張曉彤，李艷嬌，孫建男

1. 牡丹江醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157000；2. 大慶油田總醫(yī)院 CT室，黑龍江 大慶 163000

引言

周圍靜脈疾病是臨床的常見病及多發(fā)病，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，靜脈疾病的發(fā)病率約為動脈疾病的10倍，發(fā)病機(jī)制也更加復(fù)雜，而且周圍靜脈疾病常發(fā)于下肢靜脈，根據(jù)血流動力學(xué)的不同，可分為倒流性病變及回流障礙性病變兩大類，前者主要包括單純性下肢淺靜脈曲張和原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，后者主要指下肢深靜脈血栓[1]。單純性下肢靜脈曲張、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全、下肢深靜脈血栓臨床上均可表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張，由于不同類型的疾病之間可以相互影響，也造成了下肢靜脈疾病的發(fā)病率居高不下。另外，下肢靜脈疾病的臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，癥狀由單純的微小靜脈擴(kuò)張到經(jīng)久不愈的嚴(yán)重潰瘍均可發(fā)生，然而早期輕微病變?nèi)菀妆缓鲆?，發(fā)展成為影響生活和工作的嚴(yán)重病變[2]。下肢靜脈疾病的臨床治療也因人而異，因此早診斷、早治療對于下肢靜脈疾病的預(yù)后尤為重要。手術(shù)是病情嚴(yán)重患者臨床常用治療手段，而術(shù)前對病變血管及其相關(guān)屬支進(jìn)行清晰的判斷尤為關(guān)鍵，其中，各種影像技術(shù)為下肢靜脈疾病的診斷提供保障，常見的包括彩色多普勒超聲、下肢數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）、計算機(jī)斷層掃描下肢靜脈成像（Computed Tomography of Vein，CTV）及磁共振下肢靜脈成像（Magnetic Resonance Venography，MRV）。

近年來，隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，對于下肢靜脈疾病的診斷方法不斷地更新擴(kuò)展，從經(jīng)典DSA、超聲到最近越來越多應(yīng)用到下肢靜脈疾病中的計算機(jī)體層掃描和磁共振靜脈成像，還有許多新技術(shù)在下肢靜脈疾病的診斷中應(yīng)用，不斷地提高對下肢靜脈疾病的診斷率。影像檢查技術(shù)可以全面評估病變靜脈血管及其屬支，包括微小穿支靜脈的走行及位置亦可以清楚顯示，可以幫助臨床確診下肢靜脈疾病及定制具體的治療方案[3]。

1 高頻超聲成像技術(shù)

從20世紀(jì)90年代開始，超聲技術(shù)不斷完善發(fā)展，傳統(tǒng)二維超聲[4]、彩色多普勒血流成像、彩色多普勒能量成像、脈沖多普勒，多種超聲技術(shù)的融合可以清晰顯示血管的形態(tài)學(xué)改變及血管腔內(nèi)的血流動力學(xué)改變，使得超聲越來越多的應(yīng)用于血管疾病的輔助診斷中，并逐漸推廣到全身血管，甚至已經(jīng)逐漸取代成為DSA成為下肢靜脈疾病的首選檢查方式[5]。對比其它影像檢查手段，超聲簡單易行，經(jīng)濟(jì)實惠，安全無創(chuàng)，具有可重復(fù)性，可以實現(xiàn)對病情的實時追蹤。超聲在血管壁及血流動力學(xué)方面擁有獨特優(yōu)勢,并且可以給出具體的量化數(shù)據(jù)，包括血流速度、血管直徑、反流時間及反流速度等，供臨床參考，可以對穿支靜脈功能不全的解剖及血流動力學(xué)進(jìn)行清楚顯示[6]，并且能與臨床分級建立相關(guān)性[7]，為臨床治療提供診斷及治療意見。近年來為了彌補(bǔ)普通超聲在局部深靜脈血栓中的可能存在的漏診，超聲造影也作為一種新技術(shù)應(yīng)用于臨床中，它可以顯示血管內(nèi)的局部充盈缺損，造影劑勾勒出低回聲血栓形態(tài)，提高深靜脈附壁血栓的檢出率[8]。臨床依據(jù)病程將下肢血栓分為急性、亞急性、恢復(fù)期，不同時期的血栓在超聲聲像圖上的表現(xiàn)有區(qū)別，二維超聲聯(lián)合多普勒超聲還可以對血栓病程進(jìn)行初步分析[9]。

但是超聲檢查也有不可避免的局限性，超聲對于患者體位、配合及操作者手法要求比較高，檢查時間較長，血管走行可能隨著患者體位變化而變化，從而影響檢查結(jié)果?；贾乃[及肥胖也可能會影響圖像質(zhì)量，但是針對此種情況，根據(jù)國內(nèi)外外周靜脈超聲檢查指南，使用2.5 MHz以上頻率的探頭可以消除一些肥胖及水腫的影響[10]，不過具體成形性還有待驗證。穿支靜脈走行迂曲，變異概率較高等因素可能會導(dǎo)致一部分穿支靜脈的漏診和誤診。超聲圖像對血管的顯示是局部觀，缺少全面對比。

2 DSA

下肢DSA是在患者下肢靜脈遠(yuǎn)端注射造影劑，造影劑隨血流充盈下肢靜脈，可以觀察下肢血管全貌，適用于所有下肢靜脈疾病的診斷[11]。既往研究顯示下肢順行性靜脈造影在診斷深靜脈瓣膜功能不全、淺靜脈曲張及深靜脈血栓中明顯優(yōu)于超聲，但也有研究表明兩種研究方法的診斷率并無統(tǒng)計學(xué)差異，筆者認(rèn)為，兩種結(jié)果差異與統(tǒng)計樣本數(shù)較少及儀器差別均有關(guān)系，具體的比較結(jié)果還需要再進(jìn)一步的討論。但是不可否認(rèn)的是，下肢順行性靜脈造影可以作為超聲的補(bǔ)充，發(fā)現(xiàn)超聲未曾發(fā)現(xiàn)的栓塞，特別是一些很小的附壁血栓。傳統(tǒng)的DSA需要分段采集圖像進(jìn)行拼接，可能存在圖像拼接不良或者圖像采集失誤，多次注射造影劑，使用的造影劑量較大，患者所受輻射量較大，現(xiàn)在開發(fā)出一種新型技術(shù)——步進(jìn)技術(shù)又稱BLous Chase技術(shù)。BLous Chase技術(shù)（遙控對比劑跟蹤血管攝影技術(shù)）是一種動態(tài)DSA技術(shù)，主要用于觀察大范圍血管形態(tài)結(jié)構(gòu)及病變情況，適用于四肢的血管檢查[12]。步進(jìn)式DSA技術(shù)的推廣為血管造影技術(shù)的改進(jìn)提供了新的可能性，且步進(jìn)式DSA可以用于介入治療中，近年來也逐漸應(yīng)用于下肢血管疾病臨床治療中。隨著數(shù)字化后處理的發(fā)展，數(shù)字化DSA擁有了更多的后處理技術(shù)手段，使得圖像更加清晰，病人所受輻射量少[13]。

3 MRV

磁共振血管成像具有多平面成像能力，通過計算機(jī)重建得到深靜脈、淺靜脈、交通靜脈及血管周圍結(jié)構(gòu)[14]，且磁共振具有無輻射的特點，但是MRV于下肢靜脈疾病的應(yīng)用在以往并不多，主要是應(yīng)用于盆腔靜脈功能不全的檢查。磁共振非增強(qiáng)血管成像方法中包括中時間飛越法、相位對比血管成像、反相-對比結(jié)合磁共振血管成像等，但上述成像方法過去由于血液流空效應(yīng)，成像范圍以及空間分辨率有限，不適合應(yīng)用于大范圍的下肢血管成像[14-16]。

近幾年來磁共振相關(guān)新技術(shù)飛速發(fā)展，在下肢靜脈疾病中的應(yīng)用也越來越廣泛，一般分為需注射對比劑與無需對比劑兩大類，對比劑血管增強(qiáng)成像技術(shù)成像速度快、圖像質(zhì)量高，可以清晰顯示血管情況及病變，但是卻不適用于妊娠期婦女及腎功不全的患者，而且對不同部位不同血管的檢查時間不一致、難以把控，檢查難度較大。磁共振新鮮血液成像是一種全新的非增強(qiáng)性血管成像技術(shù)，不依賴血液流入效應(yīng)、不需要增強(qiáng)劑、不增加腎臟負(fù)擔(dān)，可以用于大范圍下肢靜脈成像，張寧等[17]研究表明與DSA檢查結(jié)果對比，檢出率無統(tǒng)計學(xué)差異，故臨床上可以做一定程度推廣應(yīng)用，尤其適用于碘劑過敏、肝腎功受損的患者。動態(tài)減影MRV提高了信噪比，可以完整顯示靜脈解剖，包括深靜脈也可以很好的顯示，可以應(yīng)用于下肢靜脈復(fù)雜病變中。磁共振血栓直接成像可以根據(jù)信號強(qiáng)弱反映高鐵血紅蛋白的含量，預(yù)估血栓形成時間，不需要造影劑就可以顯示血栓[18]，但其具體應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究，磁共振調(diào)制反轉(zhuǎn)角成像技術(shù)在下肢靜脈血栓中有一定應(yīng)用，但是該技術(shù)不能抑制流動血液，血管腔內(nèi)的血流信號可能會和中等信號的血栓信號相似，造成診斷困難[19]?，F(xiàn)在，磁共振血管成像在下肢靜脈血管中的應(yīng)用還未普及，但是諸多新技術(shù)的發(fā)展和儀器的進(jìn)步使得磁共振成像在下肢靜脈疾病中的應(yīng)用前景廣泛。

4 CTV

目前，隨著計算機(jī)斷層掃描技術(shù)的不斷成熟，靜脈成像也越來越多的應(yīng)用于下肢靜脈疾病的診斷中，計算機(jī)斷層掃描下肢靜脈成像（Computed Tomography of Vein，CTV）可以做到全方位，多角度，大范圍顯示下肢血管走行及解剖位置，在血管周圍結(jié)構(gòu)的顯示上有著不可替代的優(yōu)勢，造影劑用量及輻射量較傳統(tǒng)DSA技術(shù)低，對于患側(cè)血管的刺激較小，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，對于超聲易漏診的細(xì)小穿支靜脈檢出率較高，且CTV擁有多種后處理技術(shù)可以幫助結(jié)果的診斷，包括容積再現(xiàn)、多平面重建、最大密度投影可以幫助明確靜脈走行及病變血管[20]。

4.1 直接法與間接法CTV

根據(jù)造影劑注入途徑的不同分為直接法和間接法CTV，兩種方法均可以輔助臨床進(jìn)行下肢靜脈疾病的診斷和治療方案的制訂。間接法CTV是經(jīng)由肘關(guān)節(jié)注入造影劑引入血液循環(huán)中，得到下肢靜脈血管圖像，對于下肢靜脈常見疾病的特異度及靈敏度較高，間接法CTV還可以直接做肺動脈及下肢靜脈聯(lián)合成像，分析肺栓塞和下肢深靜脈血栓的相關(guān)性，在這一點上間接法CTV的獨特優(yōu)勢是其它影像學(xué)手段無法取代的，且對比直接法CTV，間接法可以避免“層流”及“邊流”現(xiàn)象。直接法CTV是經(jīng)由雙側(cè)足背靜脈建立靜脈通道注入造影劑，避免了動脈血管的干預(yù)，直接顯示靜脈，成像速度快，國內(nèi)多個研究表明直接法對比間接法圖像質(zhì)量更佳，造影劑用量更少，腔內(nèi)血管造影劑濃度更高[21]，但是也有一定局限性，對于下肢出現(xiàn)潰瘍、糖尿病足或者嚴(yán)重水腫的患者無法從足背建立靜脈通道自然就無法進(jìn)行直接法CTV；血管腔內(nèi)過高濃度的造影劑可能在出現(xiàn)團(tuán)聚，尤其是在靜脈血管交匯處，可能會誤診為血栓，應(yīng)注意辨別；直接法CTV常常引起“層流”及“邊流”現(xiàn)象[22-24]，影響圖像質(zhì)量。綜上，直接法CTV以及間接法CTV各有利弊，具體方法的選擇應(yīng)根據(jù)不同患者以及不同臨床需求進(jìn)行選擇。

4.2 CTV新儀器及新技術(shù)

隨著CT新儀器不斷進(jìn)入臨床中，CTV技術(shù)也隨之進(jìn)步。雙源CT具有雙球管探測器，兩個不同管電壓的球管同時同層進(jìn)行掃描，同時輸出兩種不同能量X線，所獲得的低能和高能數(shù)據(jù)不存在位置和時間差，根據(jù)不同組織對X線的衰減特性獲得組織特性及對比劑分布圖，從而得出能體現(xiàn)成分差異的能量減影圖像。雙源CT具備單能量大螺距采集技術(shù)，國際多中心臨床測試報告證實，雙源CT大螺距技術(shù)僅需單源CT約30%～50%的輻射劑量。雙源CT的雙能量去骨軟件可以一鍵去骨，更加準(zhǔn)確地顯示血管及其病變[25]。256排CT、320排CT及640排CT掃描時間更短，圖像分辨率更高，也進(jìn)一步增加了CTV在下肢靜脈成像中的應(yīng)用[26]。

5 討論

本文總結(jié)了臨床常用檢查下肢靜脈疾病的影像學(xué)方法及其優(yōu)缺點，并著重介紹了新技術(shù)的應(yīng)用，闡明了不同影像學(xué)技術(shù)的適用情況，幫助臨床在確定治療方案之前，選擇最恰當(dāng)?shù)臋z查方法，為復(fù)雜而多樣的下肢靜脈疾病建立病變血管的解剖位置及病變程度的全面概念，為制定手術(shù)和具體治療方案提供客觀依據(jù)。最終的目的在于協(xié)助臨床醫(yī)生運(yùn)用影像學(xué)檢查手段得出確切的診療意見，使患者在發(fā)病早期得到有效的干預(yù)以及防止治療后復(fù)發(fā)。