劉麗 天津市第四中心醫(yī)院麻醉科 （天津 300450）

內(nèi)容提要： 脊髓電刺激是一種經(jīng)皮穿刺或小切口的手術(shù)，通過在患者胸部、腰椎、頸部等脊椎椎管內(nèi)硬膜外腔中植入微電極，同時連接刺激器，主要在患者臀部、腹部等位置的皮下組織中包埋刺激器。需要治療者按照患者具體情況進行刺激參數(shù)的設(shè)置，只要將刺激器開啟，就會自動將電脈沖信號發(fā)送，并通過電極到達脊髓，對患者的疼痛傳遞過程造成相應干擾，從而降低患者的痛感，是目前非常先進的一種治療方式，但因為價格比較高，所以我國的使用率并不高。脊髓電刺激應用于帶狀皰疹神經(jīng)性病理疼痛的治療中產(chǎn)生的效果良好，醫(yī)務(wù)人員可酌情根據(jù)患者的個體狀況作出相應的用藥調(diào)整。通過總結(jié)脊髓電刺激應用于帶狀皰疹神經(jīng)性病理疼痛的治療的應用進展，使醫(yī)生更好地應用于臨床。

帶狀皰疹會引發(fā)神經(jīng)痛，患者同時可能還會出現(xiàn)瘙癢，現(xiàn)階段脊髓電刺激在腰椎術(shù)后疼痛綜合征、幻肢痛、頭面部神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛中應用。帶狀皰疹最主要的癥狀就是疼痛，且根據(jù)諸多實驗顯示，每個患者的疼痛感都不一樣，有的患者主訴為針刺痛、有的為刀割痛、有的為火辣痛，且疼痛為陣發(fā)性不會一直持續(xù)[1]，所以一般情況下可能會在晚上突然加重。雖然患者的神經(jīng)功能可能存在障礙，但神經(jīng)損傷較小。有實驗在對慢性頑固性神經(jīng)病理性疼痛治療時意外發(fā)現(xiàn)，對神經(jīng)病理性疼痛應用脊髓電刺激效果良好[2]。

就目前來說，脊髓電刺激在臨床上主要應用于治療np和外周血管疾病等疾病中[3]，而部分臨床研究人員發(fā)現(xiàn)將這種治療方式應用于改善中樞性運動[4]障礙患者的運動功能中也能獲得良好的效果，這種治療方式能夠有助于促進脊髓損傷后的神經(jīng)恢復，緩解患者脊髓損傷后出現(xiàn)的疼痛，對患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)起到良好的調(diào)節(jié)作用，所以患有這類疾病的患者如果在選擇治療方式時應用常規(guī)療法無法達到理想的效果，可以選擇這種方式來對患者的疾病進行治療[4]。

1.脊髓電刺激療法以及適應證介紹

1.1 脊髓電刺激療法

脊髓神經(jīng)電刺激屬于目前醫(yī)療領(lǐng)域中非常先進的微創(chuàng)療法，最早是在1967年開始應用于臨床，已經(jīng)有40多年的經(jīng)驗，因此屬于比較成熟的治療方式，主要應用于慢性頑固性疼痛的治療，且已經(jīng)獲得令人滿意的成果。該療法可以使患者神經(jīng)疼痛得到緩解，并改善局部血液循環(huán)，讓身體機能快速恢復[5]。該療法主要是通過阻止疼痛信號的傳遞而達到緩解疼痛的目的，因為人體主要是通過將痛感傳遞至中樞，所以在阻斷疼痛信號后，患者的疼痛就會明顯減輕甚至感覺不到疼痛，取而代之的是一種“酥麻”感覺[6,7]。

有實驗指出，在對下肢神經(jīng)病理性疼痛患者進行分組治療后，應用SCS療法資料的患者，疼痛緩解程度超過50%的患者將近48%，而藥物治療的患者疼痛緩解超過50%僅8%。也有研究將其應用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，進行短期治療以及臨時放置電極，患者疼痛緩解程度非常明顯[8]。

1.2 脊髓電刺激療法適應證

現(xiàn)階段[9]，該療法主要在頑固性心絞痛、帕金森病、外周血管疾病、NP中應用，同時對于中樞運動障礙患者也有一定的療效，可以幫助受損脊柱的神經(jīng)恢復，調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)的免疫系統(tǒng)，緩解脊髓受損后的疼痛，尤其此類疾病患者在接受藥物治療后效果欠佳時，就可以應用SCS進行治療[10]。

2.對于NP應用脊髓電刺激療法的機制

所謂NP就是指受損后導致的疼痛或者神經(jīng)系統(tǒng)疾病，據(jù)統(tǒng)計全世界中共有超過8%的患者存在，而有實驗調(diào)查出，失業(yè)、超過40歲、女性等因素是導致NP的只要因素，雖然目前治療機制尚未完全明確，但通常包含以下幾點：

2.1 首先是使阿片通道激活

很多學者指出，脊髓電刺激和阿片受體之間關(guān)系密切，阿片受體可能會對SCS的鎮(zhèn)痛效果造成影響，且不同類型的阿片受體針對不同頻率的抑制效果不同，因此得出脊髓電刺激主要通過μ-受體進行鎮(zhèn)痛，而在60Hz中會將人體的β-受體激活從而達到鎮(zhèn)痛效果[11]。

2.2 對疼痛傳導通路進行干擾

在對動物模型實驗中發(fā)現(xiàn)存在調(diào)節(jié)疼痛的脊柱，所以在硬膜外腔將電機置入進行電刺激脊髓可能會降低或阻斷丘腦束傳遞疼痛的通路，從而將中樞對疼痛的感知暫時阻斷。脊髓電刺激療法主要是針對上行傳導通路進行調(diào)節(jié)，同時對前額葉皮層和中樞后的電活動等進行干擾而達到緩解疼痛的作用。

2.3 對藍斑系統(tǒng)進行刺激

有實驗對大鼠模型進行研究[12]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對藍斑-延髓頭端腹內(nèi)側(cè)區(qū)、中腦導水管周圍灰質(zhì)位置進行環(huán)刺激可以控制下行疼痛，該療法主要通過使RVM的抗傷害性細胞釋放（類5-羥色胺、OFF細胞），且不會對OFF細胞造成影響，將此類細胞激活后可以產(chǎn)生下行抑制信號，因此也有一定的鎮(zhèn)痛效果。

3.對于NP應用脊髓電刺激的臨床應用進展

3.1 NP。患者在應用藥物治療（抗抑郁藥物、抗驚厥藥物等），沒有獲得令人滿意的效果，且可能存在諸多并發(fā)癥，疼痛緩解情況也欠佳，患者長時間被疼痛所折磨，所以可以應用脊髓電刺激來進行治療[13]。有研究對其進行實驗，在給予7點脊髓電刺激治療后，患者的疼痛顯著改善，且通過1年隨訪，有超過60%的患者維持時間超過1年。而針對由于疼痛而失業(yè)或待業(yè)的患者，通過該方式治療，可以繼續(xù)工作的患者占比超過50%，所以SCS是一種具有較高的安全性，同時療效良好的治療方式，且在發(fā)生并發(fā)癥時只需要將該裝置取出，不會對患者生命安全造成威脅[14]。故此，現(xiàn)階段SCS已經(jīng)成為NP患者的常用治療方式之一。

3.2 帶狀皰疹后神經(jīng)痛

在所有帶狀皰疹患者中超過20%的患者有神經(jīng)痛，而其中超過50%的患者病程＞1年，有的患者因為長時間疼痛難忍可能存在抑郁、心理狀態(tài)極差的情況，甚至可能會想自殺，而皮下周圍神經(jīng)刺激以及脊髓電刺激是對于帶狀皰疹后神經(jīng)痛最后的方式。有實驗指出，有的患者會選擇將脊髓電刺激永久植入，疼痛緩解程度良好，即使是短時間的治療也可以緩解部分疼痛，同時還可以對患者的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量進行改善。但由于現(xiàn)階段相關(guān)實驗較少，且治療后疼痛緩解情況差異較大，其中可能是因為患者病情嚴重程度以及時間、并發(fā)癥不同，因此越早應用該療法進行治療，疼痛緩解情況就越優(yōu)，且緩解持續(xù)的時間也就越長。此外，相對比阿片類藥物、鈣離子通道調(diào)節(jié)劑、三環(huán)類抗抑郁藥物，該方式的成本效益更優(yōu)，所以針對帶狀皰疹神經(jīng)疼痛在藥物治療后沒有達到良好的效果，疼痛依舊的患者，脊髓電刺激是首選的治療方式[15]。

3.3 腰椎術(shù)后疼痛綜合征

在腰椎術(shù)后患者的疼痛可能導致其不愿下床活動，不利于術(shù)后快速恢復，若給予SCS，可以顯著改善患者的疼痛，解決活動受限的問題，還可以減少止痛藥物劑量，有的患者甚至維持時間超過6年，并發(fā)癥發(fā)生率也更低，雖然在短時間內(nèi)費用有所增高，但長時間應用的整體金額是少于藥物治療患者的[16]。

3.4 痛性糖尿病神經(jīng)病變

糖尿病在臨床上屬于一種慢性疾病，而痛性糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最具有致殘性，并且在治療時醫(yī)療花費最高的一種并發(fā)癥，并且在近年來臨床研究中發(fā)現(xiàn)這種疾病的發(fā)病率極高，大約每三個糖尿病患者中就有一名會出現(xiàn)痛性糖尿病，神經(jīng)病變，而在近年來的臨床研究中發(fā)現(xiàn)將脊髓電刺激治療，應用于痛性糖尿病神經(jīng)病變，能夠緩解患者的疼痛感受使患者的生活質(zhì)量得到提升。

3.5 頭面部神經(jīng)痛

高位頸段與頸髓-延髓交界區(qū)可能是脊髓電刺激治療患者的新靶點，這種治療方式能夠應用于頭面部疼痛患者的治療中，醫(yī)務(wù)人員在進行病情分析時發(fā)現(xiàn)將這種藥物應用于頭面部疼痛患者的治療中能夠有助于緩解患者的面部神經(jīng)疼痛，而大部分患者表示在接受治療時，這種治療方式能夠使生活質(zhì)量和日常生活的狀態(tài)得到改善，并且70%左右的患者表示愿意接受手術(shù)進行繼續(xù)治療，以緩解自身的疼痛。盡管目前針對高位頸段以及cmj區(qū)進行神經(jīng)電刺激治療的臨床研究和應用相對較少，但已有研究證實這是一種有效的治療方式，并且也是一種良好的治療靶點，將其應用于患者的治療中產(chǎn)生的效果良好。

3.6 幻肢痛

幻肢痛其產(chǎn)生機制可能與患者的周圍或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常有關(guān)，現(xiàn)階段SCS在幻肢痛中也獲得了良好的治療效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)，通過馬尾神經(jīng)電刺激的方式，能夠?qū)τ蚁轮ハ陆刂g(shù)后患者的幻肢痛起到良好的治療效果，其臨床療效甚至可以維持到永久性IPG植入后的5個月內(nèi)，在治療過程中還可以大幅度降低患者所需的鎮(zhèn)痛類藥物劑量。這也就表明SCS能夠?qū)弥椿颊叩奶弁锤衅鸬搅己玫母纳菩Ч⒖梢葬槍弥窗l(fā)生的不同位置進行SCS靶點的合理選擇，來達到良好的治療效果。

而針對一部分新的神經(jīng)電刺激治療方式，在諸多不同類型的帶狀皰疹的治療中，展示出來良好的效果，尤其是一部分傳統(tǒng)電刺激治療效果不佳的疾病，在對患者進行治療方案的選擇時，醫(yī)務(wù)人員可以采用不同模式的電刺激治療方式，這也是目前電刺激治療研究的一個熱點。通過這種方式能夠有助于提高患者的治療效果，而醫(yī)務(wù)人員也需要對此進行進一步的深入研究，了解患者的病情特點，并選擇針對性的方式進行治療，使這種治療方式得到更為廣泛且有效的應用。

4.總結(jié)

綜上所述，在醫(yī)學中脊髓電刺激已經(jīng)應用于多個領(lǐng)域，對于諸多疾病的治療已經(jīng)獲得良好的效果，對于NP可以顯著緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，而電刺激以及新靶點的出現(xiàn)，對于SCS的治療又能有更多的選擇，對于該療法的機制、適應證以及治療應用進展，已經(jīng)有諸多實驗進行研究，還需要持續(xù)加強實驗，使其作用更加明確，將脊髓電刺激的臨床應用效果更好，范圍更廣。