■ 周雅婷 張 檸② 辛園園 師云柯 代安琪

黨的十九大報告指出，實施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。全方位全周期健康服務(wù)的提供需要醫(yī)療服務(wù)提供的一體化與連續(xù)性。分級診療制度有助于不同級別、不同類型的醫(yī)療機構(gòu)在實現(xiàn)各自功能定位基礎(chǔ)上形成有序協(xié)作關(guān)系，提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)[1]。國際上，典型國家已經(jīng)形成了較為完善的分級診療服務(wù)體系和醫(yī)療分工協(xié)作機制，借鑒典型國家經(jīng)驗有助于推進我國醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動、分工協(xié)作機制的研究，為管理實踐提供決策參考。

1 研究的邏輯框架

依據(jù)政策文件，分級診療模式可用“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治”高度概括。2015年印發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中提到，上下聯(lián)動是指引導(dǎo)不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機制，以促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動。由此可見，上下聯(lián)動既是目標(biāo)也是媒介，是實現(xiàn)分級診療的重要途徑。

管理協(xié)同理論作為研究機構(gòu)之間協(xié)作機制的理論基礎(chǔ)，被廣泛應(yīng)用于管理、教育、經(jīng)濟等各領(lǐng)域的研究[2]。管理協(xié)同理論是各協(xié)同要素按照一定的方式相互作用、協(xié)調(diào)配合、產(chǎn)生主宰系統(tǒng)發(fā)展的序參量，支配系統(tǒng)向有序、穩(wěn)定的方向發(fā)展，進而使系統(tǒng)整體功能發(fā)生倍增或放大[3]。系統(tǒng)的整體性功能是由各子系統(tǒng)功能耦合而成的全新的整體效應(yīng)，這種耦合能使系統(tǒng)和子系統(tǒng)整體功能成倍放大，實現(xiàn)“2＋2＞4”的協(xié)同效應(yīng)[3]。管理協(xié)同實現(xiàn)機制包括協(xié)同機會識別、溝通交流、要素整合、序參量選擇、信息反饋5大機制[4]。醫(yī)療服務(wù)體系是由醫(yī)療機構(gòu)組成的系統(tǒng)，各醫(yī)療機構(gòu)是系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，衛(wèi)生人員、信息、技術(shù)設(shè)備等則是系統(tǒng)內(nèi)的要素[5]。醫(yī)療機構(gòu)“上下聯(lián)動”是各級各類醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)同合作，形成協(xié)同工作機制，放大系統(tǒng)功能，以達到醫(yī)療資源縱向流動的過程。

2 基于管理協(xié)同理論的醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動機制分析

2.1 協(xié)同機會識別

協(xié)同機會識別是指找尋系統(tǒng)中能夠產(chǎn)生協(xié)同的“突破口”，即系統(tǒng)中的哪些地方可能會產(chǎn)生協(xié)同[4]。不同層級醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動協(xié)同機會識別即為實現(xiàn)既定目標(biāo)，探尋醫(yī)療機構(gòu)之間哪些工作環(huán)節(jié)能夠協(xié)作，是管理協(xié)同實現(xiàn)的前提。

國際上，典型國家各級各類醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生協(xié)同的“突破口”多為機構(gòu)間提供服務(wù)的差異。盡管典型國家醫(yī)療服務(wù)體系構(gòu)成各有特色，但各醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)各自功能定位，分工明確，各司其職。診所與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一般承擔(dān)初級衛(wèi)生保健服務(wù)功能，醫(yī)院由專科醫(yī)師提供急診和住院醫(yī)療服務(wù)，照護機構(gòu)提供康復(fù)治療或老年人及殘疾人護理等，慈善機構(gòu)進行籌資，服務(wù)團隊合作具有靈活性[6]。不同類別醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)提供內(nèi)容各異，通過機構(gòu)間協(xié)作滿足公眾預(yù)防、診療、康復(fù)護理等連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)需求。

目前，我國不同層級醫(yī)療機構(gòu)以慢性病為協(xié)同“突破口”，促進分級診療制度的建設(shè)。國家衛(wèi)生健康委在醫(yī)改工作重點中明確提出以高血壓、糖尿病等慢性病和結(jié)核病防治管理作為分級診療工作的突破口，提出控制慢性病發(fā)展的重點環(huán)節(jié)在于日常的監(jiān)管照顧，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)的方向和內(nèi)容[7]。通過以慢性病防治為切入點，建立分級診療制度，引導(dǎo)群眾科學(xué)有序就醫(yī)，進而為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 溝通交流

溝通交流是指為使系統(tǒng)、各子系統(tǒng)或要素能更好地產(chǎn)生協(xié)同并使系統(tǒng)發(fā)揮整體功能所采取的一切交流和溝通的方式[4]。有效的溝通機制是管理協(xié)同成功實現(xiàn)的基礎(chǔ)。就不同層級醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動而言，不同服務(wù)的提供依賴跨機構(gòu)專業(yè)化信息的傳輸與利用。

2.2.1 醫(yī)療機構(gòu)間信息溝通機制。歐美國家區(qū)域信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)依托于政府整體規(guī)劃，各醫(yī)院前端工作站通過高速主干網(wǎng)絡(luò)連接至國家醫(yī)療信息中心，實現(xiàn)全面醫(yī)療信息資源共享[8]。信息建設(shè)強調(diào)政府責(zé)任，美國信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)遵循《信息公開法》，信息使用有法可依。英國衛(wèi)生部承擔(dān)著衛(wèi)生信息化政策法規(guī)制定責(zé)任，國家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）、社會保障信息中心、英格蘭公共衛(wèi)生組織共同執(zhí)行信息化建設(shè)[9]。各機構(gòu)數(shù)據(jù)元素和應(yīng)答代碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，能夠?qū)颊叩膹?fù)雜性需求進行一致性評價，以便實現(xiàn)跨機構(gòu)數(shù)據(jù)交換與使用[9]。提供醫(yī)療服務(wù)時，各醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員將患者健康編號輸入信息平臺，可獲得患者的電子病歷和服務(wù)記錄。

2.2.2 醫(yī)患間信息溝通機制?；挤阶孕凶詡€人健康賬號記錄用藥情況，就醫(yī)時可在線預(yù)約與問診[10]。醫(yī)療服務(wù)提供方將預(yù)防疾病作為信息化管理的重點之一。如美國將患者電子病歷儲存在患者信息數(shù)據(jù)庫，及時更新檢查結(jié)果。英國NHS建立患者安全代理服務(wù)處，分析患者的健康情況，收集可能產(chǎn)生或危害患者健康的信息并通過NHS平臺共享[11]。目前，我國醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各醫(yī)療機構(gòu)缺乏醫(yī)療信息對接口[12]。由于對患者電子病歷的所有權(quán)、隱私權(quán)、使用權(quán)等問題界定尚不明晰，機構(gòu)在某種程度上存在對信息過度保護的現(xiàn)象，不同法人醫(yī)療機構(gòu)間信息大多互不聯(lián)通，形成隔絕的信息系統(tǒng)環(huán)境，阻礙了醫(yī)療服務(wù)效率提升。

2.3 要素整合

要素整合是系統(tǒng)有序化的過程，將系統(tǒng)分散要素進行選擇與協(xié)調(diào)，通過整合實現(xiàn)資源優(yōu)化，產(chǎn)生整體效能[4]。不同層級醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動要素整合主要是指不同的管理方式下的服務(wù)整合、人力資源整合、技術(shù)設(shè)備資源整合與科研整合。

2.3.1 服務(wù)整合。各級醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)聯(lián)動主要體現(xiàn)在為患者提供診療服務(wù)時產(chǎn)生的協(xié)作。國外典型國家的醫(yī)療保險支付方式在各層級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)供給中發(fā)揮協(xié)調(diào)與導(dǎo)向作用。美國以DRGs為主的醫(yī)保支付方式使各層級醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)的提供規(guī)范有序。居民患病后需先到集團內(nèi)部指定的家庭醫(yī)生處初步診療；DRGs的支付方式嚴(yán)格規(guī)范了疾病治療特征與時間周期，指導(dǎo)醫(yī)生診療與轉(zhuǎn)診[13]；患者向上或向下轉(zhuǎn)診必須經(jīng)由家庭醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生介紹并開具轉(zhuǎn)診證明，否則醫(yī)保不予支付。德國住院與門診剝離，醫(yī)?；饡鳛榈谌綑C構(gòu)將醫(yī)?；鸢捶?wù)和按病種分別預(yù)付給門診與醫(yī)院[14]。門診服務(wù)由社區(qū)醫(yī)生提供，社區(qū)醫(yī)生不僅包括全科醫(yī)生，還有治療特定疾病的?？漆t(yī)生。與美國各級機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)作相似，德國患者在獲取服務(wù)時必須先到社區(qū)醫(yī)生的診所處就診，轉(zhuǎn)診時，醫(yī)生需要嚴(yán)格依據(jù)疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)并開具轉(zhuǎn)診證明，否則法定醫(yī)療保險不予報銷[15]。英國實施嚴(yán)格的守門人制度，其醫(yī)保支付方式同樣制約各級醫(yī)療服務(wù)提供。英國NHS依照每個臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟的全科醫(yī)生管轄居民人口數(shù)預(yù)付醫(yī)保資金，由臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟代替患者購買初級保健服務(wù)和醫(yī)院提供的二級保健服務(wù)，管理醫(yī)保健康預(yù)算資金的分配[16]。患者必須先接受全科醫(yī)生診療，必要時向上級轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診需要經(jīng)由全科醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診單，否則醫(yī)保不予支付。

2.3.2 人員、科研與技術(shù)整合。美國醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各層級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員能力水平相當(dāng)，但高級別醫(yī)學(xué)中心擁有更大的技術(shù)和科研優(yōu)勢。因此醫(yī)學(xué)中心醫(yī)生定期與社區(qū)醫(yī)生會面，普及信息化知識并且傳授新型技術(shù)，討論診療過程中存在的問題并提出解決方案[17]?？蒲蟹矫?，由醫(yī)學(xué)中心集中管理，使整個聯(lián)盟中不同醫(yī)療機構(gòu)對于科研經(jīng)費的使用和成本更為標(biāo)準(zhǔn)化，雙方共同開展科研，并分享科研成果[17]。英國與美國相似，全科醫(yī)生擁有大規(guī)模患者資源，而專科醫(yī)師掌握著高精尖操作技術(shù)與科研優(yōu)勢，高級別醫(yī)院?？漆t(yī)生通過會議或網(wǎng)絡(luò)溝通方式，給予全科醫(yī)生科研與技術(shù)幫助。

2.3.3 設(shè)備整合。美國診所通常沒有復(fù)雜的檢查儀器和手術(shù)室，患者有必要做檢查或進行手術(shù)時，初級診療醫(yī)生會推薦患者到集團內(nèi)較高級別的協(xié)作醫(yī)院就診，患者也有自主選擇權(quán)。德國醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部私人診所可以共享醫(yī)院手術(shù)室和設(shè)備[13]。我國不同級別醫(yī)院對應(yīng)的管理主體不同，使得不同級別機構(gòu)間要素調(diào)控能力相對較弱，分級管理制度下實現(xiàn)不同層級醫(yī)療機構(gòu)人財物統(tǒng)一難度較大。城市醫(yī)聯(lián)體多以技術(shù)或管理為紐帶進行人員互動，核心醫(yī)院定期或不定期派遣人員到合作醫(yī)院坐診、查房、教學(xué)。整合人財物等資源的緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)正在推進過程中，已取得一定成效。

2.4 管理序參量選擇

哈肯將序參量引入?yún)f(xié)同學(xué)，序參量指某個參量在系統(tǒng)演化中從無到有地發(fā)展演化，促使系統(tǒng)新結(jié)構(gòu)形成，進而支配與制約系統(tǒng)的進一步演化[18]。管理序參量是由各子系統(tǒng)或要素協(xié)同作用創(chuàng)造產(chǎn)生，支配各子系統(tǒng)和要素合作行動，眾多子系統(tǒng)或要素對序參量的作用又強化著序參量自身[4]。利益共享機制促使不同層級醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動從無序向穩(wěn)定轉(zhuǎn)變，支配與制約機構(gòu)協(xié)同發(fā)展。

美國醫(yī)療集團在資金籌集、服務(wù)提供與支付過程中形成閉環(huán)，使集團有效運轉(zhuǎn)的核心是保證三方之間利益的一致性。每年年初，三方共同協(xié)商確定年度預(yù)算保費并簽署“風(fēng)險分擔(dān)協(xié)議”，建立“總額預(yù)付、節(jié)余分享、超支共擔(dān)”的利益分配機制[19]。為避免各方盲目追求利益產(chǎn)生醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)議規(guī)定在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下才能獎勵分配結(jié)余。美國的聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心允許每個聯(lián)合體依據(jù)自身規(guī)模與承擔(dān)風(fēng)險的能力自主選擇結(jié)余共享模型[19]?！半p側(cè)模型”的風(fēng)險與收益對等，結(jié)余分享比例最高可達60%，風(fēng)險分擔(dān)不超過超支額的40%；“單側(cè)模型”往往不需要承擔(dān)超額風(fēng)險，結(jié)余分享比例最高為50%[20]。該機制一方面促使?？漆t(yī)師注重預(yù)防，主動聯(lián)系會員進行健康體檢，推送營養(yǎng)知識，在治療時提高服務(wù)水平與質(zhì)量，尋求質(zhì)量最佳、成本合理的治療方案。另一方面，供方的責(zé)任范圍覆蓋預(yù)防、診療、住院、康復(fù)整個治療過程，共同的利益與責(zé)任推動各醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動。

我國大多數(shù)不同形式的醫(yī)療聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)間尚未形成利益共享機制。不同層級醫(yī)療機構(gòu)財政補償、績效考核方式均存在差異，在醫(yī)?；鸢礄C構(gòu)總額預(yù)付與公立醫(yī)療機構(gòu)財政補償尚未足額到位前提下，醫(yī)院一定程度上仍存在獲利動機，核心醫(yī)院與成員醫(yī)療機構(gòu)間較難形成利益與責(zé)任共同體。

2.5 信息反饋

系統(tǒng)變革階段從無序走向一種新的有序是一個過程，期間產(chǎn)生了新的時間、空間和功能結(jié)構(gòu)，同時也會產(chǎn)生無法達到管理協(xié)同目標(biāo)的結(jié)果，必須通過反饋機制反映管理系統(tǒng)中存在的問題并及時糾正[4]。醫(yī)療機構(gòu)之間建立信息反饋機制有利于及時反饋與解決問題。

國外醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部監(jiān)督與信息反饋通過各參與機構(gòu)建立相關(guān)組織實現(xiàn)。如美國醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建立管理委員會，該組織由各參與機構(gòu)指派數(shù)量相同的醫(yī)生和運營領(lǐng)導(dǎo)者組成[21]。管理委員會定期開展會議對當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部存在的醫(yī)療問題進行分析，并分享關(guān)于人口健康等專業(yè)知識與經(jīng)驗。外部監(jiān)管由非政府機構(gòu)，如國家質(zhì)量管理委員會執(zhí)行，運用統(tǒng)一工具追蹤測量標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)數(shù)據(jù)，對各醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行認(rèn)證評估，并將結(jié)果公布于信息系統(tǒng)平臺[22]。

我國部分醫(yī)聯(lián)體建立了政府主導(dǎo)的績效考核評估反饋機制，各地衛(wèi)生健康委制定績效考核表，負(fù)責(zé)對醫(yī)療聯(lián)盟工作定期進行考核評估并將考核結(jié)果進行公示，或通過管理委員會定期組織會議的方式反饋問題。但是，目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部與外部考核機制、監(jiān)督機制尚不完善，難以有效評估和管理醫(yī)聯(lián)體相關(guān)工作[23]。

3 啟示

縱觀典型國家醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)作機制，清晰、明確的機構(gòu)功能定位為機構(gòu)間協(xié)作提供組織基礎(chǔ)，按人頭付費的醫(yī)保支付方式提供機構(gòu)協(xié)作的動力，標(biāo)準(zhǔn)化與安全化的信息建設(shè)為機構(gòu)協(xié)作提供規(guī)范化數(shù)據(jù)以及可靠的技術(shù)支持，監(jiān)督與反饋機制的改進提高系統(tǒng)服務(wù)效率與服務(wù)質(zhì)量。

3.1 探索建立資源共享機制，促進醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動

不同層級醫(yī)療機構(gòu)在上下聯(lián)動過程中提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)是優(yōu)質(zhì)、高效醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的目標(biāo)之一。在實現(xiàn)機構(gòu)“共贏”的基礎(chǔ)上，需要確保各機構(gòu)的利益持續(xù)得到提升。資源共享是利益共享的前提，也是利益共享的結(jié)果。人才是醫(yī)療機構(gòu)最重要的資源，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向貫通，需要完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的人員調(diào)配制度和措施，創(chuàng)新薪酬分配方案，激勵和調(diào)動優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人力資源參與機構(gòu)協(xié)作的積極性。

3.2 推廣醫(yī)保支付方式改革，使醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生內(nèi)在協(xié)作動力

科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式是引導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為的重要杠桿。按人頭總額預(yù)付的支付方式將醫(yī)療機構(gòu)捆綁為利益與責(zé)任共同體。在確定的預(yù)算收入前提下重新構(gòu)建對醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作的激勵方式，有助于提高醫(yī)療服務(wù)提供方的控費意愿，迫使醫(yī)療機構(gòu)必須注重預(yù)防降低疾病發(fā)生風(fēng)險、在各司其職的基礎(chǔ)上進行有效協(xié)作以達到控費的目標(biāo)。擴大預(yù)付制試點范圍，有利于各醫(yī)療機構(gòu)加快建立合作共進的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系及階梯式的醫(yī)療服務(wù)模式，從源頭控制居民患病風(fēng)險，形成以預(yù)防為主、以健康為中心的醫(yī)療服務(wù)體系。

3.3 健全醫(yī)療信息相關(guān)法律法規(guī)，促進機構(gòu)信息聯(lián)通

政府在醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)中完善頂層設(shè)計，統(tǒng)籌規(guī)劃避免重復(fù)建設(shè)，對信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)進行宏觀把控，避免后期各系統(tǒng)集成困難導(dǎo)致信息資源分散。各級各類機構(gòu)信息聯(lián)通代表機構(gòu)和患者信息的公開化，電子數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險隨傳遞環(huán)節(jié)與傳遞主體的增多逐漸增大。打破信息共享建設(shè)壁壘的關(guān)鍵在于相關(guān)法律法規(guī)的建設(shè)與完善，為各級醫(yī)院信息共享形成可靠保障。信息獲取前期，對可獲取患者信息的機構(gòu)進行授權(quán)認(rèn)證，并出臺不同醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療信息使用的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。不同層級醫(yī)療機構(gòu)信息共享可以以慢性病管理需求為起點，循序漸進，促進各級各類醫(yī)療機構(gòu)對信息共享的接受程度。在信息使用過程中，政府需要制定并完善監(jiān)督條例，明確使用患者信息的責(zé)任與義務(wù)，規(guī)定患者信息獲取權(quán)限與范圍，保護患者隱私。

3.4 健全監(jiān)督與反饋機制，改進機構(gòu)聯(lián)動效果

加強對機構(gòu)上下聯(lián)動實施現(xiàn)狀的考核與監(jiān)督，衛(wèi)生行政管理部門完善考核與監(jiān)督的制度規(guī)范，明確考核主體、考核指標(biāo)、被考核對象與考核程序，逐步形成穩(wěn)定的工作機制。一方面，開展對醫(yī)聯(lián)體整體績效的考核，重點考核醫(yī)聯(lián)體章程、制度完善情況、執(zhí)行情況以及醫(yī)療服務(wù)效果（醫(yī)療服務(wù)效果體現(xiàn)為醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍內(nèi)常住人口醫(yī)療服務(wù)需求滿足程度、患者滿意度和居民健康狀況改善情況），防止機構(gòu)間協(xié)作不暢產(chǎn)生服務(wù)的空白地帶和服務(wù)質(zhì)量下降問題。另一方面，考核醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構(gòu)參與協(xié)作的狀況，不同層級機構(gòu)是否承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)、獲得相應(yīng)的收益，以及機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況。通過考核發(fā)現(xiàn)機構(gòu)協(xié)作存在的問題，制定改進措施，促進有效協(xié)作，形成通過機構(gòu)協(xié)作優(yōu)化連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)管理的閉環(huán)。