張紫玲 李 燦

延邊大學,吉林 延吉 133000

患者張XX，男，57歲，以“進食毒蘑菇后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛伴腹瀉1天”為主訴于2020年10月05日入院。該病例特點如下：1.中年男性，有糖尿病病史4年，高血壓病史3年，血壓最高達160/120mmHg，未系統(tǒng)診治。否認心臟病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史。2.該患者入院前一天進食野生蘑菇后出現(xiàn)惡心、嘔吐(嘔吐物為胃內(nèi)容物)、腹痛伴腹瀉(黃色水樣便)等癥狀，與其同食的家人也有相同癥狀，到XX醫(yī)院給予對癥支持治療(具體不詳)，癥狀未見改善，故到我院急診科就診，急診科考慮毒蕈堿中毒，給予抑酸等對癥治療。因化驗示有肝腎等臟器功能損傷，為進一步診治收入我科。3.查體：體溫36.5℃，呼吸13次/分，脈搏112次/分，血壓123/87mmHg。意識清，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音，心率112次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢未見水腫。4.輔助檢查：血氣分析示吸氧濃度41%時，PH7.21，氧分壓165mmHg，二氧化碳分壓19mmHg，碳酸氫根7.6mmol/L，鉀5.9mmol/L，鈉124mmol/L，Glu27.8mmol/L，Lac5.5mmol/L，Hct61%。血常規(guī)：WBC17.4*109/L，RBC6.37*1012/L，HGB191g/L，PLT161*109/L，NEUT%85.0%。糖化血紅蛋白8.9%。凝血酶原時間(PT)21.30Sec、凝血酶原時間活動度(PT%)42.0%、部分凝血酶原時間(APTT)115.7Sec。便常規(guī)：外觀淡粉色粘液便、便白細胞8-10/HP、膿細胞：++/HP、便潛血陽性。血鉀5.8mmol/L，血鈉127mmol/L，血氯91mmol/L。血生化：谷草轉氨酶1527U/L，谷丙轉氨酶985U/L、膽堿酯酶8399U/L、總蛋白65g/L、白蛋白40g/L、總膽紅素32.4ummol/L、直接膽紅素30.0umol/L。，尿素氮11.8mmol/L，肌酐288ummol/L，Glu29.3mmol/L。綜上，初步診斷為毒蕈堿中毒 腎衰綜合征 高血壓3級 很高危 糖尿病 酸堿平衡紊亂 電解質(zhì)紊亂。目前肝腎系統(tǒng)損傷，隨時可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，轉氨酶明顯升高，病情可發(fā)展至肝腎衰竭，甚至出現(xiàn)肝腎昏迷可能。毒蕈堿中毒還可能出現(xiàn)神經(jīng)和精神癥狀，甚至昏迷及呼吸抑制等危及生命可能。目前患者病情危重，且有口服毒蕈史，故急性毒蕈中毒診斷明確，根據(jù)臨床表現(xiàn)及各項化驗指標，考慮胃腸型可能性大，目前患者轉氨酶高但膽紅素略升高，不排除肝損傷型毒蕈中毒，患者未出現(xiàn)神志改變及溶血表現(xiàn)，暫不考慮神經(jīng)型及溶血型，密切觀察神志及有無出血傾向。因患者口服毒蕈后1天后就診于我院，考慮毒蕈已基本吸收，洗胃及導泄意義不大，需給予血液灌流，清除已吸收毒物并給予解毒藥，保護臟器功能。該患便常規(guī)可見膿細胞，定期復查后，給予抗感染治療。治療上給予保持呼吸道通暢、補液排毒、解毒、血液灌流、CRRT、降鉀、保護臟器功能、糾正酸堿平衡紊亂及電解質(zhì)紊亂、預防感染、對癥、支持治療。因患者先后出現(xiàn)肝損傷及腎損傷，給予多次DPMAS及CRRT。因患者出凝血時間嚴重異常給予多次輸血治療?；颊咭蜓囵B(yǎng)可見G-桿菌，于10月22日補充診斷菌血癥，目前給予舒普森+莫西沙星。目前患者病情較前好轉，轉入共復查血氣分析28次，生化等20次。出院前復查化驗，血常規(guī)：WBC16.56*109/L、RBC2.67*1012/L、HB79g/L、PLT352*109/L。肝功：AST21U/L、ALT14U/L、谷氨酰轉肽酶：177U/L。TB18.4ummol/L腎功：BUN16.2mmol/L、CREA324umlo/L.CysC3.30mg/L.化驗提示貧血較前加重，肝功、腎功較前好轉，患者病情較前好轉，給予出院。

討論：毒蕈中毒所引起的急性肝腎損傷多由進食含有毒蕈的食物引起，由于食用菌和毒蘑菇外觀不易鑒別，通常野生毒蘑菇典型的特點：菌蓋呈扁平，菌柄近端有白色菌環(huán)，根部有球形菌托，通俗判別為頭上帶帽，腰間系群，腳上穿鞋。因此為了減輕和防治毒蘑菇中毒，首先應該對患者及普通群眾進行宣教，普及科學知識，盡量不食用野生蘑菇。毒蘑菇中毒可分為以下類型：急性肝損型、急性腎衰竭型、溶血型、橫紋肌溶解型、胃腸炎型、神經(jīng)精神型、光過敏皮炎型、其他特殊類型。治療急性腎損傷的主要方式:1.在疾病早期，清除及減少毒物的吸收是最基本的措施：包括洗胃、灌腸、導瀉等，該患者出現(xiàn)癥狀1天后才到醫(yī)院就診，毒物已經(jīng)基本吸收此辦法對該患者治療作用不大。2.給予患者軟食或者易消化吸收的食物，積極給予營養(yǎng)支持、增強機體免疫力及體力。3.患者轉氨酶及膽紅素等升高考慮急性毒蕈中毒導致的急性肝損傷，需血液凈化治療，對于水溶性毒物可以選擇血液透析，主要針對肝腎功能衰竭者，該患毒蕈中毒導致肝腎衰竭給予連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)。對于脂溶性毒物可行血液灌流。4.有效的解毒藥物可有減輕肝腎功能的損傷，但是目前來說還沒有針對毒蕈中毒的特效解藥，只是一些藥物可以與毒物或者毒物的相應受體結合從而降低毒性作用的發(fā)揮，也有一些藥物可以對中毒起到對癥、支持治療作用。對于毒蕈中毒患者應早期應用解毒藥物如青霉素G、水飛薊素、N-乙酰半胱氨(NAC)、靈之煎劑、巰基化合物等解毒藥物。5.補充血容量，改善腎灌注，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，保護臟器功能，同時避免使用肝腎損害的藥物。毒蕈中毒所引起的急性腎損傷(AKI)是臨床嚴重的急癥，其導致腎損傷的病理生理機制目前尚不明確，但多數(shù)患者經(jīng)及時治療后預后良好，腎功能可以完全恢復，少數(shù)患者可發(fā)展為慢性腎臟病(CKD)。