重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院超聲科 （重慶 400020）

內(nèi)容提要：目的：分析和研究食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)的臨床應(yīng)用效果。方法：研究對(duì)象為2018年10月～2019年10月于本院通過胸超聲心動(dòng)圖檢查擬行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)治療的39例患者，術(shù)前通過食道超聲心動(dòng)圖檢查指導(dǎo)選擇封堵傘、術(shù)中引導(dǎo)并對(duì)全過程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后進(jìn)行隨訪。結(jié)果：全部患者中，術(shù)前通過食道超聲心電圖檢查取消經(jīng)房間隔缺損封堵術(shù)體外循環(huán)下房間隔缺損術(shù)修補(bǔ)術(shù)共5例，其中由于房間隔缺損缺口較大轉(zhuǎn)體外循環(huán)1例，由于下腔靜脈端無邊及邊軟封堵器固定困難4例，由于房間隔膨出瘤并且瘤頂部具有兩個(gè)距離較遠(yuǎn)的缺口，術(shù)中因?yàn)獒尫欧舛聜愫蠓舛聜阄恢貌缓侠韺?duì)冠狀靜脈竇形成擠壓立即轉(zhuǎn)行體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例。成功完成封堵治療的患者有33例（97.06%）。術(shù)后進(jìn)行隨訪患者癥狀穩(wěn)定，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，不具有殘余分流，封堵器固定效果較好。結(jié)論：食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)臨床療效確切，具有一定的安全性。

房間隔缺損是一種較為常見的心臟病者，主要產(chǎn)生原因?yàn)樾姆块g隔胚胎發(fā)育發(fā)生異常進(jìn)而導(dǎo)致左、右心房交通異常，目前臨床上對(duì)于該疾病的主要治療方法為體外循環(huán)下開胸直視下修補(bǔ)術(shù)和介入下房間隔缺損封堵術(shù)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)得到了臨床的廣泛應(yīng)用，同時(shí)在房間隔缺損治療中也得到了運(yùn)用，例如臨床上常見的經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)，基于此，本文對(duì)該手術(shù)方法的臨床療效進(jìn)行分析。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為2018年10月～2019年10月于本院通過胸超聲心動(dòng)圖檢查擬行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)治療的39例患者。男、女例數(shù)分別為17例和22例，年齡37～68歲，平均（47.05±5.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部患者均經(jīng)臨床確診為左向右分流中央型房間隔缺損；（2）全部患者的缺口直徑均不足30mm；（3）房間隔缺損缺口到冠狀動(dòng)脈竇、房室瓣及肺靜脈的距離大于5mm；（4）房間隔缺損上腔及下腔靜脈端殘邊的長(zhǎng)度大于5mm；（5）全部患者均為知情自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肺動(dòng)脈高壓患者；（2）存在其他嚴(yán)重臟器疾病患者；（3）中途退出本次研究者。

1.2 方法

使用彩色多普勒超聲設(shè)備進(jìn)行胸前超聲檢查。首先對(duì)患者進(jìn)項(xiàng)心電圖檢查，對(duì)其房間隔缺損的位置、數(shù)量、殘端同殘端之間的距離等進(jìn)行分析。胸前超聲檢查：對(duì)患者進(jìn)行全麻。通過食道放入探頭，根據(jù)各個(gè)切面對(duì)房間隔情況進(jìn)行明確，確定其是否達(dá)到封堵的條件。

手術(shù)方法：對(duì)患者進(jìn)行全麻，放入食道超聲心動(dòng)圖探頭，確定封堵條件之后，通過食道超聲能夠發(fā)現(xiàn)缺口，較為明顯，依據(jù)1mg·kg-1靜脈注射肝素，通過右側(cè)股總靜脈進(jìn)行置管穿刺處理，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入右心房后對(duì)方向進(jìn)行合理調(diào)整，在胸超聲心電圖的指導(dǎo)下通過房間缺損缺口進(jìn)入到左心房?jī)?nèi)，順沿導(dǎo)絲將鞘管進(jìn)行輸送處理，等到超聲醫(yī)生明確鞘管進(jìn)入到左心房之后，將導(dǎo)絲拿出，順沿鞘管對(duì)封堵器進(jìn)行輸送處理，將左側(cè)傘盤釋放在左心房面，并且牽拉到房間隔缺損位置時(shí)期與左心方面保持平行和緊貼，撤回鞘管之后將右側(cè)傘盤釋放，持續(xù)輕柔推拉后明確位置固定后，超聲醫(yī)生使用胸超聲心動(dòng)圖確定是否存在殘余反流、是否對(duì)心臟各房室瓣產(chǎn)生傾向，是否存在心包積液，明確后將封堵器全部釋放，將導(dǎo)絲拿出，鞘管到達(dá)下腔。之后對(duì)封堵器位置進(jìn)行再次明確，將導(dǎo)絲和鞘管安全拿出，對(duì)右側(cè)股靜脈穿刺位置進(jìn)行加壓包扎處理。術(shù)后評(píng)估：分別于術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查，評(píng)估房間隔水平是否存在分流、封堵器的形狀是否正常，位置是否良好，是否存在并發(fā)癥。本次研究中超聲檢查均有經(jīng)驗(yàn)豐富的主治超聲醫(yī)師進(jìn)行操作。

2.結(jié)果

術(shù)前通過食道超聲心電圖檢查取消經(jīng)房間隔缺損封堵術(shù)體外循環(huán)下房間隔缺損術(shù)修補(bǔ)術(shù)共5例，其中由于房間隔缺損缺口較大轉(zhuǎn)體外循環(huán)1例，由于下腔靜脈端無邊及邊軟封堵器固定困難4例，由于房間隔膨出瘤并且瘤頂部具有兩個(gè)距離較遠(yuǎn)的缺口，術(shù)中因?yàn)獒尫欧舛聜愫蠓舛聜阄恢貌缓侠韺?duì)冠狀靜脈竇形成擠壓立即轉(zhuǎn)行體外循環(huán)下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)1例。成功完成封堵治療的患者有33例（97.06%）。成功進(jìn)行封堵治療患者的缺口內(nèi)徑范圍在2～30mm，平均（11.25±2.01）mm，封堵傘的范圍在6～39mm，平均（17.35±2.83）mm。完成封堵后對(duì)患者房間隔水平進(jìn)行檢查，均沒有參與分流，瓣膜及腔靜脈入口都沒有因?yàn)槭茏瓒l(fā)生變化。術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月對(duì)全部患者進(jìn)行隨訪，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，不具有殘余分流，封堵器固定效果較好。

3.討論

房間隔缺損是臨床上常見的心臟疾病，根據(jù)其缺口解剖位置的不同可以將其劃分為原發(fā)和繼發(fā)孔房間隔缺損，后者具有較高的發(fā)病率[2]。原發(fā)孔房間隔缺損患者通常還存在房室瓣急性，所以不適合使用微創(chuàng)封堵治療，多使用外科體外循環(huán)治療。該疾病的主要臨床表現(xiàn)包括心率失常、心房撲動(dòng)等，如果不進(jìn)行及時(shí)有效的治療可能會(huì)導(dǎo)致病情不斷加重，最終可能會(huì)發(fā)展至心力衰竭，對(duì)患者的生活質(zhì)量及健康安全造成了嚴(yán)重的影響[3]。

過往對(duì)于該疾病的主要治療方法為體外循環(huán)下直視下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，該方法具有一定的安全性，患者死亡率較低，并且受到其他因素注入年齡、體重等的影響較小，具有較廣泛的適應(yīng)癥，但是該方法對(duì)患者造成創(chuàng)口較大，不具有微創(chuàng)性，增加患者壓力。并且使用該方法患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用較多[4]。現(xiàn)如今隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)患者開始選擇微創(chuàng)手術(shù)治療。本研究中對(duì)患者食用食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈房間隔缺損封堵術(shù)指的是在食道超聲心動(dòng)圖的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下所進(jìn)行的封堵手術(shù)，同內(nèi)科介入手術(shù)方法具有一定的相似性，能夠有效防止X線對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響，并且能夠?qū)⒒颊咝乜趧?chuàng)傷消除，切口在大腿位置，較為隱蔽且面積較小，具有一定的美觀效果。該方法不需要進(jìn)行體外循環(huán)，手術(shù)流程得到了簡(jiǎn)化，手術(shù)用時(shí)較短，風(fēng)險(xiǎn)較低。并且該方法在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行，如果出現(xiàn)封堵器滑落或者封堵不佳可及時(shí)轉(zhuǎn)行體外循環(huán)方法治療，為患者的安全提供了保障[5]。該方法主要是在食道超聲心動(dòng)圖的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師及外科醫(yī)師的緊密配合。

根據(jù)本次研究結(jié)果可知，成功完成封堵治療的患者有33例（97.06%），術(shù)后1周及術(shù)后3個(gè)月對(duì)全部患者進(jìn)行隨訪，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，不具有殘余分流，封堵器固定效果較好。這也表明該方法具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者造成創(chuàng)傷小，并且術(shù)后不需要進(jìn)行輸血和引流處理，有利于促進(jìn)患者的恢復(fù)。但是該手術(shù)需要經(jīng)驗(yàn)豐富及專業(yè)技能水平較強(qiáng)的超聲醫(yī)師及外科醫(yī)師共同完成。

綜上所述，食道超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)皮導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)臨床療效確切，具有一定的安全性。