理論授課、操作示范、教師評價的流程來實施培訓(xùn)。

1.2.3 評價指標(biāo) 神經(jīng)介入理論和技能測評參照相關(guān)指南、共識、書籍制定考核標(biāo)準(zhǔn)，總分均為100分，進修結(jié)束前1 周，由同一指導(dǎo)老師進行現(xiàn)場評分。 其中，理論考核每個單項成績滿分25 分，技能考核每個單項成績滿分10 分。 培訓(xùn)效果與滿意度調(diào)查問卷參照相關(guān)文獻設(shè)計并經(jīng)專家評定認(rèn)可后進行調(diào)查，測評結(jié)果分為較差、一般、良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 23.0 進行統(tǒng)計分析。選擇t 檢驗進行組間計量資料的比較，采用卡方檢驗（Pearson Chi-Square）進行組間計數(shù)資料的比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組進修學(xué)員神經(jīng)介入理論考核成績比較

實驗組進修學(xué)員的神經(jīng)介入知識、腦動靜脈解剖、病例采集分析、造影圖像判讀方面的單項成績以及理論考核總分成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較 ±s，分

表1 兩組一般資料比較 ±s，分

項目 實驗組(n=33) 對照組(n=26) t 值 P 值神經(jīng)介入知識 23.24±1.98 22.19±1.52 2.23 0.030腦動靜脈解剖 22.52±2.11 21.15±1.85 2.60 0.012病例采集分析 22.39±2.33 21.00±2.14 2.37 0.021造影圖像判讀 21.12±2.45 19.77±2.08 2.25 0.029理論考核總分 89.27±6.28 84.12±5.09 3.40 0.001

2.2 兩組進修學(xué)員神經(jīng)介入技能測評結(jié)果比較

實驗組進修學(xué)員的控制導(dǎo)絲導(dǎo)管、腦血管超選擇、病變數(shù)據(jù)測量、交換器械技術(shù)、球囊釋放技術(shù)、放置支架技術(shù)、攝取圖像質(zhì)量、儀器設(shè)備操作、流程熟練程度方面的單項考核成績以及技能考核總分成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。兩組進修學(xué)員手術(shù)入路穿刺的單項操作成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組進修學(xué)員培訓(xùn)效果調(diào)查結(jié)果比較

兩組學(xué)員共發(fā)放調(diào)查問卷59 份，回收有效問卷59 份，有效問卷回收率為100% 。 實驗組進修學(xué)員的手術(shù)決策能力、病例評估能力、臨床實踐能力、知識掌握能力、手術(shù)熟練程度、教學(xué)法滿意度方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。 兩組進修學(xué)員在提高學(xué)習(xí)興趣和鍛煉臨床思維方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），見表3。

表2 兩組學(xué)員神經(jīng)介入技能測評結(jié)果比較 ±s，分

表2 兩組學(xué)員神經(jīng)介入技能測評結(jié)果比較 ±s，分

項目 實驗組(n=33) 對照組(n=26) t 值 P 值手術(shù)入路穿刺 8.48±1.25 8.46±1.39 0.068 0.946控制導(dǎo)絲導(dǎo)管 9.03±1.29 8.27±1.40 2.17 0.034腦血管超選擇 8.97±0.98 8.35±1.26 2.07 0.044病變數(shù)據(jù)測量 9.67±0.99 9.00±0.89 2.68 0.010交換器械技術(shù) 8.18±1.16 7.35±1.26 2.64 0.011球囊釋放技術(shù) 8.64±1.22 7.88±1.40 2.21 0.031放置支架技術(shù) 9.00±1.25 8.19±1.36 2.37 0.021攝取圖像質(zhì)量 8.58±1.09 7.88±1.10 2.40 0.020儀器設(shè)備操作 9.67±1.05 9.00±1.06 2.41 0.019流程熟練程度 8.52±1.03 7.65±1.44 2.67 0.010技能考核總分 88.73±5.06 82.04±4.30 5.38 ＜0.001

表3 兩組學(xué)員培訓(xùn)效果調(diào)查結(jié)果比較 n

3 討論

進修學(xué)員培養(yǎng)是醫(yī)師繼續(xù)教育的重點和難點［4］，是培養(yǎng)具有獨立臨床診療能力醫(yī)學(xué)人才的重要手段和主要途徑。 神經(jīng)介入手術(shù)操作精細(xì)且風(fēng)險高，單靠傳統(tǒng)模式的言傳身教，或在實踐中積累經(jīng)驗的培訓(xùn)方法，已不能完全滿足臨床教學(xué)的需要［5］。 因此，亟待尋找進修學(xué)員培訓(xùn)的新方法，以適應(yīng)當(dāng)前神經(jīng)介入臨床教學(xué)需要。

本中心在神經(jīng)介入教學(xué)時，采用CBL 教學(xué)法選取和準(zhǔn)備典型病例［6］，設(shè)計針對性的問題，引發(fā)進修學(xué)員思考。 按照亞專業(yè)方向?qū)W(xué)員分組，每組3～6名集中討論并查閱相關(guān)文獻進一步拓展診療思路。最后帶教教師應(yīng)用多媒體幻燈片對所選病例進行系統(tǒng)梳理和講解。 以顱內(nèi)動脈瘤栓塞為例，圍繞顱內(nèi)動脈瘤的影像和發(fā)病特點，設(shè)計的問題由易到難，包括診斷及鑒別診斷、病因機制、手術(shù)預(yù)案、圍術(shù)期診療策略、并發(fā)癥預(yù)警措施、預(yù)后評價等。 帶教老師歸納顱內(nèi)動脈瘤的知識要點，提煉臨床診療思路，以培養(yǎng)進修學(xué)員的臨床思維能力。

與傳統(tǒng)的“學(xué)習(xí)一項技術(shù)，做好一臺手術(shù)，教會一名醫(yī)師”教學(xué)模式相比，臨床教學(xué)模擬器培訓(xùn)具有無可爭辯的優(yōu)勢［7］。 本研究使用的Mentice 血管介入模擬器系統(tǒng)，由仿真人體模型、顯示屏和控制臺組成。 進修學(xué)員在無風(fēng)險的環(huán)境中，規(guī)劃手術(shù)方案，討論手術(shù)流程，優(yōu)化診療手段，并且便于帶教老師向?qū)W員集體介紹新器械特點或手術(shù)方式步驟。 血管介入模擬器涵蓋各亞專業(yè)的多種腦血管疾病手術(shù)培訓(xùn)模塊，能夠建立廣泛的病例情景和定制的臨床方案，旨在幫助進修學(xué)員深化和加強學(xué)習(xí)體驗，將知識認(rèn)知和技能獲取的過程相結(jié)合，全面學(xué)習(xí)神經(jīng)介入手術(shù)必備的操作技能［8］。 例如在急診缺血性腦卒中治療模塊中，進修學(xué)員根據(jù)病例情況制定手術(shù)計劃、選擇手術(shù)器材、確定手術(shù)步驟，反復(fù)練習(xí)支架取栓等關(guān)鍵步驟，也可以暫停培訓(xùn)與帶教老師或同組學(xué)員進行討論，從而使受訓(xùn)進修學(xué)員提升專業(yè)技能和操作信心。 同時該系統(tǒng)還有射線防護訓(xùn)練功能，包括實時放射劑量檢測，多種護具的選擇和使用等，讓培訓(xùn)更靈活，提供逼真的培訓(xùn)體驗。

本中心將血管介入模擬器的操作結(jié)合workshop教學(xué)方法，通過鼓勵進修學(xué)員多動手、多實踐，培養(yǎng)其獨立思考、創(chuàng)新思維和解決問題的能力［9］。以癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄病例為例，應(yīng)用workshop 教學(xué)方法，以小組為單位，帶教老師首先帶領(lǐng)進修學(xué)員復(fù)習(xí)腦血管解剖知識，然后在血管介入模擬器上逐步帶教血管入路穿刺技術(shù)、指引導(dǎo)管技術(shù)、微導(dǎo)管技術(shù)、球囊擴張技術(shù)、支架釋放技術(shù)等操作要點。 進修學(xué)員依次進行操作，帶教老師嚴(yán)格把關(guān)，并及時糾正不正確的操作，從而提高學(xué)習(xí)效率，達到事半功倍的目的。

本研究中實驗組進修學(xué)員神經(jīng)介入理論和技能考核的多個單項成績和總分成績均高于對照組。調(diào)查問卷顯示實驗組進修學(xué)員的手術(shù)決策能力、病例評估能力、臨床實踐能力、知識掌握能力、手術(shù)熟練程度、教學(xué)法滿意度方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。 經(jīng)驗表明，在教學(xué)過程中把多種教學(xué)模式有機地融合在一起，實施CBL-血管介入模擬器-workshop 三位一體教學(xué)模式，能夠把握重點，突出特色，分級、持續(xù)深入地培訓(xùn)，有效避免“填鴨式”教育的弊端，提高學(xué)員神經(jīng)介入操作熟練程度和完成質(zhì)量。 帶教老師提前設(shè)計和提出CBL教學(xué)案例，貫穿以老師啟迪示范、全體學(xué)員共同討論和血管介入模擬器實踐操作為核心的workshop 實施環(huán)節(jié)，有助于發(fā)揮進修學(xué)員的主觀能動性，提高神經(jīng)介入臨床實踐的教學(xué)質(zhì)量。

兩組進修學(xué)員在手術(shù)入路穿刺的單項成績比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮與該血管介入模擬器目前尚缺少血管通路建立的三維重建模型虛擬環(huán)境，未設(shè)置動脈血管穿刺培訓(xùn)模塊相關(guān)。 受訓(xùn)學(xué)員的參與度對于知識獲取方式和途徑關(guān)系密切，兩組進修學(xué)員在提高學(xué)習(xí)興趣和鍛煉臨床思維測評方面比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？紤]傳統(tǒng)的帶教方式同樣注重強化綜合診治能力的培養(yǎng)，通過多層次、多方位指導(dǎo)，提高學(xué)習(xí)興趣，促進理論知識與臨床實踐技能的提高。 當(dāng)然，本研究納入受訓(xùn)的進修學(xué)員數(shù)量相對較少，有一定的局限性。 今后還需要開展大樣本量、中遠期的效果評價。

綜上所述，血管介入模擬器workshop 聯(lián)合CBL教學(xué)法的教學(xué)形式為神經(jīng)介入臨床教學(xué)實踐提供了新的思路，對探索神經(jīng)介入進修生培養(yǎng)模式做出了有益嘗試。