■ 張 川 魏文斌 田 瑋 賈小溪 尤慕西 陶 蓓

號源管理是醫(yī)院門診管理的重要任務之一，合理的號源分配與管理機制將有效促進號源利用率[1]，提高患者預約就診效率，改善患者就醫(yī)體驗。首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“北京同仁醫(yī)院”）自建院以來，具有鮮明的學科特色，眼科、耳鼻咽喉頭頸外科及變態(tài)反應科為國家重點學科，患者就醫(yī)需求量大，重點學科門診號源緊張?！疤栘溩印崩没颊邔焯柫鞒滩皇煜さ娜觞c，在線上先搶占大量號源，有患者提供真實信息后，在退號的同時用患者信息再搶號等一系列操作，謀取不當利益。為進一步遏制“號販子”不法行為，加強號源管理，北京同仁醫(yī)院積極開拓思路，創(chuàng)新工作模式，通過探索建立并推廣退號候補預約掛號機制，創(chuàng)新預約退號和當日退號的流轉功能與機制，優(yōu)化了預約號源結構，提高患者就醫(yī)獲得感。

1 學科特點及號源供給現(xiàn)狀

1.1 重點學科特色明顯

北京同仁醫(yī)院是一所以眼科、耳鼻咽喉頭頸外科及變態(tài)反應科為國家重點學科的大型綜合三甲醫(yī)院。在復旦版《2019年中國醫(yī)院排行榜》中，北京同仁醫(yī)院排名全國第34位，其中眼科、耳鼻咽喉科為國家臨床重點學科，變態(tài)反應(鼻過敏)科為國家臨床重點?？疲涣腥珖?名。重點學科門急診量占全院門急診量50%以上，其中眼科約占37%，耳鼻咽喉頭頸外科和變態(tài)反應科約占13%。

1.2 供需矛盾致使號源緊張

醫(yī)院年門急診量約290萬人次，工作日均門急診量1萬人次左右，且外埠患者門急診量占比較高，占全院門急診量50%以上。同時，醫(yī)院自2016年開始全面實行非急診預約掛號[2]，對外號源均投放在京醫(yī)通、114預約掛號平臺，并提前一周對外預約掛號。因重點學科號源供需矛盾顯著，醫(yī)院多次調(diào)整增加各亞科出診人次及對外放號量，但號源在預約平臺放出后，幾分鐘內(nèi)全部約滿，其中眼底科、斜視與小兒眼肌科、角膜科、青光眼科等熱門亞科號源經(jīng)常出現(xiàn)“秒殺”現(xiàn)象。

1.3 “號販子”問題時有存在

“號販子”問題是困擾醫(yī)院近30年的“頑疾”，隨著社會和醫(yī)院治理力度的層層升級，“號販子”的手段也在變化更新。通過分析“號販子”活動特點，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)“號販子”搶占和倒賣號源的手段已從現(xiàn)場排隊轉變?yōu)槔妙A約平臺線上渠道，提前取消預約或就診當日取號后在窗口辦理退號同時迅速使用患者就診卡通過預約平臺或醫(yī)院現(xiàn)場自助機重新預約掛號。

針對“號販子”問題對患者利益帶來的損害，醫(yī)院堅持采取多種手段綜合治理。前期已針對取消預約號源的重新掛出進行了一些系統(tǒng)限制，如對于預約號源采取號源取消預約后隨機回歸號池的措施等，使號源不定時回到預約平臺，一定程度上增加號販子取消預約后針對性搶號的難度，但“號販子”采用反復刷新?lián)屘柕男袨檫M行應對，又增加了對自助機和平臺號源資源的占用。

1.4 老年人掛號就醫(yī)存在特殊性

隨著診療過程中智能技術掛號就醫(yī)的不斷應用，老年人自行預約掛號存在困難。北京市衛(wèi)生健康委印發(fā)了《關于切實做好老年人掛號就醫(yī)有關工作的通知》，要求各有關醫(yī)療機構提供多渠道掛號服務，暢通家人、親友、家庭醫(yī)生等代為老年人預約掛號的渠道，為老年人提供一定比例的現(xiàn)場號源，并提供就醫(yī)指導，完善預約轉診服務。

2 退號候補預約改進舉措

2.1 橫向?qū)Ρ葘W習“12306”平臺，建立預約號源退號候補機制

對于預約號源，橫向?qū)Ρ葘W習并借鑒鐵路“12306”平臺做法，與京醫(yī)通預約掛號平臺共同開發(fā)退號候補機制。取消預約的號源進入候補預約獨立號池，按患者提交候補申請的順序進行分配。候補申請過程中嚴格“人證合一”審核手段，與公安系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)進行人臉識別審核，避免“號販子”使用虛假信息占用候補號源，使取消預約的號源用于真正的患者。

2.2 創(chuàng)新退號流轉功能及規(guī)則

取消預約的號源進入候補預約獨立號池，不對外展示。獨立號池的號源按患者提交候補申請的順序進行分配，匹配成功后由預約平臺通知患者。為避免預約成功通知過晚導致患者無法按時就診，就診前一日18時尚未分配號源的候補申請作廢，并退回患者預繳的醫(yī)事服務費。就診前一日18時以后取消預約的號源不再參與候補分配，也不在預約平臺上展示，次日7時隨其他未約滿號源一同進入京醫(yī)通平臺當日掛號號池。

對于患者來說，當指定醫(yī)生號源已約滿時，患者可以提交候補申請并預繳納全額醫(yī)事服務費。候補申請指定到具體日期、時段、科室和號別；每位患者允許提交1個有效候補申請；患者需在預約平臺綁定身份并實名認證后可申請?zhí)栐吹暮蜓a掛號服務；申請該項服務前，需進行人卡一致性核驗，避免號販子占用資源，保證號源流向真實的患者。

2.3 候補號源申請流程

（1）患者選擇特定科室下已約滿的同等價位的號源進行候補；（2）提交后補訂單時，患者需要選擇就診日期、就診時間段以及號源價格，支付預付款并人臉識別通過后，即可開始進入候補排隊；（3）若有一個就診日期在當日或當日之后的候補訂單，且該訂單正在候補中或已候補成功，則在其就診日期之前將無法再次提交候補；（4）當同號源有退號時，將根據(jù)候補排隊用戶提交訂單的順序自動掛號，此前支付的預付款將抵扣對應的醫(yī)事服務費；（5）若在就診日前一天下午18時前仍未有號，系統(tǒng)將解散候補隊列，并自動退款至原支付工具；（6）候補成功后，患者將收到掛號成功通知，請按時到醫(yī)院取號就診；（7）患者可在預約平臺上查詢自己的候補記錄、候補訂單的狀態(tài)等，也可自行操作取消候補預約申請。詳見圖1。

圖1 退號候補預約流程

2.4 改進當日號源退號流轉機制

對于當日號源，改進當日退號號源管理機制，當日退號號源不通過預約平臺或自助機等自助服務渠道掛出，而通過幫老助殘綜合服務窗口流向老年、殘疾、孕婦、軍人等照顧人群。同時，窗口嚴格審核證件與人員信息，從而遏制“號販子”搶號倒賣的行為。

3 實施成效

3.1 預約號源退號候補機制持續(xù)穩(wěn)定運行，助力緩解“掛號難”

北京同仁醫(yī)院預約號源退號候補機制2019年6月起在京醫(yī)通預約掛號平臺試點上線，對供需矛盾最為顯著的眼底科和青光眼科開放候補功能，并根據(jù)使用情況逐步增加科室。截至同年12月底共有16.9萬人次患者在線提交預約候補申請并通過“人證合一”驗證，其中1.2萬人次候補成功，包括眼底、青光眼、斜視與小兒眼科等號源最緊俏的科室，配合嚴格的審核機制，有效提高號源利用效率。

2020年，醫(yī)院在試點科室基礎上，擴大重點學科退號候補機制使用范圍，眼科綜合、角膜、青光眼、眼底、眼外傷、眼中醫(yī)、眼腫瘤、斜視與小兒眼肌、鼻科、耳科、喉科、頭頸外科、鼻過敏科等重點亞科均納入退號候補范圍，全年共有35萬人次提交預約候補申請，候補成功近2.5萬人次。同時，“退號候補預約機制”作為2020年北京市屬醫(yī)院改善醫(yī)療服務措施在全市推廣應用，為在全社會構建公平有序的診療秩序貢獻“同仁智慧”。

3.2 當日退號流轉機制有效遏制號販子，助力幫老助殘服務

眼科和耳鼻咽喉頭頸外科等重點學科日均退號量約80人次，措施實施后其中均可經(jīng)身份審核通過幫老助殘窗口向老年患者、殘障患者等特殊人群掛出，緩解老年人自行預約掛號的困難。同時，在幫老助殘窗口加設人臉識別系統(tǒng)，有效監(jiān)控針對當日退號掛號的異常行為并進行取證，對可疑人員由現(xiàn)場安保人員進行詢問調(diào)查及采取其他控制措施。

4 討論

4.1 科室號源候補數(shù)量反映患者就醫(yī)需求

對醫(yī)院崇文門院區(qū)2020年納入退號候補機制的科室進行統(tǒng)計分析，其中候補成功率排名前三位的科室分別為頭頸外科（23.8%）、鼻過敏科（21.2%）、眼中醫(yī)科（16.9%），而候補成功率不足6%的科室有兩個，分別是耳科（5.3%）、眼底科（4.3%）。在達到一定申請候補量的前提下，候補成功率越低，患者實際就醫(yī)需求越高，見表1。

表1 2020年北京同仁醫(yī)院崇文門院區(qū)科室號源候補統(tǒng)計

4.2 增設交叉學科專病專癥門診

從科室候補成功率來看，眼底科候補成功率最低，僅為4.3%，預約號源“秒殺”情況幾乎每日存在。眼底科與眼外傷科存在交叉學科效應，部分外傷相關的眼底病種可以歸屬為眼外傷科專業(yè)范疇，但患者知曉率較低。醫(yī)院門診管理部門與眼外傷科進行探討，新增復雜眼外科手術治療專病門診、晶體及人工晶體脫位專病門診、眼眶病視神經(jīng)病變專病門診及眼內(nèi)窺鏡治療專病門診等4個外傷眼底專病專癥門診，在提供患者精準高效的醫(yī)療服務同時，降低部分患者眼底科就醫(yī)需求[3]。

4.3 根據(jù)候補預約情況調(diào)整門診出診安排

醫(yī)院根據(jù)號源候補情況，以退號候補數(shù)據(jù)為基礎，重新核定門診工作量，深挖潛力，從“供給側”上合理調(diào)整號源結構，適當增加眼科、耳鼻咽喉頭頸外科等科室普通號放號量，擴大患者掛號入口，暢通普通號與眼底、青光眼等?？崎T診轉診渠道。

同時鼓勵候補成功率較低的科室延長門診時間，增加晚間門診出診，擴大號源供給，緩解供需矛盾，滿足患者就醫(yī)需求。同時多渠道加大晚間門診宣傳力度，引導患者根據(jù)出診排班錯峰就診，均衡門診診療壓力。

4.4 深化院內(nèi)層級診療模式

目前醫(yī)院已建立21支以知名專家領銜、不同層級?？漆t(yī)生參與的診療團隊，簡稱知名專家團隊[4]。知名專家團隊覆蓋重點學科，發(fā)揮層級診療優(yōu)勢，增加候補成功率較低門診掛號入口。通過團隊層級轉診方式，充分發(fā)揮團隊在診療疾病中的作用，最大限度地滿足患者合理的就醫(yī)需求，避免盲目尋求知名專家診治，使患者得到更適宜的醫(yī)療保障。

4.5 健全醫(yī)聯(lián)體分級診療預約機制

充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體分級診療、雙向轉診作用，分別建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和專科醫(yī)聯(lián)體，與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構建立轉診預約機制[5]，全院30%號源預留用于區(qū)域性層級轉診，滿足醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構患者就診需求。促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，充分發(fā)揮重點學科優(yōu)勢，充分運用遠程診療及轉診機制，不斷提升成員醫(yī)院的特色學科發(fā)展水平，實現(xiàn)區(qū)域分級診療。

5 思考與建議

5.1 推動重點學科復診患者互聯(lián)網(wǎng)診療常態(tài)化運營

根據(jù)重點學科特點逐步推廣覆蓋互聯(lián)網(wǎng)診療服務，通過豐富互聯(lián)網(wǎng)服務內(nèi)涵、實現(xiàn)醫(yī)保脫卡結算和藥品快遞到家等手段，將線下患者充分向線上轉移，著力提升互聯(lián)網(wǎng)診療服務能力，為患者提供覆蓋診前、診中、診后的全流程線上線下連續(xù)性服務，持續(xù)在疫情常態(tài)化防控期間拓展門診服務模式，緩解重點學科患者診療壓力。

5.2 加快全國?？坡?lián)盟為協(xié)作紐帶的?？品旨壴\療體系發(fā)展

在以北京同仁醫(yī)院現(xiàn)牽頭成立的全國眼科、耳鼻咽喉頭頸外科?？坡?lián)盟基礎上，加快繼續(xù)推動全國區(qū)域協(xié)作和分級診療布局，明確各級醫(yī)療機構的功能定位，引導、實現(xiàn)常見病首診在基層，疑難危急重癥在區(qū)域醫(yī)療中心的分級診療模式。聯(lián)盟將以?？茀f(xié)作為紐帶，實現(xiàn)專家、臨床、科研和教學等資源共享，引導患者分級有序高效就醫(yī)[6]。