王凱 張冬睿 谷松濤 賈瑋 天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科 （天津 300222）

內(nèi)容提要： 當(dāng)前，醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，支氣管鏡技術(shù)快速發(fā)展，在肺癌臨床診斷中發(fā)揮重要作用。支氣管鏡診斷快捷、方便，臨床應(yīng)用廣泛。電子技術(shù)為支氣管鏡技術(shù)發(fā)展基礎(chǔ)與前提，窄譜成像與自熒光成像技術(shù)被并入支氣管鏡系統(tǒng)中，在診斷早期中央型肺癌中意義重大。細(xì)胞內(nèi)鏡、光學(xué)相干斷層掃描、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等為新興光學(xué)顯微成像技術(shù)，希望能夠從組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)層次上對(duì)肺部病變觀察，實(shí)現(xiàn)病灶早期診斷，提高診斷準(zhǔn)確率與特異度。

支氣管鏡進(jìn)行呼吸系統(tǒng)侵入性診斷，為肺癌診斷重要方法。肺癌診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷，雖然當(dāng)前正在持續(xù)開發(fā)新藥，且治療手段越來越先進(jìn)，但肺癌仍具有極高病死率，對(duì)患者的健康和正常生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。因此，當(dāng)前臨床工作重點(diǎn)是探究準(zhǔn)確診斷方法，為患者提供更有價(jià)值診斷。當(dāng)前，窄譜成像支氣管鏡（NBI）、自體熒光支氣管鏡（AFB）等支氣管鏡成像技術(shù)不斷成熟，有利于肺癌早期診斷[2]。細(xì)胞內(nèi)鏡（EC）、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）與共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（CLE）等光學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，可對(duì)疾病實(shí)現(xiàn)細(xì)胞水平評(píng)估[3]。導(dǎo)航支氣管鏡（NB）與超聲支氣管鏡（EBUS）可對(duì)常規(guī)支氣管鏡缺陷彌補(bǔ)，能夠?qū)χ車苑伟┨郊埃野踩暂^高。以上支氣管鏡技術(shù)可為肺癌臨床診斷提供更深見解，探索領(lǐng)域擴(kuò)大，由肉眼宏觀向體內(nèi)細(xì)胞診斷過渡，接下來該研究對(duì)肺癌臨床診斷中支氣管鏡應(yīng)用原理及未來前景綜述，內(nèi)容如下。

1.普通白光支氣管鏡

普通白光支氣管鏡（WLB）診斷技術(shù)在病灶處取樣，通過白光對(duì)黏膜異常改變觀察，對(duì)疾病進(jìn)行初步診斷與判斷。通過組織病理送檢、突變基因、細(xì)胞學(xué)與分子病理診斷，對(duì)疾病類型與病變程度明確，可為臨床治療方案制定提供有效參考依據(jù)，同時(shí)有利于常規(guī)呼吸內(nèi)鏡技術(shù)提升[4]。WLB為肺癌診斷中應(yīng)用較廣泛的一種內(nèi)鏡診斷技術(shù)，該診斷技術(shù)對(duì)周圍性肺癌診斷率較高，數(shù)據(jù)顯示在80%左右，但對(duì)≤2cm病灶診斷率相對(duì)較低[5]。選用多平面重建技術(shù)或多層螺旋CT診斷，能夠規(guī)劃檢查路徑，可提高解剖定位準(zhǔn)確性，病灶診斷陽性率明顯升高。WLB在臨床診斷中應(yīng)用時(shí)間較早，通用成熟技術(shù)和豐富經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)前，支氣管鏡管徑越來越細(xì)，可實(shí)現(xiàn)肺外周可疑性腫瘤病灶診斷，獲取病變組織更容易[6]。

2.NBI

NBI是能夠?qū)ι掀は卵芫W(wǎng)形態(tài)與支氣管黏膜上皮形態(tài)精確觀察，該技術(shù)主要應(yīng)用窄帶光譜進(jìn)行診斷，支氣管黏膜淺層血管可通過藍(lán)光波觀察，深層血管可通過綠光波觀察[7]。在新生血管診斷中，NBI診斷作用重大，可通過黏膜表層血管形態(tài)、支氣管黏膜形態(tài)與顏色對(duì)疾病診斷。臨床研究證實(shí)，與WLB診斷比較，NBI診斷特異度、敏感度、陰性與陽性預(yù)測(cè)值更高，有利于癌前病變?cè)\斷，是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用且安全的診斷方法[8]。

3.EBUS

EBUS診斷主要形式為線性與徑向兩種，診斷后選用手術(shù)治療能夠?qū)χ夤?、腫大淋巴結(jié)、肺內(nèi)、縱隔病灶、肺門標(biāo)本獲取，且安全性高，并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)患者進(jìn)行細(xì)胞學(xué)現(xiàn)場評(píng)估，可對(duì)肺癌診斷陽性率提升，同時(shí)針吸活檢次數(shù)減少，損傷程度降低[9]。在非小細(xì)胞及小細(xì)胞肺癌臨床診斷中，EBUS診斷陽性率較高。另外EBUS診斷能夠?qū)?fù)發(fā)病灶組織有效獲取，并發(fā)癥發(fā)生率更低，對(duì)標(biāo)本獲取后能夠?qū)?xì)胞蠟塊與細(xì)胞學(xué)涂片獲取，在基因分型與亞型分析中發(fā)揮重要作用[10]。這對(duì)間變性淋巴瘤激酶基因重排與表皮生長因子受體基因突變?cè)\斷具有較高有效率[11]。研究證實(shí)，虛擬支氣管鏡導(dǎo)航與EBUS診斷聯(lián)合，能夠?qū)χ車苑伟┰\斷率提升，同時(shí)可避免導(dǎo)航與X射線定位造成的輻射。

4.AFB

AFB對(duì)疾病診斷憑借異常與正常支氣管黏膜熒光屬性，出現(xiàn)綠色熒光信號(hào)說明為正常組織。如果出現(xiàn)偏紅色信號(hào)，說明是原位癌部位或存在組織增生[12]。研究證實(shí)，與WLB診斷比較，該診斷方式敏感性更高，但特異性相對(duì)較低。與低劑量CT比較，AFB診斷相對(duì)較低，所以若不與低劑量CT診斷聯(lián)合診斷，AFB診斷則不能對(duì)腫瘤病死率降低[13]。但NBI與AFB聯(lián)合診斷，能夠?qū)Ψ伟┰\斷特異性與敏感性提升。盡管兩種診斷聯(lián)合診斷價(jià)值更高，但因臨床診斷需對(duì)支氣管鏡更換，舒適度較低，風(fēng)險(xiǎn)較高，當(dāng)前兩項(xiàng)診斷沒有完全整合[14]。但高分辨率支氣管鏡與AFB、WLB比較，圖像增強(qiáng)技術(shù)更完整，可對(duì)細(xì)微血管異常清楚顯示，這對(duì)腫瘤臨床診斷意義重大[15]。

5.導(dǎo)航支氣管鏡

導(dǎo)航支氣管鏡可實(shí)現(xiàn)三維影像重建，包含電磁導(dǎo)航與虛擬支氣管鏡兩種。該診斷能夠有效結(jié)合虛擬與實(shí)時(shí)圖像，可實(shí)現(xiàn)病灶快速準(zhǔn)確診斷[16]。電磁導(dǎo)航支氣管鏡診斷能夠借助電磁場定位功能，可對(duì)病灶和支氣管鏡遠(yuǎn)端位置準(zhǔn)確定位，有利于病癥活檢準(zhǔn)確率提升，且診斷陽性率較高[17]。

6.細(xì)胞內(nèi)鏡

細(xì)胞內(nèi)鏡可對(duì)黏膜結(jié)構(gòu)在細(xì)胞水平上實(shí)時(shí)分析，可準(zhǔn)確觀察血管形態(tài)、局部細(xì)胞排列與形態(tài)，F(xiàn)B操作通道可顯示支氣管黏膜清晰圖像，與鱗狀細(xì)胞癌、正常支氣管上皮、發(fā)育不良黏膜具有明顯區(qū)別，體外顯微鏡下圖像與其具有明顯相關(guān)性。細(xì)胞內(nèi)鏡技術(shù)操作難度相對(duì)較大，但可對(duì)不典型增生與正常組織進(jìn)行區(qū)分[18]。接下來，該診斷技術(shù)不斷發(fā)展，可實(shí)現(xiàn)與伊紅、蘇木精染色穩(wěn)定凸顯，能夠?qū)Ψ伟┎±碓\斷進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。如果該診斷技術(shù)可對(duì)冰凍切片診斷取代，可進(jìn)一步對(duì)手術(shù)時(shí)間縮短，舒適度明顯提升，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低。當(dāng)前，在炎性腸病、胃癌等消化系統(tǒng)疾病臨床診斷中，細(xì)胞內(nèi)鏡診斷得到廣泛應(yīng)用。

7.CLE

CLE探測(cè)組織深度為較高，橫向分辨率為3.5μm，通過染色技術(shù)能夠?qū)獾鲤つべ|(zhì)量提升，可實(shí)現(xiàn)活細(xì)胞成像，能夠?qū)︷つだw維改變分層實(shí)時(shí)觀察，有利于黏膜早期病變發(fā)現(xiàn)，把握最佳治療時(shí)機(jī)[19]。當(dāng)前，人們對(duì)疾病認(rèn)知度不斷提升，且影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，CLE能夠?qū)Ψ尾繉?shí)性惡性結(jié)節(jié)成像，有利于肺泡彈性蛋白組織與肺癌氣道變化識(shí)別[20]。

綜上所述，肺癌危害性較大，影響了患者正常生活，患者伴有明顯焦慮進(jìn)展等負(fù)面情緒，不利于患者臨床治療。研究數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前肺癌病死率與患病率均居首位，支氣管鏡技術(shù)為肺癌臨床診斷主要技術(shù)，該診斷方式能夠?qū)λ铇颖精@取，可實(shí)現(xiàn)個(gè)性化診斷，有利于臨床治療方案治療。支氣管鏡結(jié)合導(dǎo)航技術(shù)、放射學(xué)、超聲學(xué)與其他影像學(xué)技術(shù)，可對(duì)肺癌診斷特異度與靈敏度提升。盡管各種診斷方式均有利弊，但與單純?cè)\斷比較，聯(lián)合診斷價(jià)值更高，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。疾病早期診斷有利于把握最佳治療時(shí)機(jī)，實(shí)現(xiàn)早診斷、早治療，有利于患者生活及生存質(zhì)量提升，患者滿意度高。