李兆丹 趙清石 孫博謙

北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011

1 病例介紹

患者，男性，26歲，因醒后發(fā)現(xiàn)語笨伴右側(cè)肢體活動(dòng)不靈3.5小時(shí)入院，表現(xiàn)為左下肢不能行走，左上肢不能抬起，言語表達(dá)欠流利，無頭暈、無惡心、嘔吐，無意識(shí)喪失及抽搐發(fā)作，既往梅毒病史，吸煙飲酒數(shù)年.重壓體征：血壓：130/85mmHg，呼吸18次/分，神志清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語，查體部分合作。雙側(cè)瞳孔等大同圓，瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射存在，雙眼求位置及運(yùn)動(dòng)正常.雙側(cè)額紋等深對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏,右側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌力0-1級(jí)，左側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體肌力正常.右側(cè)巴賓斯基征(+)，右側(cè)夏道克征(+),左側(cè)巴賓斯基征(-)，左側(cè)夏道克征(+)，無項(xiàng)強(qiáng)，腦膜刺激征征(-)，感覺系統(tǒng)檢查及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查不配合.雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)呈串珠樣改變.NIHSS評(píng)分11分.頭部CT:未見出血.頭部DWI：左側(cè)基底節(jié)急性期腦梗死.患者醒后卒中，考慮大血管閉塞，結(jié)合影像分析存在較大缺血半暗帶，建議行全腦血管造影術(shù)并行支架取栓術(shù)，術(shù)后即刻：右上肢肢體肌力4極，右下肢肢體肌力4-級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，NIHSS評(píng)分降為4分；一周后NIHSS評(píng)分為3分；90天隨訪：NIHSS評(píng)分為0分，梅毒治愈.

2 討 論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血，缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，其患病率逐年上升，腦梗死的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、冠心病及血脂異常等.該患者為青年患者，既往體健，否認(rèn)以上危險(xiǎn)因素，但快速梅毒血漿反應(yīng)素實(shí)驗(yàn)陽性，雖未做腦脊液檢查，但不能除外神經(jīng)梅毒.梅毒是一種慢性傳染性疾病, 神經(jīng)梅毒曾在我國一度銷聲匿跡，但隨著人口流動(dòng)性的增大，性觀念的改變，高危性行為的出現(xiàn)等，神經(jīng)梅毒再度出現(xiàn)逐年增多的趨勢, 其中以突發(fā)腦卒中表現(xiàn)起病的患者亦呈上升趨勢。臨床上將梅毒分成三期, 一、二期梅毒的傳染力是最強(qiáng)的;第三期稱晚期梅毒[1].其中如果臟器或神經(jīng)系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)被梅毒螺旋體侵犯，會(huì)出現(xiàn)橡膠腫, 位置比較深, 毀壞性很大, 如果生于在血管壁上, 比如主動(dòng)脈,可成為主動(dòng)脈瘤;如生在腦血管壁上,可形成血栓或者栓塞, 從而造成癱瘓或其他神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征[2].該患者不除外梅毒螺旋體侵犯腦血管壁上,從而造成的右側(cè)肢體癱瘓。

人體被梅毒螺旋體感染后的各個(gè)階段均可以導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害,當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞被梅毒螺旋體侵犯,可以引起血管內(nèi)外膜壞死,導(dǎo)致血栓形成從而引起局部缺血和梗死,常常以短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性腦卒中發(fā)病為主。神經(jīng)梅毒可以被分為：無癥狀性神經(jīng)梅毒、梅毒性腦膜炎、血管性梅毒、脊髓癆和麻痹性癡呆等.近年來的文獻(xiàn)報(bào)道，神經(jīng)梅毒均以血管型梅毒多見。其中腦血管梅毒主要表現(xiàn)阻塞腦血管或脊髓血管時(shí)出現(xiàn)的癥狀,血管的病理變化是動(dòng)脈內(nèi)膜增生,繼而促使管腔狹窄,最終容易形成血栓[3].以急性腦梗死發(fā)病的血管型神經(jīng)梅毒一般有以下幾點(diǎn)：(1)一般年齡相對(duì)年輕，其中以男性多見，腦動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素少，應(yīng)仔細(xì)詢問是否有不潔性生活史，血清及腦脊液TPHA和RRR檢查陽性。本病例為青年男性，否認(rèn)高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，快速血漿實(shí)驗(yàn)反應(yīng)陽性，但未明確是否有不潔性生活史。(2)表現(xiàn)為進(jìn)展性卒中者多，進(jìn)展性卒中是指經(jīng)過臨床治療，仍不能控制病情甚至病情進(jìn)一步加重。本病例患者積極行支架取栓治療，效果好，并未發(fā)展成進(jìn)展性卒中，同時(shí)也證明支架取栓在急性期腦梗死的治療中發(fā)揮了重要的作用，極大提高了患者的預(yù)后。(3)梅毒性動(dòng)脈炎可以累計(jì)顱內(nèi)大、中動(dòng)脈，也可累計(jì)細(xì)小分支，導(dǎo)致血管閉塞，發(fā)生缺血性腦卒中。本病例經(jīng)頭顱MRI檢查為大血管閉塞，且閉塞血管為責(zé)任血管。以急性腦梗死發(fā)病的血管型神經(jīng)梅毒不易與其他類型的腦梗死區(qū)分，因?yàn)榕R床表現(xiàn)無特異性，曾有報(bào)道以腦梗死為首發(fā)癥狀的神經(jīng)梅毒誤診率高達(dá)80.95%，因此對(duì)于急性腦梗死患者，尤其具有以上三點(diǎn)的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血清梅毒檢測，如果異常，應(yīng)該進(jìn)一步檢查腦脊液及腦血管影像檢查以確診血管型神經(jīng)梅毒，從而進(jìn)一步給予相應(yīng)治療，改善預(yù)后。

另外，該青年患者就為醒后卒中，錯(cuò)過靜脈溶栓時(shí)間窗行全腦血管造影術(shù)+機(jī)械取栓術(shù)，術(shù)前NIHSS評(píng)分為11分，術(shù)后即刻降為4分，機(jī)械取栓效果明顯，早在許多年前對(duì)于醒后卒中的患者進(jìn)行血管內(nèi)介入治療的安全性和有效性就已被初步證明：進(jìn)行血管內(nèi)機(jī)械取栓患者的再通率明顯高于溶栓治療的患者，并且3個(gè)月的神經(jīng)功能恢復(fù)均有不同程度的改善[4]，血管內(nèi)機(jī)械取栓對(duì)于大血管的再通，其治療效果遠(yuǎn)好于靜脈溶栓，它的優(yōu)點(diǎn)是不但時(shí)間窗較寬，再通率也較靜脈溶栓高，已有meta分析[5]顯示，機(jī)械取栓與其他常規(guī)的治療相比，可使急性缺血性腦卒中患者的良好預(yù)后比例相對(duì)增加45%，絕對(duì)增加13%，出血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并未增加，機(jī)械取栓能夠讓90%以上的血管得以再通，如果能在時(shí)間窗內(nèi)盡早的開通血管，能較大幅度的降低致殘率和致死率。

綜合上述，本例青年梅毒合并急性腦梗死患者，不除外梅毒螺旋體侵犯血管壁，造成大血管閉塞.經(jīng)支架取栓再通，效果明顯，提示大血管再通是治療關(guān)鍵，無論梅毒或其他原因?qū)е麓笱荛]塞，第一時(shí)間再通血管才能取得好的療效.