張政，蒙興文，鐘小鳳，郭玉翠

（成都風(fēng)濕醫(yī)院風(fēng)濕科，四川 成都 610000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性、炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主，基本病理改變?yōu)榛ぱ?，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊的破壞，亦可造成多器官、多系統(tǒng)損害，有一定的致畸性，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，西醫(yī)病因尚未明確，可能與遺傳因素、感染、免疫反應(yīng)異常等因素相關(guān)，西醫(yī)治療該病，多采用非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫反應(yīng)抑制劑等，不良反應(yīng)較多[2]。臨床上，30%～40%的患者采用單個(gè)或兩種聯(lián)用的慢性改善類風(fēng)濕藥物（disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs）連續(xù)治療6個(gè)月仍不應(yīng)答，被稱為難治性RA[3]。如何更好的治療RA仍有待進(jìn)一步研究。2001年，歐洲第一屆免疫吸附（immunoadsorption，IA）研討會(huì)在英國(guó)召開，大會(huì)上專家一致認(rèn)為，IA 是繼藥物、手術(shù)后，治療風(fēng)濕免疫病的又一種重要方法，也是一種前沿技術(shù)，可使患者更大程度的度過危重期，能最大可能的提供“治療窗口期”[4-10]。近年來，IA在治療RA上，被廣泛應(yīng)用，并取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 IA的定義

免疫凈化技術(shù)主要包括兩種方法，一種是血漿置換，另一種是免疫吸附[11]。近年來，免疫吸附療法不斷發(fā)展，其作用原理是將高度特異性的抗原、抗體或有特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配體）與吸附材料（載體）結(jié)合制成吸附劑（柱），該吸附柱可選擇性或特異清除血液中的致病因子，從而達(dá)到凈化血液，緩解病情的目的，不同于一般非特異的血液灌流的治療方法[12-14]。

2 IA的分類

IA根據(jù)針對(duì)的血液成分不一樣分為全血吸附和血漿吸附，常用的吸附材料主要包括葡萄球菌蛋白A與羊抗多克隆抗體兩種。葡萄球菌蛋白A 能使血液中的IgG 濃度明顯下降，作用機(jī)理為N 端的高度類同4 個(gè)fc 結(jié)合區(qū)，可與哺乳動(dòng)物血內(nèi)的免疫球蛋白fc段結(jié)合（IgG），從而達(dá)到較快的緩解臨床癥狀的目的[15]。蛋白A 免疫吸附是將葡萄球菌蛋白A和基質(zhì)按一定比例和密度混合后做成吸附柱，當(dāng)有血漿通過時(shí)，蛋白A可與血漿中的抗體結(jié)合，特別是IgG型抗體，使抗體被吸附柱吸附，從而清除血漿中的抗體[16]。

3 IA在RA治療中的應(yīng)用

葉華等[17-18]認(rèn)為RA患者處于活動(dòng)期時(shí)其血漿中存在大量自身抗體、免疫復(fù)合物及炎癥介質(zhì)等病理成分，而運(yùn)用免疫凈化療法能清除血漿中相關(guān)致病因子，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，改善細(xì)胞免疫功能，適用于難治性或重癥RA 患者。徐小玲等[19]研究發(fā)現(xiàn)，難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者運(yùn)用免疫凈化治療后，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、靜息痛評(píng)分等均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。滿曉靜等[20]研究證實(shí)免疫凈化治療及護(hù)理在難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用效果顯著。尹銀定等[21]研究發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，治療后患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)和靜息痛評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）；類風(fēng)濕因子、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率也明顯降低（P＜0.05）；不良反應(yīng)方面有3 例出現(xiàn)輕度過敏反應(yīng)，2例出現(xiàn)低血壓，經(jīng)對(duì)癥處理后均緩解。因此，證明IA 有助于迅速緩解活動(dòng)期RA 患者的病情，且不良反應(yīng)較少，是治療難治性RA的有效方法之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者張學(xué)武等[22]研究發(fā)現(xiàn)，采用血漿置換聯(lián)合來氟米特治療難治性RA，結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組在3、12 個(gè)月時(shí)患者的關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、腫脹數(shù)，血沉、CRP等指標(biāo)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。楊鋒等[23]運(yùn)用IA聯(lián)合生物制劑重組人腫瘤壞死因子受體融合蛋白治療RA結(jié)果顯示，治療起效快，能快速緩解患者病情，且未明顯增加不良反應(yīng)的發(fā)生，是活動(dòng)性RA治療的一項(xiàng)有益嘗試。楊奕等[24]運(yùn)用MTX 聯(lián)合IA 治療RA，發(fā)現(xiàn)療效得到提高，同時(shí)又未明顯增加不良反應(yīng)，值得臨床推廣使用。董丹[25]研究發(fā)現(xiàn)，MTX 聯(lián)合IA 治療RA 的總有效率高于對(duì)照組，且晨僵時(shí)間、腫脹與壓痛關(guān)節(jié)數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，說明RA 患者行MTX 與IA 聯(lián)合治療的臨床效果顯著。

4 小結(jié)

RA 是一種常見病、多發(fā)病，且具有高致殘性，臨床主要采用藥物治療，但有一部分患者并不能達(dá)到滿意的效果，本文總結(jié)了IA在RA中的應(yīng)用，表明IA治療RA是有效且安全的，值得臨床推廣，但需注意操作細(xì)節(jié)及護(hù)理。