■ 張星霞 劉雨薇 王 娜 賀育華 李 卡

狹義的醫(yī)療質(zhì)量主要指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性和安全性；廣義的醫(yī)療質(zhì)量不僅涵蓋診療質(zhì)量，還強調(diào)病人滿意度、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療經(jīng)濟效益以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性[1]。醫(yī)療質(zhì)量評價是運用現(xiàn)代醫(yī)院管理技術(shù)、方法和手段，有組織、有計劃地對醫(yī)院各種醫(yī)療活動績效在一定時限內(nèi)進行測量、檢查和分析，判斷被評價對象是否符合事先規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)或要求的過程[2]。它是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，有助于醫(yī)療機構(gòu)了解醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀、存在的問題并對其進行改進，而科學(xué)合理的評價指標(biāo)是醫(yī)療質(zhì)量評價的關(guān)鍵[3]。因此，筆者通過文獻分析，綜述我國醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的研究進展，為我國醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建等研究提供參考。

1 方法

使用“醫(yī)療質(zhì)量”“醫(yī)院質(zhì)量”“質(zhì)量評價”“評價指標(biāo)”等關(guān)鍵詞通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方、維普數(shù)據(jù)庫檢索與醫(yī)療質(zhì)量評價相關(guān)的中文文獻，使用“medical quality”“hospital quality”“evaluation indicator”“indicators”在Pubmed、Embase數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)的英文文獻；同時，檢索國家衛(wèi)生健康委員會、WHO等官方網(wǎng)站發(fā)布的關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的各種政策文件進行文獻綜述。

2 我國醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)現(xiàn)狀

2.1 我國醫(yī)療質(zhì)量評價政策發(fā)展歷程

20世紀(jì)50年代，我國曾借鑒國外經(jīng)驗，建立了一套醫(yī)院統(tǒng)計報表制度，主要對醫(yī)療治療效果和工作效率等方面的指標(biāo)進行基本的統(tǒng)計分析[4]；1963年《軍隊醫(yī)院管理》[5]的出版標(biāo)志著我國對醫(yī)院管理評價指標(biāo)做出較系統(tǒng)的論述，評價指標(biāo)以工作質(zhì)量和工作效率為主；20世紀(jì)70年代，經(jīng)濟指標(biāo)進入醫(yī)療質(zhì)量評價系統(tǒng)，成為衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[6]。1991年，我國召開全國醫(yī)院統(tǒng)計指標(biāo)體系研討會，確定了醫(yī)療評價指標(biāo)體系的基本框架，各級醫(yī)療主管部門結(jié)合自身情況制定了多套醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系[4]；1994年，衛(wèi)生部出臺了《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》，其對三級綜合醫(yī)院的評價指標(biāo)體系包括6個一級指標(biāo)、34個二級指標(biāo)和193個三級指標(biāo)[7]。2005年衛(wèi)生部組織制定并頒發(fā)了《醫(yī)院管理評價指南（試行版）》[8]，明確規(guī)定了各級各類醫(yī)院管理的考核內(nèi)容和評價指標(biāo)，并在其基礎(chǔ)上進一步頒發(fā)了《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》[9]。自2009年起，國家衛(wèi)生行政部門開始采用單病種過程質(zhì)量指標(biāo)來管理控制工作，先后發(fā)布了3批11個病種111項質(zhì)量控制指標(biāo)；2020年7月，國家衛(wèi)生健康委進一步擴大單病種質(zhì)量控制范圍，將病種數(shù)量擴展至51個，將單病種質(zhì)量控制作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要工具[10]。2011年，我國衛(wèi)生部發(fā)布了中國醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系（Chinese Medical Care Quality Indicator System，CHQIS）和《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》[11-12]；20世紀(jì)80年代末，北京實行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費模式試點，2013年起北京市醫(yī)保中心將DRGs引入住院指標(biāo)測算，2017年6月國家衛(wèi)生計生委在廣東省深圳市召開DRG收付費改革試點啟動會，以控制醫(yī)藥費用的不合理上漲，有利于建立現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理制度[13]。2020年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020版）》[14]，形成了當(dāng)前我國醫(yī)療質(zhì)量管理的重要工具。綜上所述，我國目前醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)呈現(xiàn)出多種、多類指標(biāo)共存的多元化指標(biāo)體系的組合。

2.2 我國醫(yī)療質(zhì)量評價常用指標(biāo)

2.2.1 一級指標(biāo)。在國家政策層面，2011年衛(wèi)生部發(fā)布的CHQIS包括住院死亡、非計劃重返、不良事件3大類別共11項一級指標(biāo)[11]；《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》主要包括住院死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)、醫(yī)院感染類指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標(biāo)、醫(yī)院運行管理類，共計7類一級指標(biāo)[12]?！秶胰壒⑨t(yī)院績效考核操作手冊（2020版）》包括醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展及滿意度4個一級指標(biāo)[14]。

國內(nèi)學(xué)者也開展了較多醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系相關(guān)研究。如方鵬騫等[15]采用文獻分析法、專題小組討論法和德爾菲等方法構(gòu)建了包括基礎(chǔ)資源、醫(yī)療質(zhì)量安全與綜合管理能力、輻射力、凝聚力、創(chuàng)新力、發(fā)展?jié)摿?個一級指標(biāo)的國家綜合性醫(yī)療中心評價指標(biāo)框架；董怡紅等[16]依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)等對上海市二級以上醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)進行篩選并驗證，形成了4大類、共100項指標(biāo)，包括基礎(chǔ)質(zhì)量、重點科室、重點項目、重點環(huán)節(jié)。王璐等[17]針對縣級公立醫(yī)院綜合能力評價，構(gòu)建了包括醫(yī)療資源、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院管理、科教與創(chuàng)新、公益性、滿意度6項一級指標(biāo)的評價指標(biāo)體系；勞滟云等[18]以某三甲醫(yī)院為研究單位，提出根據(jù)制度落實、服務(wù)能力、臨床科研、人才培養(yǎng)、臨床教學(xué)、安全醫(yī)療、社會影響7大模塊來評價醫(yī)院綜合質(zhì)量。

2.2.2 二/三級指標(biāo)。我國醫(yī)療質(zhì)量評價的二/三級指標(biāo)體系種類繁多，部分學(xué)者量化分析了我國使用頻率最高的二/三級指標(biāo)。許星瑩等[19]采用系統(tǒng)評價研究方法，檢索我國各數(shù)據(jù)庫及官方網(wǎng)站共納入140篇文獻，遴選出我國醫(yī)院使用頻率最高前10位醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)，依次為平均住院日、病床使用率、病死率、危重病人搶救成功率等。徐莉等[20]評價了我國綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的使用情況，共納入119篇文獻采用的166項評價指標(biāo)，其中引用次數(shù)大于20次的指標(biāo)包括平均住院日、病床使用率、病死率、危重病人搶救成功率、出入院診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等。然而最近幾年臨床常用醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)的使用情況未見文獻報道，上述指標(biāo)中部分指標(biāo)已被淘汰，如三日確診率、病床使用率等。

3 我國醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)不足

3.1 缺乏權(quán)威機構(gòu)發(fā)布的針對不同醫(yī)療機構(gòu)的指標(biāo)體系

我國醫(yī)療機構(gòu)類別繁多、等級復(fù)雜，如綜合性醫(yī)療機構(gòu)、專科性醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)醫(yī)療保健機構(gòu)等。不同等級、不同類型的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的主要職責(zé)有很大差異，而目前衛(wèi)生行政部門發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系尚不能完全覆蓋各級各類醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量評價需求，采用同樣的質(zhì)量管理指標(biāo)體系進行質(zhì)量評價或?qū)е陆Y(jié)果偏差，難以準(zhǔn)確評價各自特有的部分。宋亞如等[21]認(rèn)為，不同等級醫(yī)療機構(gòu)在評審時多依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》，未針對不同類別（?？?、綜合）醫(yī)院區(qū)分指標(biāo)的種類和比重，會導(dǎo)致評價結(jié)果的偏差。CHQIS具有普適性，可適用于各級各類醫(yī)院，但各醫(yī)療機構(gòu)均采用相同指標(biāo)，難以體現(xiàn)出?？铺厣?，且其指標(biāo)僅包括醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果評價維度，無法全面考察各級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量[22]。盡管近年來我國醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)相關(guān)研究逐漸增加，但主要局限于針對某個醫(yī)院或者某個科室構(gòu)建指標(biāo)評價體系，缺乏由國家層面或國家級權(quán)威學(xué)術(shù)團體發(fā)布針對各級各類醫(yī)院區(qū)分評價側(cè)重點的統(tǒng)一、通用的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系，難以對同類型、同級別的醫(yī)院進行醫(yī)療質(zhì)量橫向比較。

3.2 以終末質(zhì)量評價指標(biāo)為主，結(jié)構(gòu)和過程評價指標(biāo)重視不足

1996年，Avedis Donabedian提出將結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果（SPO）三層級理論模型用于評價醫(yī)療質(zhì)量[23]，SPO分別對應(yīng)醫(yī)療結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及評價的公認(rèn)模式，并廣泛應(yīng)用[24-25]。醫(yī)療質(zhì)量三級結(jié)構(gòu)密切聯(lián)系、相互制約并相互影響，雖然早在2009年國家提出單病種的過程質(zhì)量管理，然而目前我國大部分醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量評價仍以終末質(zhì)量評價指標(biāo)為主[26-28]，如死亡率、治愈率等結(jié)果指標(biāo)，結(jié)構(gòu)質(zhì)量和過程質(zhì)量指標(biāo)未受到重視。辛有清等[26]采用系統(tǒng)評價方法調(diào)查我國綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵評價指標(biāo)的研究現(xiàn)狀，按照總使用頻次≥2次、使用頻率≥50%的標(biāo)準(zhǔn)遴選關(guān)鍵指標(biāo)，歸納出病床使用率、出院者平均住院日、危重病人搶救成功率等13項醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵評價指標(biāo)，均為終末質(zhì)量評價指標(biāo)。許星瑩等[19]按總引用頻次≥20次的標(biāo)準(zhǔn)提取常用指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)前15項高頻指標(biāo)中93.3%均為終未質(zhì)量指標(biāo)，過程質(zhì)量指標(biāo)僅占6.7%，結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)為0%。徐莉等[20]研究也得到類似的結(jié)果。以上研究表明我國綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價仍然以事后評價為主，實時評價較少，難以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)和實施過程中的薄弱環(huán)節(jié)[29]。

3.3 部分指標(biāo)缺乏科學(xué)性、客觀性、直接性和規(guī)范性

我國傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)多基于經(jīng)驗主義，其科學(xué)性、客觀性、直接性及規(guī)范性尚待商榷。一項系統(tǒng)綜述提出，大多數(shù)醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)來自政府機構(gòu)、科技報告、衛(wèi)生專業(yè)協(xié)會等灰色文獻，而發(fā)表在科學(xué)期刊上的文獻則以構(gòu)建特定的指標(biāo)體系為主，很少有研究對指標(biāo)本身的合理性和信效度進行評價[30]。其次，部分評價指標(biāo)需要醫(yī)師通過主觀判斷填寫，如甲級病案率、門診處方合格率、基礎(chǔ)護理合格率等，由于理解、動機、激勵等因素，這些指標(biāo)缺乏客觀性，難以準(zhǔn)確反映被評價醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[31]。治愈率、好轉(zhuǎn)率等指標(biāo)缺乏客觀的評定標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)院對治愈、好轉(zhuǎn)的界定不同，由此算得的結(jié)果缺乏可比性。再次，我國用于評價醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)多為間接指標(biāo)，如平均住院日、病床使用率等，這些指標(biāo)同時受醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)效率、財務(wù)狀況等多方面因素影響，甚至可以人為操縱，難以準(zhǔn)確、客觀地反映醫(yī)療質(zhì)量[32]。如研究表明住院時間更多取決于患者的基線特征，而并非醫(yī)療質(zhì)量水平的高低[33]；部分醫(yī)院規(guī)定住院不能超過30天，超過30天則需要辦理出院手續(xù)后再辦理入院，從而控制平均住院日[34]，因此單純以住院時間為評價指標(biāo)難以反映患者住院時間的真實情況。此外，還存在同一指標(biāo)多個名稱的情況，難以進行醫(yī)院間橫向比較。然而，現(xiàn)有研究多基于文獻的二次分析或政策解讀，難以反映臨床的實際情況，有些指標(biāo)已經(jīng)被淘汰，文獻中卻顯示為高頻使用指標(biāo)，因此如何真實準(zhǔn)確地反映臨床使用的實際評價指標(biāo)至關(guān)重要。

4 對我國醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)建議

4.1 建立一套針對不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系

參考WHO發(fā)布的醫(yī)院質(zhì)量改進績效評估工具（PATH）[35]、經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（OECD）發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)項目（HCQI）[36]，以及美國、澳大利亞等國家發(fā)布的國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（IQIP）[37]、臨床服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)項目（CIP）[38]等，以上評價指標(biāo)體系適用于多種類型的醫(yī)療機構(gòu)。如HCQI涵蓋初級衛(wèi)生保健機構(gòu)、急診醫(yī)療機構(gòu)、精神健康治療機構(gòu)等[36]；IQIP針對急癥性醫(yī)療機構(gòu)（如綜合醫(yī)院）,長期性醫(yī)療機構(gòu)（如療養(yǎng)院、護理中心）,精神性醫(yī)療機構(gòu)（如精神病院）和社區(qū)醫(yī)療保健機構(gòu)（如社區(qū)醫(yī)療中心） 等不同性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)采用了不同的質(zhì)量評價指標(biāo)體系[37]。在未來研究中，我國可依托權(quán)威學(xué)術(shù)團體或政府機構(gòu)，建立一套能夠全面評估各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)體系。

4.2 建立基于SPO三層級理論模型的多維度評價指標(biāo)體系

醫(yī)療質(zhì)量的三級結(jié)構(gòu)密切聯(lián)系、相互制約并相互影響。與結(jié)果指標(biāo)相比，結(jié)構(gòu)指標(biāo)更容易測量，如醫(yī)院規(guī)模、床位數(shù)、配置人員數(shù)等；過程指標(biāo)更具操作性且適用于所有機構(gòu)[39]，照護者可以通過更好地管理過程指標(biāo)從而提高治療質(zhì)量，因此過程測量可能需要優(yōu)先于結(jié)果測量[40]。然而有學(xué)者認(rèn)為過程到結(jié)果并非是從一步到另一步的單一線性關(guān)系[41]，患者自身特點、選擇和決策等因素與結(jié)果指標(biāo)密切相關(guān)[39]，在選擇過程指標(biāo)時，應(yīng)注重其與患者結(jié)局的相關(guān)性。建議未來研究在構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)體系時，綜合考慮結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個維度，以結(jié)果為導(dǎo)向，注重過程指標(biāo)，構(gòu)建更加全面的評價指標(biāo)體系[39,42]。

4.3 注重評價指標(biāo)的科學(xué)性、客觀性、直接性和規(guī)范性

針對我國傳統(tǒng)評價指標(biāo)的局限性，首先應(yīng)剔除不敏感的質(zhì)量指標(biāo)，篩選出能直接反映醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和患者利益的重要指標(biāo)。其次應(yīng)該充分考慮指標(biāo)的客觀性，規(guī)范各指標(biāo)的名稱，細(xì)化某些評價指標(biāo)，使不同醫(yī)院之間有可比性。國家衛(wèi)生健康委近期發(fā)布的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2020版）》對各指標(biāo)的計算方法及標(biāo)準(zhǔn)做出了明確規(guī)定，去除了住院時間等間接指標(biāo)及主觀性強的指標(biāo)，能夠更加客觀、準(zhǔn)確地反映三級公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，也有利于各醫(yī)院間的橫向比較[14]。另外，我國研究者大多采用文獻回顧、經(jīng)驗總結(jié)及專家咨詢法進行某醫(yī)療單位醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建，信效度檢驗不足，實證研究相對較少，因此在構(gòu)建評價指標(biāo)的過程中，應(yīng)注重指標(biāo)的信效度及使用性和可及性，完善和使用配套的、口徑一致的、互相銜接的統(tǒng)計指標(biāo)體系，真正落實到醫(yī)療質(zhì)量管理中，達到不斷提高和改進醫(yī)療質(zhì)量的目的。