天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)科 （天津 301703）

內(nèi)容提要： 室性心動過速（V-心動過速或VT）是一種規(guī)律的、快速的心率，是由心室的不適當(dāng)電活動引起的。短期發(fā)病可能會出現(xiàn)而無癥狀，或出現(xiàn)頭暈、心悸或胸痛。同時室性心動過速可導(dǎo)致心室顫動并導(dǎo)致猝死。室性心動過速的診斷是基于體表心電圖，但在某些情況下，很難區(qū)分室性心動過速和廣泛復(fù)雜的室上性心動過速。尤其是室上性心動過速，由于先天性束支傳導(dǎo)異常，常被誤診為室性心動過速。本文對體表心電圖診斷室性心動過速的方法進行了文獻復(fù)習(xí)，在此做一簡要綜述。

寬QRS波群心動過速，即心電圖QRS超過0.12s的心動過速。寬QRS波群心動過速具體包括以下幾方面[1,2]：（1）室性心動過速的發(fā)生部位為His束分支及以下，這一部分的占比約為百分之八十；（2）心動過速的發(fā)生部位為旁路前傳，具有房室折返性的特征，發(fā)生率不足百分之五；（3）房室結(jié)折返性心動過速、順向型房室折返性心動過速，同時伴有固定或功能性束支阻滯，這一部分的占比約為百分之十五。臨床上通常將體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為寬QRS波群心動過速的主要鑒別診斷手段。體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖具備簡便快捷、診斷準確等優(yōu)點，有利于實現(xiàn)患者長期預(yù)后的有效評估，能夠為患者后續(xù)治療策略的選取提供科學(xué)、可靠的數(shù)據(jù)支持。

1.室性心動過速特有的兔耳征

有研究人員指出，兔耳征在室性異位搏動、室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別診斷中具有良好的應(yīng)用效果。心電圖表現(xiàn)：V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群表現(xiàn)為3相的RsR'型（R和R'之間有或沒有s波），其中R波振幅低于R'波時即右耳大，稱為右兔耳征；R波振幅超過R'波，即左耳大，稱為左兔耳征。有研究人員針對200例室性心動過速和室上性心動過速伴差傳患者的心電圖特征展開分析后發(fā)現(xiàn)，V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為左耳大患者中均屬于室性心動過速，右耳大表征中超過九成屬于室內(nèi)差傳[3]；有研究人員針對房顫伴寬QRS波群患者的心內(nèi)及體表ECG特征展開分析后發(fā)現(xiàn)，V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為左耳大患者中約有百分之九十五屬于室性心動過速，特異性、敏感性依次為51%、88%，右耳大患者均屬于室內(nèi)差傳[4]。由此可見，若可觀察到左兔耳征陽性，則表明心動過速屬于左心室室性心動過速或室性過早搏動（室早），從而能夠有效鑒別室性心動過速及S室性心動過速伴差傳，而右兔耳征陽性對室性心動過速及S室性心動過速伴差傳無鑒別診斷意義[5]。

2.右束支阻滯型心動過速診斷室性心動過速的標準

①心電軸左偏；②房室分離，心室奪獲；③QRS＞140ms；④V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈RS或RSr'，V6導(dǎo)聯(lián)呈QR或QS形[6]。

3.左束支阻滯型心動過速診斷室性心動過速的標準

①Q(mào)RS≥160ms；②V6導(dǎo)聯(lián)有q或Q波；③V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波時限＞30ms；④V1、V2導(dǎo)聯(lián)的S波降支有切跡；⑤V1、V2導(dǎo)聯(lián)的RS間期（從R波始至S波谷點）＞60ms[7]。

4.丑征陽性對室性心動過速的診斷

有研究人員提出丑征概念[8,9]，認為WQRST伴有嚴重器質(zhì)性心臟病，如多次心肌梗死伴有明顯缺血性心肌病，左室擴張及室壁運動障礙，室內(nèi)激動時間延長，QRS時限增寬，同時QRS波群有明顯的鈍挫，鈍挫波峰間距超過40ms時，為丑征陽性。Marriott將丑征陽性作為判斷室性激動的依據(jù)，此點曾受到很多學(xué)者的贊同。

5.Brugada診斷室性心動過速4步法以及補充3步法

有研究人員提出了4步法及補充的3步法鑒別診斷室性心動過速與S室性心動過速[10-12]：①房室分離；②在胸導(dǎo)聯(lián)RS間期＞100ms；③胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波無RS形；④V1、V6導(dǎo)聯(lián)圖形特征：左柬支阻滯圖形中V1導(dǎo)聯(lián)R＞30ms，RS間期＞60ms或S波可見切跡，V6表現(xiàn)為qR或QS形，右束支阻滯圖形中其V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為單相，或者雙相波表現(xiàn)為RSr'或R、RS形。4步法鑒別診斷WQRST特異性、敏感性均超過95%，這一現(xiàn)象表明4步法具有較高的鑒別診斷價值，操作簡便，有利于提升診斷結(jié)果的準確性，具有較高的實用價值。但4步法難以有效鑒別診斷預(yù)激綜合征并逆向型房室折返性心動過速。

6.無人區(qū)電軸對室性心動過速的診斷

6.1 無人區(qū)電軸相關(guān)的基本概念

額面QRS波平均心電軸能夠在一定程度疏肝反映心室額面除極過程中心向量的總體趨勢和方向，正常情況下，從右上指向左下為心室除極的總方向[11,13]。無人區(qū)心電軸通常被稱之為不確定性電軸，屬于額面心電軸中的特殊情況之一，極度右偏或左偏電軸，是指心室除極波的平均心電軸位于-90°～±180°，這一現(xiàn)象表明此階段心室除極的總方向與正常情況下完全相反。實用簡單的目測法便可鑒別診斷無人區(qū)電軸，若觀察到I、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均呈現(xiàn)向下趨勢，則表明其電軸處于無人區(qū)。

6.2 無人區(qū)電軸的臨床意義

當(dāng)電軸位于無人區(qū)時，超過95%患者均屬于“病理性”ECG改變，少部分患者極有可能屬于“生理性變異”，即只有在心臟呈現(xiàn)明顯病理學(xué)改變及疾病的患者身上才能觀察到明顯的無人區(qū)電軸，例如肺心病、先心病、心肌病、心肌梗死、冠心病等[9,14]。整個心室的除極與起源于心尖部的室早或室性心動過速具有高度相似性，且心室除極總的方向始于心底部終于心尖部。由此可見，在發(fā)生心室起搏、嚴重右心室肥厚以及室性異位激動情形下，方可觀察到無人區(qū)電軸[15,16]。發(fā)生束支阻滯、室上性激動伴差傳等情形時，由于心室除極總的方向依舊始于心底部終于心尖部，因此難以觀察到無人區(qū)電軸。

7.展望

應(yīng)用體表心電圖鑒別診斷寬QRS波群心動過速時，主要依據(jù)為QRS波的特殊圖形、心室初始與終末除極速度比例、額面心電軸以及胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波、房室分離、QRS波的寬度、室性融合波與室上性奪獲的同向性，與此同時與臨床實踐相結(jié)合，有利于提升臨床診斷的精準度、特異性及靈敏度。