魯文青，毛國(guó)順，于冰潔

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽(yáng)臨床學(xué)院，安徽 阜陽(yáng)236000；2.阜陽(yáng)市人民醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng)236000）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指無(wú)明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]，是兒科臨床上一種常見(jiàn)疾病。CAP因其病情遷延不愈，導(dǎo)致傳統(tǒng)治療通常需要較長(zhǎng)時(shí)間的抗生素、全身激素抗炎及丙種球蛋白支持治療等，甚至需要機(jī)械通氣等治療措施，且部分患兒預(yù)后較差，發(fā)生肺纖維化，肺氣腫等后遺癥[2]。然而相當(dāng)一部分的CAP患兒會(huì)因病因不明導(dǎo)致抗感染治療效果不佳，進(jìn)展為難治性肺炎。因此，明確難治性肺炎的病因具有非常重要的意義，明確病因后對(duì)癥治療，可盡快的控制病情，阻止疾病加重。我國(guó)的纖維支氣管鏡的使用開(kāi)始于20世紀(jì)70年代，目前纖維支氣管鏡已成為一項(xiàng)重要的診治措施，在兒科獲得普遍應(yīng)用，為明確難治性肺炎的病因帶來(lái)了新的方法[3]。本研究選取本院兒科2019年8月至2020年5月收治的60例難治性CAP患兒作為研究對(duì)象，總結(jié)、分析纖維支氣管鏡下所見(jiàn)的特征，探究纖維支氣管鏡檢查對(duì)難治性社區(qū)獲得性肺炎的診療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院兒科2019年8月至2020年5月收治的60例難治性CAP患兒，其中男37例，女24例；年齡40 d～14歲，其中＜3歲22例，3～6歲20例，6～12歲13例，＞12歲5例；3例來(lái)自PICU。

納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：①符合第八版《實(shí)用兒科學(xué)》CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)臨床規(guī)范抗感染治療1周后療效不佳，仍有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道表現(xiàn)；③正規(guī)抗感染治療1周后影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合完成纖維支氣管鏡檢查者；②合并有先天性心臟病、精神障礙者；③合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患兒均有咳嗽癥狀，發(fā)熱者46例，吼喘11例，氣促8例，腹瀉4例，嘔吐、納差、胸痛各2例，皮疹1例。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)60例患兒中，胸部X線/CT檢查示雙側(cè)肺炎者33例，左側(cè)肺炎6例，右側(cè)肺炎19例，陳舊性肉芽腫1例，氣管外壓狹窄1例，未見(jiàn)明顯異常2例。其中合并肺實(shí)變32例，合并胸腔積液7例，合并肺不張1例，合并肺氣腫1例。

1.4 纖維支氣管鏡檢查 術(shù)前禁食水8 h，術(shù)前30 min肌肉注射阿托品，術(shù)前5 min予以咪達(dá)唑侖（0.1～0.2 mg/kg，最大用量5 mg）靜脈注射，2%利多卡因氣霧劑噴咽喉，經(jīng)后鼻道氧支持下經(jīng)鼻進(jìn)入。術(shù)中監(jiān)測(cè)患兒生命體征，先檢查健康部位或病變輕微部位，再檢查病變較重部位，可行支氣管肺泡灌洗術(shù)清洗病變部位，術(shù)后醫(yī)囑繼續(xù)禁食水，鼻導(dǎo)管吸氧及心電監(jiān)護(hù)4 h。

2 結(jié)果

2.1 纖維支氣管鏡下表現(xiàn) 所有患兒鏡下均有黏膜炎癥損傷及分泌物（100.0%），黏液栓及痰液栓12例（20.0%），通氣不良9例（15.0%），解剖學(xué)上的氣管開(kāi)口異常4例（6.6%），肉芽組織增生3例（5.0%），包括炎癥1例，結(jié)核感染2例,氣管軟化3例（5.0%），氣管狹窄者2例（3.3%），濾泡增生2例（3.3%），氣管塌陷1例（1.6%）。

2.2 疾病轉(zhuǎn)歸 經(jīng)纖維支氣管鏡檢后對(duì)因治療，47例（78.3%）患兒術(shù)后1周內(nèi)病情明顯緩解，9例（15.0%）患兒術(shù)后1～2周明顯緩解，4例（6.6%）患兒明確病因后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院繼續(xù)治療。36例（62.0%）患兒影像學(xué)1周內(nèi)明顯吸收；8例（13.7%）患兒1～2周明顯吸收；4例（6.8%）患兒2周后明顯吸收，其中有2例患兒1個(gè)月后明顯吸收；4例患兒轉(zhuǎn)外院治療后失訪；6例患兒出院后失訪。

3 討論

兒童CAP是小兒尤其是嬰幼兒常見(jiàn)的呼吸道感染性疾病，是兒童住院的常見(jiàn)原因，也是5歲以下兒童常見(jiàn)的死亡原因[4-5]。因兒童自身免疫力較為低下，抵御病原菌的能力較弱，病情進(jìn)展常較迅速，易發(fā)展為難治性肺炎。小兒纖維支氣管鏡管徑較小，塑形性好，能直接插入患兒氣管、支氣管及亞段支氣管，可檢查呼吸道黏膜是否正常，管腔有無(wú)變形，管壁運(yùn)動(dòng)情況，有無(wú)贅生物、出血、異物、竇道、解剖學(xué)異常、畸形類型等異常情況，也可用活檢鉗取支氣管黏膜及肺組織活檢，還可通過(guò)纖支鏡下氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引，支氣管肺泡灌洗等取標(biāo)本，已被廣泛用于肺部疾病的診治[3,6]。本研究結(jié)果表明，難治性CAP的病因除了常見(jiàn)的病原體感染的因素外，還存在其他病因?qū)е禄純翰∏檫w延不愈，如黏液、痰液栓，氣管開(kāi)口異常，肉芽組織增生，氣管軟化、狹窄、塌陷，濾泡增生等。臨床醫(yī)生難以發(fā)現(xiàn)病原體感染以外的因素，如得不到相應(yīng)的治療，一方面患兒的病情因得不到緩解，進(jìn)一步加重，另一方面會(huì)增加患兒家屬的心理壓力及經(jīng)濟(jì)壓力，應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查可解決以上問(wèn)題。對(duì)于存在黏液、痰液栓的患兒，明確病變部位后，通過(guò)纖支鏡下氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引，支氣管肺泡灌洗等手段，不僅可作為有效的治療手段，直接沖洗病變部位以改善肺泡、支氣管通暢狀態(tài)，而且可用做檢查方法，取肺泡灌洗液做培養(yǎng)，可明顯降低痰標(biāo)本污染率，幫助確定病原，為臨床準(zhǔn)確用藥提供指導(dǎo)，尤其適用于難治性肺炎[7]。氣管支氣管軟化在小兒呼吸道發(fā)育異常中最常見(jiàn)[8]，是嬰幼兒非感染性喘息的最主要因素[9]。大部分的氣管軟化不需要特殊的治療，隨著年齡的增長(zhǎng)，氣管軟骨也會(huì)變得堅(jiān)固，多數(shù)患兒在2歲左右，癥狀會(huì)逐漸緩解，合并有感染的患兒，經(jīng)常規(guī)抗感染無(wú)效后，可選用氣管、支氣管支架植入術(shù)[10]。對(duì)于解剖學(xué)上的開(kāi)口異常，如對(duì)患兒通氣功能無(wú)影響或?qū)純航】禑o(wú)影響時(shí)，可不作任何處理，否則需要相應(yīng)的外科或介入手段來(lái)治療。先天性氣管狹窄在臨床上較為罕見(jiàn)，發(fā)生率約為1/4 000[11]，治療方案有手術(shù)和非手術(shù)兩種，手術(shù)方式有氣管、支氣管成行術(shù)，補(bǔ)片術(shù)等，也可采用氣管內(nèi)支架放入的方案解決氣管狹窄。通氣不良的患兒可在纖支鏡下找出原因，并通過(guò)相應(yīng)的治療手段予以根治。對(duì)于因非常規(guī)病原體感染導(dǎo)致久治不愈的患兒，可在纖支鏡下發(fā)現(xiàn)其特征性表現(xiàn)，如結(jié)核感染的肉芽組織、支原體或EB病毒感染后的淋巴濾泡增生等，輔以相應(yīng)的對(duì)癥治療，可顯著提高療效，改善預(yù)后、縮短病程[12]。

綜上所述，小兒纖維支氣管鏡檢查可作為一種治療手段，對(duì)兒童難治性CAP具有顯著療效。如患兒入院時(shí)病情較重、疾病進(jìn)展迅速或經(jīng)正規(guī)抗感染治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡早完善纖維支氣管鏡檢查。