詹慶芳，林淑茗，鄭潤君

福建省福州神經(jīng)精神病防治院 （福建福州 350008）

霉菌病是一種由曲霉菌引起的感染性、進展性、變態(tài)反應性疾病，近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用、惡性腫瘤患病人數(shù)的增加、器官移植及免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的使用及各種導管侵入性操作的開展，該病成為臨床常見的疾病，且癥狀表現(xiàn)多變，是免疫抑制人群和危重病患者的主要死亡原因[1]。目前，曲霉菌已成為繼假絲酵母菌之后引起侵襲性真菌感染的第2位條件致病真菌，其廣泛存在于水、土壤、空氣、發(fā)霉的食物及衣服中。迄今為止，臨床共發(fā)現(xiàn)曲霉菌菌種18個群、132個種和18個亞種，僅有少部分曲霉菌如煙曲霉菌、黃曲霉菌、黑曲霉菌、土曲霉菌等對人體致病。肺曲霉菌病的主要致病菌是煙曲霉菌，其入侵或植入肺內(nèi)原有疾病形成的空洞或空腔內(nèi)，在腔內(nèi)繼發(fā)生長，其菌絲、孢子和黏液纖維、炎癥形成菌球[2-3]。該病臨床表現(xiàn)無特異性，診斷較為困難，預后差，病死率高，因此，探索一種有效的診斷手段指導臨床治療非常重要?；诖?，本研究探討高分辨力CT（high resolution CT，HRCT）對曲菌球型肺曲霉菌病的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年8月至2018年6月收治的16例曲菌球型肺曲霉菌病患者，其中男10例，女6例；年齡13～39歲，平均31歲；病程1～3年，平均2年；患者均有肺結(jié)核病史，行過抗結(jié)核治療。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：經(jīng)手術(shù)病理證實為曲菌球型肺曲霉菌?。唤谥饕Y狀為咳嗽、痰中帶血、低熱、胸痛。排除標準：存在精神或認知障礙；合并其他肺部疾?。徊慌浜涎芯?。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行X 線及HRCT 檢查，具體如下。（1）X 線檢查：儀器選用西門子Multix Select DR 機，設置攝片電壓為120 kV、電流為200 mAs，焦片距為120 cm，先行胸部后前位標準投照，即協(xié)助患者取站立位，胸部緊貼攝影架，雙手內(nèi)旋放于髂骨上，下頜置于攝影架上緣，兩腋中線與攝影架等距，中心線對準兩肩胛骨下角連線中點第6胸椎，垂直射入，深吸氣后屏氣曝光，確保雙側(cè)肺野充分顯示；然后行胸部側(cè)位標準投照，即病側(cè)緊靠攝影板，雙手彎曲高舉過頭，胸壁前后緣與攝影架左右距離等寬，中心線對準肩胛下角與腋中線相交處，垂直射入，吸氣后屏氣曝光。（2）HRCT 檢查：儀器選用西門子SOMATOM Emotion1 16排螺旋CT，設置掃描電壓為120 kV，電流為400 mAs，層厚為2 mm，層距為2～10 mm，矩陣為512×512，掃描時間為3 s，掃描范圍從肺尖至肺底，體位為仰臥位及俯臥位[4]，并使用骨算法對圖像進行重建，重建層厚為1 mm 或2 mm。最終影像經(jīng)由兩名影像學醫(yī)師進行分析、診斷，若意見不一致，則協(xié)商后得出一致結(jié)論。

1.3 觀察指標

比較X 線與HRCT 對曲菌球型肺曲霉菌病的檢出率，并觀察曲菌球型肺曲霉菌病患者的影像特征。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 X 線與HRCT 對曲菌球型肺曲霉菌病的檢出率比較

16例曲菌球型肺曲霉菌病患者，經(jīng)X線檢查檢出2例（12.5%），經(jīng)HRCT檢查檢出16例（100.0%），HRCT對曲菌球型肺曲霉菌病的檢出率高于X線，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 曲菌球型肺曲霉菌病患者的影像特征分析

經(jīng)HRCT 掃描，曲菌球型肺曲霉菌病患者表現(xiàn)為空洞或空腔性病變內(nèi)球形內(nèi)容物，即菌球，菌球表現(xiàn)為洞腔內(nèi)軟組織樣密度，其中菌球呈類圓形或橢圓形14例、不規(guī)則軟組織塊2例，菌球邊緣光滑14例、毛糙2例，鈣化1例；14例患者空洞或空腔壁與菌球之間可見新月形或環(huán)形透亮影，改變體位菌球位置可發(fā)生變化。X 線檢查大多表現(xiàn)不典型，檢出的2例患者，菌球呈結(jié)節(jié)狀高密度影。

3 討論

肺曲霉菌病的主要致病菌為煙曲霉菌，部分致病菌有黃曲菌、棒狀曲菌、土曲菌、黑曲菌、構(gòu)巢曲菌及花斑曲菌等。該病多為繼發(fā)感染，原發(fā)感染罕見，臨床上將其分為曲菌球型肺曲霉菌病、變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病和侵入性肺曲霉菌病3種類型[5-6]。其中，曲菌球型肺曲霉菌病是通過在肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張等原有疾病的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)肺曲菌球明確診斷，以肺結(jié)核空洞內(nèi)并發(fā)肺曲菌球最為常見，咯血是最普遍的臨床癥狀[7-8]。肺曲菌球是曲霉菌在慢性肺部病變原有的空洞或空腔內(nèi)繁殖、蓄積，與纖維蛋白黏液及細胞碎屑凝聚而成，易患因素為肺部空洞、空腔[9-10]?？諝庑略抡魇乔蛐头吻咕〉牡湫捅憩F(xiàn)，機體受到曲霉菌侵襲后2～3周可出現(xiàn)空氣新月征表現(xiàn)，對輔助診斷曲菌球型肺曲霉菌病具有重要的價值[11]。因此，臨床通過采取高效的影像學診斷方法及時發(fā)現(xiàn)以上征象非常必要。

X 線與HRCT 診斷曲菌球型肺曲霉菌病的要點相似，但影像學表現(xiàn)存在差異。其中，行X 線檢查患者通常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)斑片影、間質(zhì)滲出及空洞等，10%以上的患者早期X 線檢查無異常，且由于X 線平片存在影像重疊，有盲區(qū)，常會遺漏小病灶。HRCT 可清晰顯示病灶細微形態(tài)，在空洞或空腔內(nèi)經(jīng)過長時間“揉搓”的菌球，多為較致密的圓形或橢圓形，有的菌球由于病程較短，表現(xiàn)為松散的不規(guī)則形低密度影，且空洞或空腔壁與菌球之間多可見新月形或環(huán)形透亮影；此外，HRCT 鑒別診斷曲菌球型肺曲霉菌病與其他疾病的價值亦較高，尤其是與肺結(jié)核的鑒別診斷，菌球所在的空洞有內(nèi)容物，而結(jié)核空洞無內(nèi)容物且空洞較大，菌球周圍增殖灶數(shù)量少且較結(jié)核模糊（原因為曲霉菌易堵塞支氣管），而結(jié)核周圍增殖灶數(shù)量多且密度高（原因為結(jié)核桿菌較小，不易堵塞支氣管）[12-13]。本研究結(jié)果顯示，HRCT 對曲菌球型肺曲霉菌病的檢出率高于X 線（P＜0.05），且曲菌球型肺曲霉菌病患者的HRCT 征象較典型，而X 線征象多不典型；證實了HRCT 對曲菌球型肺曲霉菌病的診斷價值。

綜上所述，相較于X 線，HRCT 對曲菌球型肺曲霉菌病的檢出率較高，且影像特征較典型。